心房颤动：起搏治疗的是与非

沈法荣

心房颤动：起搏治疗的是与非

沈法荣

心房颤动是美国最常见，我国仅次于室性期前收缩后第二常见的心律失常。根据美国Framinghan研究，人群中心房颤动发生率与年龄相关，20岁以下罕见，50～59岁为0.5%，80～89岁为8.8%。根据Maisel等[1]的报道，一般人群中心房颤动发生率为0.4%，心血管病患者中心房颤动发生率4%，心力衰竭患者中心房颤动发生率10%～50%。心房颤动伴长间歇在心房颤动患者中并不罕见，但还未发现具体的流行病学数据。

心房颤动的起搏治疗主要围绕几个方面展开：起搏预防心房颤动、阵发心房颤动起搏治疗、持续或慢性心房颤动起搏治疗以及起搏器对心房颤动的记录及诊断。

1 起搏预防心房颤动

2008年ACC/AHA/HRS指南中明确将没有其他起搏植入器器适应证的心房颤动患者，起搏器植入预防心房颤动列为Ⅲ类适应证[2]。2010年中国“植入性心脏起搏器治疗——目前认识和建议”中，无其他永久性起搏器适应证，仅为预防心房颤动而植入起搏器也列为Ⅲ类适应证[3]。2013年，ESC更新的心脏起搏和再同步治疗指南，总结了多个随机临床研究发现，预防心房颤动算法对于预防心房颤动作用很小，也不将预防和终止心房颤动作为一项独立的起搏适应证[4]。因此，预防心房颤动是永久起搏的禁忌证。

2 阵发心房颤动起搏治疗

阵发心房颤动的起搏治疗主要针对伴心动过缓的慢快综合征以及不伴心动过缓且有长间歇的快慢综合征。

2.1慢快综合征慢快综合征是病态窦房结综合征的一种类型[5]。临床上又称为缓速综合征，主要表现为在窦性心动过缓的基础上出现各种房性快速性心律失常，如房性心动过速、心房扑动和心房颤动，其中多数为阵发性心房颤动。2008年ACC/AHA/HRS指南将“有症状、药物无效的心房颤动患者，同时伴有病态窦房结综合征，可以考虑植入永久起搏”列为Ⅱb类适应证[2]。慢快综合征的治疗策略主要包括根据起搏器植入指南行起搏治疗，对快速的房性心律失常行抗心律失常药物治疗，以及如房性心律失常药物治疗无效行射频导管消融（下称消融）术。起搏治疗遵循窦房结功能障碍永久性起搏治疗的建议。Ⅰ类适应证：（1）窦房结功能障碍表现为症状性心动过缓，包括频繁的有症状的窦性停搏；（2）因窦房结变时性不良而引起症状者；（3）由于某些疾病必须使用某些类型和剂量的药物治疗，而这些药物又可引起或加重窦性心动过缓并产生症状者[3]。

2.2快慢综合征快慢综合征，具体表现为在快速性心律失常（主要是心房颤动）突然终止后在恢复窦性心律出现之前有一段长间歇，即窦性停搏，患者可出现头昏、胸闷、黑矇甚至晕厥症状[6]，可定义为原发性房性快速性心律失常和继发性窦房结功能障碍。

快慢综合征治疗的策略主要包括：（1）由“快”引发“慢”，消融根治心房颤动是关键；（2）消融术后需关注、评估心动过缓及窦房结功能；（3）消融术后进行心电监测，评估心房颤动复发，特别是无症状性心房颤动的复发；（4）心动过缓的治疗情况。在窦房结功能评估方面，人体实验表明，10～15min快速心房起搏即可引起窦房结的电重构[窦房传导时间（SACT）、窦房结恢复时间（CSNRT）明显延长]，且这种电重构是可逆的[7]。2003年Hocini等[8]评价了20例阵发性心房颤动终止后，长时间窦性停搏（≥3s）患者进行消融术后窦房结功能和临床效果。结果发现，术后即刻和24个月后行间期为600ms和400ms 的S1S1刺激以测定校正的CSNRT。平均随访26个月后，18例（85%）患者在未服用药物的情况下，亦无心房颤动复发，也无与窦性心动过缓或窦性停搏相关症状出现。2例患者心房颤动发作减少，1例患者须植入心脏起搏器。研究结论为阵发性心房颤动终止后的窦性停搏可能与窦房结功能抑制相关。心房颤动根治后，窦房结功能可以恢复，提示窦房结电重构可以逆转。因此，对于快慢综合征心动过缓的处理归纳为导管消融后，如在随访期间仍有症状性心动过缓，需进行窦房结功能的评估，确有窦房结功能不全，须行起搏治疗，尤其是持续心房颤动或慢性心房颤动消融后，更应关注窦房结功能。

3 持续或慢性心房颤动起搏治疗

3.1心功能正常心功能正常的患者根据2010年我国“植入性心脏起搏器治疗——目前认识和建议”，房室结功能障碍、清醒状态下无症状的心房颤动和心动过缓者，有1次或更多至少5s的长间歇为Ⅰ类适应证[3]。清醒状态下无症状的心房颤动和心动过缓者，出现多次3s以上的长间歇为Ⅱb类适应证。

3.2心功能降低心功能降低的患者分为宽QRS波群和窄QRS波群两类情况。心力衰竭合并心房颤动、宽QRS波群指南进展体现在由于心脏再同步化治疗（CRT）在快心室率患者中效果欠佳，ESC将其适应证由2008年的Ⅱa降为2012年的Ⅱb类，2013年又升级为Ⅱa，但强调双心室起搏比例接近100%。ACC/AHA/HRS由2008年的Ⅱa类上升到2012年Ⅰ类，同样强调双心室起搏比例接近100%。对于房室结消融可以控制心室率，保证双心室起搏接近100%的心房颤动、心力衰竭患者，ACC/AHA/ HRS 2012和ESC2012指南中分别列为Ⅰ类和Ⅱa类适应证。在最新的2016 ESC急慢性心力衰竭诊断及治疗指南中，CRT治疗应考虑用于LVEF≤35%，NYHAⅢ～Ⅳ级，优化药物治疗患者[9]。如果患者有心房颤动，且QRS时间≥130ms，在保证双心室起搏或预期会转为窦性心律的情况下可以考虑CRT为Ⅱa类适应证。中国2009年指南指出慢性心房颤动患者，合乎Ⅰ类适应证的其他条件，可行有或无ICD功能的CRT治疗（部分患者结合房室结消融以保证有效夺获双心室）[10]。

对于心力衰竭合并心房颤动的窄QRS波群患者，如果是起搏依赖，国际上已有PACE研究、PREVENT-HF研究和BLOCK-HF研究进行传统起搏器适应证患者CRT与右心室起搏的对照研究。其中，对指南有推进作用的BLOCK-HF研究旨在研究在房室传导阻滞和LVEF＜50%的起搏依赖患者中，双心室起搏是否优于右心室起搏[11]。入选标准包括房室传导阻滞的起搏适应证（Ⅰ类或Ⅱa类）、LVEF≤50%及NYHAⅠ、Ⅱ或Ⅲ级。美国和加拿大60个中心，共918例患者入选。691例患者随机分组接受双心室起搏（349例）或者右心室起搏（342例），NYHAⅠ级（16%），Ⅱ级（57%）和Ⅲ级（27%）。最长随访102个月，平均随访36个月。一级终点为全因死亡率，心力衰竭相关紧急治疗和左心室收缩末期容积指数增加＞15%的复合终点。研究结果显示，双心室起搏比右心室起搏能够降低26%的死亡率、急诊入院以及左心室收缩末期容积指数增加的复合终点。双心室起搏可以减少27%的全因死亡率和心力衰竭紧急治疗的复合终点。研究结论为NYHA分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级的左心室收缩功能不全的房室传导阻滞患者中，双心室起搏优于传统的右心室起搏。左心室收缩功能不全的房室传导阻滞患者，应推荐双心室起搏，以降低心力衰竭发病率和死亡率。这使得2013年ESC指南将心力衰竭患者，LVEF降低，预计高心室起搏百分比，为减少心力衰竭恶化风险应该考虑CRT作为Ⅱa类适应证，2016 年ESC升级为Ⅰ类适应证。

Bruce等对于1 812例患者的研究显示，对于心力衰竭合并心房颤动的窄QRS波群患者，如果是快心室速率心房颤动，双心室起搏≥92%时患者收益最大化[12]。心房颤动患者控制心室率是关键，若双心室起搏≥90%，最好≥95%，CRT治疗基本与窦性心律相同。Hayes等[13]通过远程监测分析了36 935生存者，发现无论有和无心房颤动患者，如果双心室起搏在98%以上，有最高的生存率。针对快心室率心房颤动的CRT治疗主要包括药物控制心室率、房室结消融控制心室率及导管消融心房颤动。控制心室率的主要药物有β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂及洋地黄制剂。CARE-HF研究中，不管药物组还是CRT+药物组，新发心房颤动与全因死亡率和高住院率相关，但CRT+药物组较药物组获益更明显，应用β受体阻滞剂及地高辛充分阻断房室传导可提高CRT疗效[14]。对于严重心力衰竭患者，这些药物的应用剂量有限。房室结消融控制心室率是为了确保CRT起搏夺获，没有室性融合波或假性融合波，保证双心室有效起搏。主要循证医学包括2005年的PAVE研究、2008年Ferreira等的研究以及2008年的MILOS研究。对于消融心房颤动，比较重要的是PABA-CHF研究[15]。该研究比较房室结消融＋CRT和心房颤动消融＋CRT。研究结论提示肺静脉前庭隔离＋双心室起搏治疗为CRT术后心房颤动患者提供了一种新的治疗手段。因此，2013年ESC心脏起搏和再同步治疗指南中，将LVEF降低，因心率控制需要房室结消融的患者应该考虑CRT由之前的Ⅱb类适应证升级为Ⅱa类。

4 起搏器对心房颤动的记录及诊断

起搏器的植入增加了记录心房颤动的便利性。可获得参数包括心房颤动负荷、事件发生时间、腔内心电图等。对于心房颤动的进展和治疗效果评估有帮助。同时，事件腔内图可以更好地判断心房颤动的具体情况。随着远程监测在起搏器领域的应用，医师可以更加及时、方便地了解患者的心房颤动发生情况。目前各家起搏器公司已逐渐在国内引入远程监测系统。

5 小结

起搏预防心房颤动是禁忌证。伴心动过缓慢快综合征有症状须植入起搏器。不伴心动过缓且有长间歇的快慢综合征，以消融治疗根治心房颤动为主，但需行窦房结功能检查。持续心房颤动及慢性心房颤动，心功能正常者，长间歇＞5s、慢心室率考虑植入起搏器。符合CRT指征的宽QRS波群心房颤动患者，在保证双心室起搏比例接近100%的情况下，CRT获益最大化。窄QRS波群的心力衰竭、心房颤动患者，如果起搏依赖，可以考虑CRT治疗。窄QRS波群的心力衰竭、心房颤动患者，如果快心室率，可以考虑行房室结消融后进行CRT治疗。起搏器对心房颤动的记录诊断，特别是远程监测系统的应用可以帮助临床更好地管理心房颤动。

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2016-05-18）

（本文编辑：杨丽）

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