经皮椎体后凸成形术与经椎弓根螺钉内固定术治疗老年多节段骨质疏松性椎体骨折的疗效比较

郑 杰 陆禹严

(玉林市第一人民医院脊柱骨病外科，玉林市 537000，E-mail：20434862@qq.com)

临床创新

经皮椎体后凸成形术与经椎弓根螺钉内固定术治疗老年多节段骨质疏松性椎体骨折的疗效比较

郑 杰 陆禹严

(玉林市第一人民医院脊柱骨病外科，玉林市 537000，E-mail：20434862@qq.com)

目的 探讨经皮椎体后凸成形术(PKP)和经椎弓根螺钉内固定术治疗老年多节段骨质疏松性椎体压缩骨折的临床疗效。方法 老年多节段椎体压缩性骨质疏松性骨折患者100例，采用随机数字表法分为PKP组和椎弓根螺钉组，每组50例。对比两组患者术后住院时间、并发症、疼痛视觉模拟评分(VAS)、椎体Cobb角及靶椎体矢状面指数(SI)。结果 PKP组术后住院时间短于椎弓根螺钉组(P<0.05)；PKP组术后1周VAS差值明显大于椎弓根螺钉组(P<0.05)；术后18个月两组VAS差值比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术前两组椎体Cobb角、SI比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后18个月两组椎体Cobb角均明显小于术前(P<0.05)，且PKP组椎体Cobb角明显小于椎弓根螺钉组(P<0.05)；术后18个月两组SI均明显大于术前(P<0.05)，且PKP组SI明显大于椎弓根螺钉组(P<0.05)。结论 PKP和经椎弓根螺钉内固定术均能对多节段骨折患者术后椎体高度和脊柱矫正角度矫正，但经椎弓根螺钉技术对患者矫形角度丢失较大；PKP能迅速缓解多节段骨质疏松性骨折患者的伤椎处疼痛，且能缩短住院时间，但需要注意骨水泥渗漏等并发症。

老年椎体压缩性骨折；经皮椎体后凸成形术；经皮微创椎弓根钉内固定术

近年来，中国逐步进入人口老龄化社会，老年人的健康问题不断受到人们的关注，尤其是老年人骨质疏松。老年骨质疏松患者最常见的并发症为骨质疏松性骨折，其中以椎体的骨折发病率最高[1]。老年骨质疏松患者体质弱、并发症多，常伴有多器官功能减退等情况。老年患者椎体骨质疏松性骨折的治疗分为传统保守治疗和手术治疗。传统保守治疗有卧床时间长、并发症多等缺点，导致患者的生活质量明显下降，而且部分患者在传统保守治疗后还可能并发慢性腰背疼痛[2-3]。老年患者椎体骨质疏松性骨折的手术治疗方法主要有两种[4]：一种是手术切开复位经椎弓根固定术；另一种为经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)[5-6]。目前，使用PKP和经椎弓根螺钉内固定术治疗单椎体压缩性骨折的研究报告较多，但是PKP和经椎弓根螺钉内固定术治疗多节段椎体压缩性骨折的研究报告较少。本文旨在探讨PKP和经椎弓根螺钉内固定术治疗老年多节段骨质疏松性椎体压缩骨折的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012年1月至2014年6月在我院初次接受手术治疗的老年(世界卫生组织定义老年人的年龄为60～74岁)多节段骨质疏松性椎体压缩骨折患者100例，采用随机数字表法分为PKP组和椎弓根螺钉组，每组50例。两组患者性别、年龄、累及椎体节段数、术前疼痛视觉模拟评分(VAS)、病程等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会通过，患者知情同意并自愿参加。

表1 两组患者临床资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：诊断明确，患者均通过影像学检查并且具有典型的临床表现确诊，且为多椎体压缩性骨折(>2个节段)；患者的骨密度检查≤2.5 SD；年龄60～74岁；性别不限。排除标准：外伤时合并其他部位严重骨折及严重的器官损伤者；合并有神经压迫或者脊髓损伤需要开放手术彻底减压者；肿瘤造成的病理性骨折或者预计患者的生存时间<6个月者；有严重心肺疾病、高血压、肝肾功能损害的患者；合并有精神疾病史者。

1.3 手术方法 所有患者均由同一术者进行手术。

1.3.1 PKP组：患者取俯卧位，采用局部麻醉。常规消毒、铺巾在C臂透视下定位，体外标记及穿刺。穿刺点体表定位于椎弓根外上缘；采用单侧穿刺患者，穿刺针应到达椎体中心；采用双侧穿刺者，穿刺针则置于椎体中心偏穿刺侧。拔出穿刺针，置入导针和工作套管，套管的前端应当超过椎体后缘3 mm。打通工作通道，沿通道置入可扩张球囊并且结合X线透视下扩张球囊。球囊扩张和置入的位置满意后，抽出造影剂，取出球囊。在C臂机严密监视下向椎体内缓慢注入调成丝状的骨水泥，胸椎约为4.0 ml，腰椎约为6.0 ml。术后第2天患者可下床活动，出院后继续服用抗骨质疏松的药物治疗。术后随访18个月。

1.3.2 椎弓根螺钉组：患者取俯卧位，采用全身麻醉。在C臂机透视下对病椎进行定位，做后正中切口，显露植钉椎体两侧棘突、椎板及关节突。若2个椎体骨折均比较严重，则于患椎上、下各2个正常椎体植入8枚椎弓根螺钉；椎体骨折间隔1个正常椎体的，在伤椎两侧总共3个椎体上植入6枚椎弓根钉；椎体骨折间隔2个正常椎体者，在伤椎两侧共4个正常椎体上植入8枚椎弓根钉；3个相邻椎体骨折者一般有1～2个椎体骨折较轻，则可以于患椎上、下各1～2正常椎体植入椎弓根钉。椎体头尾两侧均植入单向钉，中间的椎体植入万向钉。椎弓根螺钉的长度、直径和进钉方向要根据影像学检查的结果进行选择。在C臂机透视下对椎弓根钉的进钉长度和方向进行调整，通过连接棒进行纵向撑开，确认复位良好以后连接杆固定，最后进行横突侧植骨。术后常规放置引流管。待患者清醒后嘱其行下肢肌肉收缩训练以防下肢深静脉血栓形成。术后第2 天拔除引流管，术后第1周可以下床活动。术后随访18个月。椎弓根螺钉一般于术后的1.0～1.5 年取出。

1.4 观察指标 (1)术后住院时间；(2)疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)差值：分别计算术前与术后1周、术后18个月的VAS；(3)并发症：肺部感染，泌尿系感染，压褥，肺栓塞，骨水泥渗漏等并发症；(4)计算术前、术后18个月的椎体Cobb角；(5)计算术前、术后18个月椎体矢状面指数(sagittal index，SI)：SI=椎体前缘高度/椎体后缘高度。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术后住院时间、VAS差值比较 PKP组术后住院时间短于椎弓根螺钉组(P<0.05)；PKP组术后1周VAS差值明显大于椎弓根螺钉组(P<0.05)；术后18个月两组患者疼痛均获得缓解，两组VAS差值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组住院时间、VAS差值比较(x±s)

2.2 两组患者术后并发症比较 PKP组发生并发症4例(8.0%)，其中术中出现骨水泥向椎体前缘渗漏1例，渗至邻近椎间隙2例，但患者均未出现神经症状，术后发生软组织感染1例，经抗生素治疗后好转。椎弓根螺钉组组发生并发症5例(10.0%)，其中术后发生伤椎邻近椎体再骨折1例，内固定物松动2例，但对患者没有影响患者，发生切口感染2例，经合理使用抗生素后治愈。两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.727，P=0.122)。

2.3 两组椎体Cobb角比较 术前两组椎体Cobb角比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后18个月两组椎体Cobb角均明显小于术前(P<0.05)，且PKP组椎体Cobb角明显小于椎弓根螺钉组(P<0.05)。见表3。

表3 两组椎体Cobb角、SI比较(x±s)

2.4 两组SI比较 术前两组SI比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后18个月两组SI均明显大于术前(P<0.05)，且PKP组SI明显大于椎弓根螺钉组(P<0.05)。见表3。

3 讨 论

目前，临床上对于60～74岁老年人多节段椎体压缩性骨折的大多采取手术治疗，但手术术式的选择尚无统一的标准。椎弓根螺钉技术于20世纪50年代由 Boucher医生提出，由Roy-Camille医生对其推广，至今该技术应用于临床上已有几十年的历史，在手术治疗胸腰椎压缩性骨折具有明显优势[7-8]。椎弓根内固定技术的主要优点是，螺钉通过椎弓根拧入椎体中，对椎体起到牢固锚固作用，这种锚固强度可以使纵向连接棒之间获得撑开、加压等效果，为椎体提供有效的三维矫正，恢复脊柱的正常序列，这样可以最大限度地符合脊柱生物力学稳定和脊柱生理学曲度。其主要的缺点为，对患者的创伤大、手术费用高、住院时间长，很多患者往往需再次取出内固定物，椎体Cobb角存在较大的丢失，给患者带来后突畸形等并发症。

PKP主要由经皮椎体成形术发展起来，其最初主要用于治疗颈椎内血管瘤，后该技术被引入脊柱外科的椎体骨质疏松治疗。因PKP具有对患者创伤小、止痛效果明显、可防止椎体进一步塌陷等优点，其深受脊柱外科医生的关注，特别是近年来随着微创脊柱外科的兴起与发展，使其已成为骨质疏松性椎体压缩性骨折的重要治疗方法[9]。PKP是在经皮椎体成形术的基础上，通过球囊撑开压缩性椎体并为椎体建立一个空间，然后向椎体内注入拉丝状的骨水泥。陈立民等[10]用该手术治疗32例多椎体压缩性骨折，共计102个节段，所有患者均收到良好效果和稳定的后突畸形矫正。本文结果显示，术前两组椎体Cobb角、SI比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后18个月两组椎体Cobb角均明显小于术前(P<0.05)，且PKP组椎体Cobb角明显小于椎弓根螺钉组(P<0.05)；术后18个月两组SI均明显大于术前(P<0.05)，且PKP组SI明显大于椎弓根螺钉组(P<0.05)，提示PKP可长期稳定地恢复患椎高度和矫正后突畸形。本研究中笔者在长达18个月的术后随访中发现，PKP组患者在术后1周内疼痛均明显缓解，多数患者术后第2天就可以在佩戴支具的情况下下床活动，均获得了长期稳定的椎体高度和后突角度的矫形。

本文结果显示，PKP组术后住院时间短于椎弓根螺钉组(P<0.05)；PKP组术后1周VAS差值明显大于椎弓根螺钉组(P<0.05)；术后18个月两组VAS差值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示PKP在住院时间、疼痛缓解方面有一定优势。本文结果显示，PKP组发生并发症4例(8.0%)，其中术中出现骨水泥向椎体前缘渗漏1例，渗至邻近椎间隙2例，但患者均未出现神经症状，术后发生软组织感染1例，经抗生素治疗后好转。两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。骨水泥渗漏等并发症往往给患者带来严重的影响，其中椎管内渗漏可能导致瘫痪，静脉渗漏可能导致肺栓塞甚至死亡[11]。造成骨水泥渗漏的主要原因有[12]：(1)穿刺技术不熟练、操作失误；(2)适应证选择不严格、欠准确；(3)球囊椎体扩张过度；(4)推注骨水泥的速度、力度和用量不当。尤其对于多椎体骨折，大多数患者的椎体破坏较严重，因手术适应证掌握不好等原因导致的骨水泥渗漏的发生率也较高。因此，在行PKP时需要注意[13]：(1)加强手术审批管理；(2)严格把握手术适应证，加强术前影像学检查，同时治疗多个椎体时原则上一次治疗不超过3个椎体；(3)提高穿刺技术的准确性，熟练掌握PKP技术要领，术中不能因需减少X线的照射而先盲目穿刺；(4)椎体复位要适度，注意推注的速度、力度和注入量；(5)骨水泥推注应全程在X线透视下完成，发现渗漏迹象应及时停止骨水泥的注入。

总之，经椎弓根螺钉内固定术符合脊柱的生物力学要求，维持椎体的生理性曲度，也可以恢复患椎的高度，但是该手术具有创伤较大，远期椎体高度和后突畸形矫正角度丢失的风险；PKP对患者的手术创伤小，能迅速缓解患者的疼痛，长期稳定的恢复患椎高度和后突畸形的矫正，但是该手术具有骨水泥渗漏等风险，严重者可以使患者死亡，因此在手术过程中需要特别注意。

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郑杰(1979～)，男，本科，主治医师，研究方向：脊柱、关节、小儿骨科疾病。

陆禹严(1973～)，男，本科，副主任医师，研究方向：脊柱、关节疾病及骨肿瘤，E-mail：lyy3345@163.com。

R 683.2

A

0253-4304(2016)10-1460-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.10.36

2016-06-26

2016-09-21)