门诊方式就诊的急性心肌梗死患者临床特征及预后分析

赵嫣 潘浩 屈百鸣 王利宏

门诊方式就诊的急性心肌梗死患者临床特征及预后分析

赵嫣 潘浩 屈百鸣 王利宏

典型急性心肌梗死以胸痛为主要症状表现，大部分患者通过120或者私家车于急诊室就诊，但亦有部分患者以门诊方式就诊，如何提高急性心肌梗死的及时诊断率，降低门诊就诊急性心肌梗死误诊率，对急性心肌梗死患者和接诊医师均具有重要意义。本文分析心内科门诊方式就诊的急性心肌梗死患者临床特征及预后，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1一般资料2013年1月至2016年3月浙江省人民医院心内科共接诊急性心肌梗死患者1 131例，其中电子病历病案首页登记为门诊方式就诊并逐一核对确认的急性心肌梗死患者42例（3.7%）。男性33例，女性9例，年龄31～87（59.3±13.0）岁,其中31～40岁2例，41～50岁10例，51～60岁11例，61～70岁10例，71～80岁8例，＞80岁1例。有高血压、糖尿病、吸烟或血脂异常等危险因素者36例（85.7%），有两项及以上危险因素者16例（38.1%）。

1.2方法记录患者的发病时间、症状性质及程度、心电图结果，其他科室就诊情况，急诊肌钙蛋白水平，是否行急诊经皮冠状动脉介入（PCI），冠状动脉造影罪犯血管以及病变血管，入院治疗期间低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）情况、住院期间并发症以及出院时情况等。出院后采用电话随访，了解患者基本情况及有无再发急性心肌梗死，随访时间截至2016年3月31日。

2 结果

2.1患者症状及入门诊时首诊科室情况（1）症状特点：以胸闷或者胸部隐痛症状为主的患者31例（73.8%），平均年龄58.5岁；症状以典型胸痛为主但就诊时已好转或者减轻者7例（16.7%），平均年龄60.7岁；以上腹部不适及腹痛就诊者2例（4.8%），平均年龄51.5岁。以晕厥及气促症状就诊各1例（2.4%），分别为60岁及87岁。（2）就诊情况及首诊科室：就诊时间距发病或者症状加重时间在12h以内者7例（16.7%），其中最短时间为2h。首诊为其他科室者10例（23.8%），其中呼吸科5例（11.9%），心胸外科2例（2.4%），骨科、内分泌科各1例（2.4%），此外相继就诊于骨科和呼吸科后转入心内科者1例（2.4%）。

2.2辅助检查情况心电图ST段抬高者10例（23.8%），非ST段抬高者32例（76.2%），其中非典型心电图甚至正常心电图7例（16.7%）。门诊肌钙蛋白升高者40例（95.2%）。入院后检测LDL-C＞2.6mmol/L 30例（71.4%）。

2.3冠状动脉病变情况行急诊冠状动脉造影+ PCI术者7例（16.7%），非急诊时段冠状动脉造影+ PCI术者29例（69.0%），拒绝冠状动脉造影检查6例（14.3%）。（1）急诊冠状动脉造影+PCI术者：罪犯血管为左前降支（LAD）3例（其中LAD近中段全闭、LAD近中段85%狭窄及第一对角支全闭各1例）；罪犯血管为旋支3例[其中左旋支（LCX）近端全闭、LCX远端全闭、钝缘支分叉后全闭各1例]；罪犯血管为右冠状动脉者1例，为右冠状动脉中段全闭。（2）非急诊时段冠状动脉造影+PCI术者：罪犯血管为LAD者15例（其中近段全闭2例，中远段全闭4例），右冠状动脉（RCA）9例（其中近段全闭3例，中远段全闭2例），LCX 5例（其中近段全闭1例，中远段全闭2例），多支病变患者18例。由此，冠状动脉全闭者20例（55.6%）。

2.4其他及随访结果42例患者住院期间出现心力衰竭者2例（4.8%），经对症治疗后好转出院。至随访结束时，因多支病变者接受冠状动脉旁移植术（CABG）治疗及反复发作心力衰竭住院患者各1例。无一例患者死亡。

3 讨论

目前，估计全国有心血管病患者2.9亿，其中心肌梗死患者250万。急性心肌梗死死亡率高，2013年我国城市急性心肌梗死死亡率为51.45/10万，农村为66.62/10万，2011年我国急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）住院患者数为207 928例[1]。虽然十余年来，心导管技术飞跃发展，但China PEACE研究提示我国2001至2011年STEMI患者的院内治疗结局未见明显改善,死亡或因病重放弃治疗为10.3%、10.1%[2]。据世界银行估计，至2030年，我国罹患心肌梗死的人数将达2300万[3]。

3.1门诊有新近发生的胸闷胸痛症状者，需高度警惕急性心肌梗死3.7%的急性心肌梗死患者以门诊途径就诊，绝大部分症状不典型，但其中有急诊PCI指征者16.7%，如何在任务繁重的心内科门诊中快速识别，具有重要意义。急性心肌梗死的诊断依据包括症状，心电图及肌钙蛋白。肌钙蛋白加上症状或者心电图的改变具有确诊价值，但普通肌钙蛋白的升高需要2～4h[4-5]。本研究发现，16.7%的患者有胸闷、胸痛症状，但心电图未见明显异常，最后依靠肌钙蛋白诊断急性心肌梗死。门诊就诊的患者因症状不典型，就诊时间绝大部分超过3h，此时肌钙蛋白已升高，急诊肌钙蛋白具有高度诊断价值。因此，门诊急性胸闷、胸痛症状患者检测急诊肌钙蛋白有重要意义。

3.2加强患者宣教3.7%的急性心肌梗死患者通过门诊途径就诊，说明对疾病没有认识或者认识不足。85.7%的患者有危险因素，因此加强对具有心血管危险因素的患者进行宣教，具有重要意义。宣教的内容不仅包括如何控制危险因素，更应该宣讲此类危险因素会导致哪些心脑血管严重并发症以及这些并发症的症状特点，并教会患者一旦出现哪些症状应该快速就诊。我国心血管病危险因素流行趋势呈明显上升态势[1]。2007至2008年中国糖尿病和代谢异常研究发现:≥20岁男性和女性总胆固醇≥6.22mmol/L的患病率分别为8.7%和9.3%，知晓率分别为27.6%和20.7%，治疗率分别为21.4%和14.0%，控制率分别为18.3%和11.2%，治疗控制率分别为88.1%和78.4%[6]。2011年REALITY-China研究调查了12 040例门诊血脂异常患者，39.0%的患者接受降脂治疗，LDL-C的达标率仅为25.8%，心血管危险分层为高危和极高危者达标率分别仅为19.9%和21.1%[7]。DYSIS-China研究发现在所有接受调脂药物治疗的患者中，38.5%未达到LDL-C目标值，且心血管病危险分层较高组不达标率较高[8-9]。我国的队列研究表明,LDL-C升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一[10]；对于无动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）的心血管低危、中危、高危以及极高危患者，我国指南所推荐的LDL-C目标值分别为＜4.1 mmol/L、3.4 mmol/L，2.6 mmol/L及1.8mmol/L[11-12]。本研究发现当前我国患者血脂危险因素知晓率、控制率较低，仍需加强危险因素控制。3.3相关科室的继续教育当前急性心肌梗死的发病年龄越来越小，不再是老年人的特有疾病[13]。中国急性心肌梗死注册登记（CAMI）研究发现我国STEMI患者的平均年龄为（61.8±15.0）岁[14]。本研究发现门诊就诊的急性心肌梗死患者平均年龄为59.3岁，最年轻者31岁。同时本研究发现23.8%的患者首诊科室为其它科室。因此相关科室如呼吸科、心胸外科、骨科等门诊医师亦应提高警惕，不要因为患者年龄轻而漏诊了急性心肌梗死。如碰到此类胸闷、胸痛患者，用自己专业疾病不能解释时，应立即想到急性心肌梗死，并尽早进行心电图及急诊心肌损伤标志物检查。

本研究发现门诊就诊的急性心肌梗死患者急诊PCI比例不高，冠状动脉病变以中远段为主，预后相对较好，但急诊及非急诊冠状动脉造影检查发现，冠状动脉全闭者20例。全闭者冠状动脉无血流，虽然大部分为中远段病变，但随着时间的推移，亦会影响心脏功能。且年轻人既往心肌梗死病史，增加了心脏猝死的危险[13]。因此，积极控制危险因素，加强患者宣教，提高患者对重大心血管疾病症状的认识，指导科学快速及时就诊，同时，提高门诊医生对急性心肌梗死的警惕性，提高及时诊断率，减少误诊漏诊，具有重要意义。

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2016-07-01）

（本文编辑：杨丽）

浙江省中医药科技计划项目（2012ZB017）

310014浙江省人民医院心内科；浙江省杭州市第一人民医院心内科（潘浩）

赵嫣，E-mail：ivy-clad@163.com