胸腰段椎体骨折手术入路的选择

岳元辉

【摘要】 目的 研究两种不同手术入路方案对胸腰椎体骨折的治疗效果。方法 抽取单纯胸腰段椎体骨折患者45例且采用后路手术治疗， 胸腰段椎体骨折合并脊髓损伤患者95例采用前路手术治疗， 分析两种入路的植骨融合及神经功能恢复情况。结果 患者术后均无神经功能损害加重， 两种手术患者术后神经功能恢复程度进步≥1个ASIA等级， 总有效率为85%。X光片显示植骨均已融合。结论 后路手术适用于单纯胸腰段椎体骨折， 具有很好的疗效。前路手术适合自椎管前方压迫的胸腰椎骨折合并脊髓损伤， 具有减压彻底、植骨融合成功率高和脊柱稳定性好的优点。

【关键词】 胸腰椎体骨折；脊髓损伤；手术入路

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.05.027

随着高能创伤的日渐增多， 对胸腰椎体骨折的治疗方案也存在着很多争议 [1] ；前路手术不利于处理脱位或后柱损伤， 但减压彻底；后路手术存在内固定失败和术后矫正度丢失的问题， 但短节段椎弓根内固定可恢复伤椎高度和生理曲度， 因此在手术入路的选择上应综合考虑伤椎高度、椎管占位、多椎损伤、后凸角度等多因素的情况。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 抽取2005年6月～2015年6月本院收治的胸腰椎体骨折病例140例， 男84例， 女56例， 平均年龄38.5岁。按部位分类：20例T11， 51例T12， 50例L1， 19例L2。脊髓损害分级（ASIA）： 18例A级， 28例B级， 47例C级， 38例D级， 9例E级。

1. 2 内固定器操作方法 分析患者的CT、MRI资料后， 所有患者分为经后路手术45例（单纯胸腰椎骨折）， 都采用AF钉固定；经前路手术95例（合并脊髓损伤）， 其中采用z-plate 67例， 采用K钢板28例。

1. 3 手术方法 经后路手术患者以受伤椎骨为核心， 显露伤椎上下相邻椎骨、分别打入椎弓根螺钉， 纠正椎管内骨块， 减压， 安装固定棒矫正复位， 恢复脊柱的高度， 安放横连杆。

前入路手术在第12肋尖处显露腹膜后组织做切口， 满足T12～L2骨折手术操作要求。进入腹膜， 切开膈肌即达胸膜外， 充分显露椎体， 因T11骨折的位置偏高， 需经第11或10肋胸膜-腹膜后入路， 将膈肌切开， 术后修复。术毕行术侧肺正压通气检查， 检查是否存在胸膜裂口， 如有即行缝合， 进行引流以避免气胸、血气胸的发生。

骨折显露位置偏高， 需经第10或11肋胸膜-腹膜后入路， 切开膈肌， 手术后进行修复。术毕后应进行术侧肺正压通气检查， 查看有无胸膜裂口， 如发现给予缝合， 安置胸腔闭式引流， 避免血气胸、气胸的发生。术中应避免损伤硬膜囊或加重脊髓损伤， 应动作轻柔。生殖股神经位于腰大肌前面， 交感神经链在椎体与腰大肌外缘之间， 在腰椎显露时， 在椎体侧方， 纵行分开肌肉深面和腰大肌前分离以避免损伤神经。露出椎体侧方， 分离节段性血管并行切断结扎， 充分显露椎体， 按照减压、固定与融合、矫形、支撑植骨进行操作。

2 结果

2. 1 神经功能恢复 经随访发现， 共有81例患者的神经功能的恢复程度进步≥1个ASIA等级， 总有效率为85% （81/95）。

2. 2 手术出血量及手术时间 前路切开复位内固定的平均手术出血量为470 ml， 平均手术时间为2.5 h， 后路切开复位内固定的平均手术出血量为210 ml， 平均手术时间为1.2 h。

3 讨论

3. 1 手术入路的选择 目前手术治疗方案主要有前后两种入路[2]。①后路手术操作容易、创伤小。早期的后路器械固定复位， 可以间接采用椎管减压。目前后路短节段固定技术相当成熟， 极大减少神经损伤的危险。②前路手术出血多、创伤大， 可以在直视下进行椎管前侧减压， 同时固定融合和矫正畸形。有椎体骨折块或椎间盘碎片突入椎管压迫神经， 椎管狭窄>50%或骨块突人椎管>10 mm时， 则应行减压手术（属于腰椎骨折无神经损害表现患者）。另外， 前路减压术还适应T12、L1骨折合并的全瘫患者， 以期改善部分马尾神经功能。

3. 2 手术注意事项 ①因前路手术于前中柱处操作， 在脊柱的后凸畸与侧弯畸形矫正有相当难度。应完全放下手术台的腰桥， 接着进行内固定器械安装。通过加压、撑开将伤椎后纵韧带拉直和恢复到原高度为宜， 可预防脊柱侧弯与后凸。术前应充分备血， 术中有良好监测、麻醉、保持静脉通道通畅。前路减压因椎体切除后出血较多， 椎管内静脉丛和骨面出血较多且时间长。因此在切除椎体之前完成内固定器械大小的选择、植骨材料的准备等， 同时还应正确使用止血药物、涂抹骨蜡、压迫止血纱布或明胶海绵等减少出血量。因椎体右侧与下腔静脉靠肝脏的影响， 在前路手术中采用右侧卧位及左侧手术入路；若为右侧神经损害， 椎体右侧碎裂较重或骨块从右侧入椎管， 就行左侧卧位及侧手术入路；②后路手术难度相对低于前路， 出血量也相对较少， 但也要作好止血、备血工作， 以备不时之需。为防术后植骨不融合应及时将融合节段关节突椎板及骨块以及横突面的软组织进行彻底清理。强调术中务必X光监控正确进钉位置及方向， 以免误入椎管损伤脊髓神经[3]。同时由于病例术中俯卧位且全身麻醉后肌肉松弛， 应让突入椎管的骨块随后纵韧带的牵拉先行复位， 再行椎板切除复位固定植骨以减少脊髓损伤的可能性。

参考文献

[1] 唐天驷， 钱邦平. 胸腰段脊柱骨折的分类和治疗.中华创伤骨科杂志， 2002， 4（1）：56-57.

[2] 朱长俊， 周云， 程华强， 等.短节段椎弓根器械治疗不稳定性胸腰椎骨折.实用骨科杂志， 2005， 11（5）：390-392.

[3] 甘纪元， 洪念图， 王中标.后路减压AF内固定治疗胸腰椎骨折并脊髓损伤.实用骨科杂志， 2005， 11（5）：436-437.

[收稿日期：2015-11-17]