空卵泡综合征病因的研究进展

吕　群，王　渝

(四川省医学科学院·四川省人民医院辅助生殖中心，四川 成都　610072)

·刊授继教·

空卵泡综合征病因的研究进展

吕群，王渝

(四川省医学科学院·四川省人民医院辅助生殖中心，四川 成都610072)

[摘要]空卵泡综合征(empty follicle syndrome，EFS)是指在进行辅助生殖技术的促排卵周期或自然周期中，B超监测患者的卵泡发育大小、数目正常，雌激素在正常范围，但在取卵时，经过反复冲洗与抽吸仍取不到卵母细胞的现象。Stevenson等在2008年首先提出将EFS分为真性EFS及假性EFS。这一分类有利于对患者的预后作出更准确的判断，同时对下一周期采取有效的防治措施。虽然现今距首次提出EFS的概念已经过去快30年，对EFS的病因仍然未能研究清楚。本文对真性EFS和假性EFS各自的病因研究进展进行综述。

[关键词]空卵泡综合征；真性空卵泡综合征；假性空卵泡综合征；病因

优先数字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160504.1705.026.html

1986年Coulam等[1]报道了4位女性进行的5个体外授精(in vitro fertilization，IVF)周期中，穿刺了30个卵泡均未获得卵子，由此首次提出了空卵泡综合征(empty follicle syndrome，EFS)的概念。空卵泡综合征是指在进行辅助生殖技术的促排卵周期或自然周期中，B超监测患者的卵泡发育大小、数目正常，雌激素在正常范围，但在取卵时，经过反复冲洗与抽吸仍取不到卵母细胞的现象。空卵泡综合征的发生率虽然不高，国外有报道为1%～7%之间[2]，但其却严重影响了这部分患者的辅助生殖助孕结局及治疗前景。

关于空卵泡综合征的病因仍未完全研究清楚，从而导致其防治的困难。2008年，Stevenson等[3]在其所作的一篇关于空卵泡综合征的系统评价中，首次提出了真性EFS(genuine EFS)和假性EFS(false EFS)的概念。他们将真性EFS定义为在IVF促排卵周期中，卵泡的发育及激素水平正常，取卵日β-人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，β-HCG)水平理想(>40 mU/mL)，但却未能从成熟卵泡中获得卵母细胞。真性EFS病因的研究及防治还面临着极大的挑战。假性EFS则是指由于取卵日β-HCG较低(<40 mU/mL)导致的未获卵，这往往是由于人为因素或者药物使用不当所造成。因此，医生在IVF周期中只要尽量消除人为及药物因素，即可很大程度上改善假性EFS患者的预后。笔者对近年来发表的关于EFS病因研究的进展进行综述。

1真性EFS病因

1.1卵巢储备功能降低由于卵巢储备功能降低的患者不仅窦卵泡数减少，卵泡的质量也降低，因此可能导致真性EFS。Baum等[4]指出发生EFS的危险因素包括：(1)高龄(37.7±6.0岁 vs 34.2±6.0岁，P<0.01)；(2)不孕年限较长(8.8±10.6年 vs 6.3±8.4年，P<0.05)；(3)基础促卵泡激素(follicle-stimulating hormone，FSH)水平高(8.7±4.7 U/L vs 6.7±2.9 U/L，P<0.01)；(4)取卵前雌二醇(E2)水平低(499.9±480.9 pg/mL vs 1 516.3±887.5 pg/mL，P<0.01)。这些危险因素均是卵巢储备功能降低的表现。Johnny[5]的研究也支持这一观点。他将219名患者进行的439个连续的IVF周期分成3组，第1组为获卵较多组，第2组为获卵数低于第10百分位组，其余患者归为对照组。其研究结果显示，未获卵和获卵数低于第10百分位的患者大多有卵巢储备功能降低的表现。但有的学者又对卵巢储备功能降低导致EFS的观点持反对意见。Stevenson等[3]在其系统评价中指出，其系统评价中所涉及的空卵泡综合征的患者中大多数的卵巢储备功能是正常的。

1.2卵母细胞过早闭锁Inan等[6]利用基因芯片分析了1名22岁的复发性EFS患者的颗粒细胞的整个基因表达情况。EFS患者的颗粒细胞和对照组患者的颗粒细胞之间总共有160个基因被确定为有表达差异。这些有表达差异的基因中的大多数是涉及细胞的生长和死亡的基因。在这些基因中，MAPK3扮演了重要的角色。MAPK3是抑制凋亡的基因，在EFS患者的颗粒细胞中，其表达降低了50%～60%。在EFS患者的颗粒细胞中分泌型磷脂酶A2和转化生长因子受体Ⅱ基因的表达下调了65%～72%，由此导致EFS患者颗粒细胞的凋亡增加。由此可见，EFS患者卵母细胞的缺失可能与凋亡基因的表达增加及表达产物能维持卵泡健康发育的基因的表达下调有关。由此可以推论，EFS患者的卵母细胞在早期就发生了闭锁。

1.3遗传因素Onalan等[7]报道了2个在同一生殖中心进行IVF/卵细胞浆内单精子注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)周期的患中度耳聋的姐妹。她们一共做了3个周期，每个周期的卵泡发育、雌激素水平及血HCG水平均正常，即使还注射了第2次的HCG，但都未能取到卵母细胞及丘冠复合物。由这2个病例可以看出，某些遗传的因素是EFS和听力丧失的共同病因。Yariz等[8]检测了2名EFS姐妹的全部外显子序列后发现，促黄体生成素(luteotropic hormone，LH)/人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)受体基因的突变是发生EFS的原因。

1.4卵巢老化复发性EFS的发生率会随着年龄的增加而增加(35～39岁组复发率为24%，大于40岁组的复发率为57%)[9]。卵巢功能老化导致颗粒细胞功能受损，从而导致EFS的发生。这就是为什么我们发现尽管大多数EFS患者的雌激素水平正常，但也有些EFS患者在HCG注射日的E2水平较低。

2假性EFS病因

2.1HCG相对不足这是导致假性EFS的主要原因。

2.1.1HCG注射不当HCG注射方式、时间不当甚至忘记注射等情况均可能导致HCG的不足。在Aktas等[10]的文章中提到的25个EFS案例中，有9例的发生是由HCG注射不当所引起的，其中7例的HCG注射时间过于延迟，有2例HCG注射失败，在血中未能检测出HCG。Snaifer等[11]报道了1例27岁的假性EFS病例，这名原发性不孕的患者采用拮抗剂方案促排，250 μg的重组HCG扳机，扳机后36 h取卵，结果未能获得卵子。Snaifer等随即追问该患者注射HCG的情况后发现，其对HCG注射的理解发生了错误，检测该患者的血清E2、LH、孕酮(P)后没有发现内源性的LH峰。Snaifer等嘱该患者再次注射250 μg的重组HCG，36 h后再次穿刺前次穿刺过的13个卵泡腔，成功获得4枚卵子。

2.1.2HCG吸收不良Hirshfeld-Cytron等[12]报道了1名42岁的女性，她在助孕前接受了减肥手术，通过这个手术，她的腹壁脂肪明显减少。这名患者的第1个超促排卵周期中，医生对其采用皮下注射HCG进行扳机，结果未获卵，遂查血HCG值为仅19 mU/mL。在第2个周期中，医生对其采用肌注HCG进行扳机，取卵日测血HCG值为45 mU/mL，结果获得19枚卵子。由该病例可以看出，对于某些患者而言，不同给药途径的HCG吸收率不同，当EFS发生时，还要将这一因素考虑进去。

2.1.3HCG代谢清除较快不同患者对于HCG的代谢清除速度是存在一定差异的，若有些患者对HCG的代谢清除较快，则有可能导致EFS的发生。

2.2HCG作用时间相对不足我们通常在注射HCG后34～36 h取卵，但有些学者认为，有些患者需要HCG作用更长的时间才能使卵丘复合物从卵泡壁上脱落，因此这类患者若还是按常规的注射HCG后34～36 h取卵，则就有可能发生EFS。Sahebkashaf等[13]报道了108例EFS患者在取不到卵子时停止取卵，6 h后再次取卵，结果有85例成功取到卵子。

2.3HCG生物学效应异常HCG药品在生产、包装或储存中存在偏差从而导致其在体内的生物学效应存在内源性缺陷，进而引发EFS。

2.4促排卵方案促排卵方案与EFS之间的关系尚不明确。有报道认为GnRh兴奋剂降调节周期的EFS的发生率较高。在Krishna等[14]的1篇个案报道中，患者的第1个周期为GnRh兴奋剂长方案，第1周期未能获得卵母细胞。该患者的第2个周期运用了拮抗剂方案，获得13枚卵，且均为MⅡ卵(metaphase Ⅱ)，并且有囊胚形成。但这一结果仅为个案，尚缺乏大样本的随机对照研究。

2.5扳机药物对于不同的扳机药物与EFS的相关性尚存在争议。Castillo等[15]的研究显示在拮抗剂方案中，GnRh-a扳机组和HCG扳机组的EFS的发生率无显著性差异(3.5% vs 3.1%)。Deepika等[16]报道了1名连续2个周期发生EFS的患者，在第3个周期中运用了GnRh-a和HCG双扳机以后，获得了11枚卵，移植了2枚囊胚，最终成功妊娠及分娩。

空卵泡综合征虽然在辅助生殖技术的助孕过程中鲜有发生，但却给发生了EFS的这部分患者带来了极大的经济及精神负担，尤其是真性EFS的患者，其预后极不乐观。目前，尽管众多学者致力于EFS的研究，但对于EFS发生的潜在机理的研究仍然未能取得突破性的进展；同时，由于病例数较少，临床研究也大多为病例报道，大样本的随机对照研究几乎没有，因此很难得出证据级别较高的结论。由此可见，对于空卵泡综合征的研究还有一段极其漫长而艰辛的路程。

参考文献：

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[13]SAHEBKASHAF H, ALAMOTI Z, SOUDMAND K, et al. 6 hours more exposure of β-HCG may salvage more than 70% of ART empty follicle syndrome (EFS) cycles[J]. Fertil Steril, 2007, 88(1): S282.

[14]KRISHNA D, RAJASHEKAR L, PATIL M. Empty follicle syndrome-still an enigma[J]. Journal of Human Reproductive Science, 2008, 1(2): 86-89.

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[16]DEEPIKA K, SUVARNA R, NUPUR G, et al. Empty follicle syndrome:successful pregnancy following dual trigger[J]. Journal of Human Reproduction Sciences, 2015, 8(3): 170-174.

通信作者：吕群，359399006@qq.com

[中图分类号]R711.75

[文献标识码]A

DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2016.03.028

(收稿日期：2016-01-06)