经皮微创椎弓根螺钉内固定治疗无神经症状的胸腰椎爆裂骨折45例

覃海飚 钟远鸣 张家立 李智斐 韦家鼎 陈勇喜 肖增明

(1 广西中医药大学第一附属医院骨一科，南宁市 530003，E-mail：gclzljqhb@163.com；2 广西医科大学第一附属医院骨科， 南宁市 530021)

临床创新

经皮微创椎弓根螺钉内固定治疗无神经症状的胸腰椎爆裂骨折45例

覃海飚1钟远鸣1张家立1李智斐1韦家鼎1陈勇喜1肖增明2

(1 广西中医药大学第一附属医院骨一科，南宁市 530003，E-mail：gclzljqhb@163.com；2 广西医科大学第一附属医院骨科， 南宁市 530021)

目的 观察经皮微创椎弓根螺钉内固定术治疗无神经症状的胸腰椎爆裂骨折的临床疗效。方法 无神经症状的胸腰椎爆裂骨折患者45例，均行经皮微创椎弓根螺钉内固定术治疗，观察患者手术前后Cobb角、伤椎椎体前缘高度、椎管管径情况以及随访骨折愈合、腰背痛、内固定装置松动及断裂情况。结果 45例患者均顺利完成手术，均获随访12～18个月，平均14个月。术后椎体前缘高度恢复至正常的85.0%～95.5%，平均92%；Cobb角为1.5～7.5°，平均4.5°；椎管容积恢复良好，椎管占位消除或明显减少。至末次随访，患者椎体前缘高度及Cobb角无明显丢失，无腰背痛等症状，功能恢复良好。所有患者伤椎均骨性愈合，均无内固定物松动及断裂等并发症。结论 经皮微创椎弓根螺钉内固定治疗无神经症状的胸腰椎爆裂骨折，具有切口小、出血少、创伤小、可早日下床行走等优点，是治疗胸腰椎无神经症状的胸腰椎爆裂骨折的一种有效方法，值得推广。

脊柱骨折；胸腰椎爆裂性骨折；经皮椎弓根螺钉内固定术；微创

胸腰椎爆裂骨折多由高能量损伤所致，是脊柱在强大轴向压力作用下椎体爆裂，爆裂椎体后缘骨块进入椎管可导致脊髓神经损伤[1]。以往对胸腰椎爆裂骨折的手术治疗多采用后路切开复位椎弓根螺钉内固定术，但其存在一些缺陷，如手术时间长、剥离范围广、出血多等，容易引起远期腰背部僵硬、慢性疼痛等并发症，影响治疗效果。2009年6月至2014年1月广西中医药大学第一附属医院采用经皮微创椎弓根螺钉内固定治疗无神经症状的胸腰椎爆裂骨折45例，取得良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组胸腰椎爆裂骨折患者45例，其中男33例，女12例，年龄20～59岁，平均40.9岁。致伤原因：车祸伤9例，高处坠落伤26例，重物砸伤8例，摔伤2例。损伤椎体：T11椎体4例，T12椎体10例，L1椎体14例，L2椎体9例，L3椎体5例，L4椎体3例。患者术前均行X线、CT或MRI检查，了解伤椎损伤程度及邻椎情况。45例患者均无神经症状，下肢、鞍区感觉正常，肌力无改变,伤椎压缩50%～80%，椎管内占位<30%。所有患者均在伤后1周内手术。

1.2 手术方法 45例均采用经皮微创椎弓根螺钉内固定术。患者采用气管插管全身麻醉，俯卧位，两侧胸及髂部垫高，腹部悬空，使其胸腰部靠自然重力产生前凸，可达到椎体部分复位的效果。术前采用网格定位标记，C型臂X光机透视下定位伤椎及上下相邻两个椎骨两侧椎弓根根部即“眼睛”，确定伤椎上下相邻两个椎骨4个椎弓根的开口部位，用画线笔在皮肤上作出标记。常规消毒铺巾，在皮肤标记处分别作4个长约1.5 cm纵形切口，切开皮肤及深筋膜，C型臂X线引导下用空心手锥针尖以“眼睛”外上象限左侧10点、右侧2点方向为椎弓根入点，水平位保持与终板平行，矢状位向内倾斜10～15°将其置入伤椎上、下椎体的椎弓根内。放入定位克氏针，用空心丝锥扩大钉道后，用探针确定钉道四壁完整，测量深度，沿导针拧入长尾可折U形空心椎弓根钉。如伤椎椎弓根完整，伤椎可置入2枚短椎弓根螺钉。预弯连接棒，调整U型卡槽方向一致，通过椎旁肌深层放入预弯好的连接棒。拧入远端螺母，用体外撑开器双侧同时撑开后拧紧近端螺母，使伤椎拉伸复位，C型臂X线透视椎体高度恢复及后凸畸形矫正情况，复位和内固定位置满意后冲洗伤口，依次缝合各层，切口内置胶片引流，常规包扎伤口。

1.3 术后处理 术后给予抗生素4～6 d预防感染，10～14 d伤口拆线；伤口拆线后指导患者适当腰背肌功能锻炼。术后1周患者配戴胸腰段支具开始下床活动，术后3个月内避免弯腰、负重及剧烈活动。

1.4 观察指标 术后复查X线、CT，观察Cobb角、伤椎的椎体前缘高度、椎管管径、骨折愈合及有无内固定装置松动及断裂。

2 结 果

本组45例患者均顺利完成手术，获随访12～18个月，平均14个月。术后X线检查显示椎体前缘高度恢复至正常的85.0%～95.5%，平均92%；Cobb角为1.5～7.5°，平均4.5°；CT检查显示椎管容积恢复良好，椎管占位消除或明显减少。至末次随访，患者椎体前缘高度及Cobb角无明显丢失，无腰背痛等症状，功能恢复良好。45例患者伤椎均骨性愈合，均未见内固定物松动或断裂。典型病例影像资料见图1～图2。

图1 a：爆裂性骨折，椎体压缩约70%；b：L1爆裂性骨折，CT示椎管占位达到25%；c：经皮椎弓根置钉后C臂透视像；d：拧入椎弓根钉后图像。

图2 a、b：经皮椎弓根螺钉置钉术后，CT示L1椎体高度基本恢复。c、d：经皮置钉术后CT示椎管前方骨折块基本复位，椎管无占位。

3 讨 论

3.1 传统切开复位椎弓根螺钉内固定的缺陷 临床上常用后路切开复位椎弓根螺钉内固定手术治疗胸腰椎爆裂骨折，该术式存在棘突旁剥离范围广、显露范围大、出血多、容易损伤椎旁肌及脊神经后支导致腰背深层肌肉失神经营养等缺点。有学者报告术后椎旁肌萎缩和瘢痕愈合是导致顽固性腰背痛的重要因素之一，肌肉萎缩和瘢痕愈合程度与肌肉剥离范围、肌肉牵开时间、神经后支损伤、电切及术后制动等有关[2-3]。手术创伤大、出血多可增加术后感染率，并延长肌肉软组织修复时间及术后卧床时间，影响脊柱功能恢复，降低患者生活质量。武继伟等[4]将55例胸腰段椎体爆裂骨折患者分成经皮微创手术组和传统椎弓根螺钉内固定术组，结果传统组的术中出血量、术后引流量、切口长度、住院时间均显著长于微创组，微创组术后疼痛评分明显低于传统组。本组手术创伤小，伤口均愈合良好，无伤口感染发生，术后1周即可配戴胸腰段支具开始下床活动，减少了卧床时间，术后无腰背痛等症状，改善了患者生活质量。

3.2 经皮微创椎弓根螺钉内固定的优点 随着医疗技术的进步和发展，经皮微创椎弓根螺钉内固定技术在临床上逐渐得到广泛应用，相对于传统术式其能够有效减少或避免并发症的发生，显示出其独特的优越性。经皮微创椎弓根螺钉内固定的原理是利用后纵韧带、椎间盘及椎间关节连接轴向撑开力使椎管内占位骨块回纳复位，扩大椎管矢状径，故对无症状的胸腰椎爆裂骨折不行椎板切除即可达到间接椎管减压的目的，结合皮下隧道和垂直安装连接棒原理，达到恢复伤椎和椎间隙正常高度的目的，进而重建脊柱的稳定性和正常生理曲度。经皮微创椎弓根螺钉内固定具有以下优点：(1)切口小、出血少、对腰背肌肉损伤小。本组45例患者，每处切口长约1.5 cm，仅切开到深筋膜，不剥离椎旁肌，减少了术后腰背痛的发生。倪文飞等[5]研究显示，传统开放手术损伤椎旁肌，使组织细胞产生缺血缺氧应激反应，导致严重甚至不可逆的细胞损伤。(2)显露范围小，创伤小，术后感染少。(3)术后切口修复快，减少了卧床时间，可早日下床行走，改善患者生活质量。本组患者术后1周即可配戴胸腰段支具开始下床活动，对于年轻患者术后第2天即可下床行走，减少了卧床和住院时间，也减轻了患者经济负担。

3.3 经皮微创椎弓根螺钉内固定手术的适应证 经皮微创椎弓根螺钉内固定术的临床适应证有：(1)单纯前柱压缩的新鲜骨折，压缩程度≥30%；(2)无神经症状的椎体爆裂性骨折，椎管内无占位或占位小于1/3，椎管内骨块无翻转。有学者[6]认为经皮微创椎弓根螺钉内固定仅适合于神经症状较轻、以前柱压缩为主、椎管内占位<1/4～1/3矢状径的胸腰段脊柱骨折。(3)无明显骨质疏松。(4)患者依从性差，不耐受长期卧床，要求术后早日下床行走。本组45例患者均为无神经症状的胸腰椎爆裂骨折。随着脊柱微创内固定技术的发展和进步，其适应证将会越来越广。

3.4 经皮微创椎弓根螺钉内固定的注意事项 经皮椎弓根螺钉内固定是螺钉借助完整坚强的椎弓根，通过连接棒来完成椎体的间接复位与固定，椎弓根及前、后纵韧带和纤维环的完整性、椎管内无明显脊髓神经损伤是实施该术的前提。目前临床上大部分胸腰椎骨折都是损伤后椎体前柱压缩，后柱却往往是完整的，经皮微创椎弓根螺钉内固定治疗此类胸腰椎骨折多见。我们认为对胸腰椎爆裂新鲜骨折行经皮椎椎弓根固定要注意以下几点：(1)术前充分的影像学检查(X线、CT、MRI)非常重要，可了解骨折的严重程度、椎管内骨块移位和占位情况、椎弓根完整性以及神经损伤等，评价经皮椎弓根螺钉内固定术是否可行。(2)熟练的C型臂操作，不但可减少患者和术者的放射线损害，还能减少手术操作时间。(3)术者有丰富的手术经验，以避免置钉时误入椎管或椎间孔引起脊髓神经损伤。(4)术中正确的定位，理想进针点是胸腰椎正位片椎弓根“眼睛”外上象限左侧10点、右侧2点方向，侧位片上，导针须在椎弓根内且与椎体终板保持平行。(5)如患者经济条件允许，尽可能使用短椎弓根螺钉行伤椎固定，可增加脊柱生物力学稳定性，有助于椎体高度恢复的保持和复位。张景林等[7]认为经伤椎椎弓根植骨置钉治疗胸腰椎爆裂性骨折，在矫正后凸畸形，增加固定节段负重载荷，减少内固定松动、断裂发生率等方面均令人满意。(6)术后早期仍以卧床休息为主，下地活动需佩戴支具，避免过早负重和过多活动引起骨折复位高度丢失，甚至内固定松动或断裂。本组患者术后3个月内以卧床休息为主，下床活动均佩戴胸腰段支具，有1例年轻患者不遵医嘱，术后过早拆掉支具和过度活动，随访时发现骨折椎体高度明显丢失，内固定有失效趋势，告知其绝对卧床休息1个月后再下床戴支具适当行走，最后随访椎体高度无继续丢失，内固定在位。

综上所述，经皮微创椎弓根螺钉内固定治疗无神经症状的胸腰椎爆裂骨折，具有切口小、出血少、创伤小、可早日下床行走等优点，是治疗胸腰椎无神经症状的胸腰椎爆裂骨折的一种有效方法，值得推广。

[1] 马 毅,邓树才,贾占华,等.比较胸腰段爆裂骨折前后路联合和后路伤椎次全切内固定植骨融合的中长期疗效[J].中华医学杂志,2013,93(27):2 112-2 116.

[2] 柳 超,王 雷,田纪伟.椎弓根螺钉联合伤椎置钉治疗合并骨质疏松症的胸腰段爆裂骨折[J].中华医学杂志,2013,93(25):1 993-1 996.

[3] 葛志强,苗 洁,李冠军,等.经皮微创椎弓根螺钉内固定治疗胸腰段爆裂骨折[J].实用骨科杂志,2014,20(4):336-339.

[4] 武继伟,王 晖,葛志强,等.经皮椎弓根螺钉微创治疗胸腰段爆裂骨折的研究[J].创伤外科杂志,2015,17(4):293-296.

[5] 倪文飞,尹丽慧,池永龙,等.经皮与开放手术治疗胸腰椎骨折术中椎旁肌细胞应激反应的比较研究[J].浙江创伤外科,2008,13(1):6-8.

[6] 王洪伟,李长青,周 跃.微创后路椎弓根螺钉技术治疗胸腰椎骨折研究进展[J].中国矫形外科杂志,2010,18(2):137-140.

[7] 张景林,高洪辉,刘晓龙,等.伤椎椎弓根植骨置钉治疗胸腰椎爆裂性骨折[J].颈腰痛杂志,2014,35(6):474-476.

覃海飚(1972～)，男，硕士，副主任医师、副教授，研究方向：脊柱、骨关节及创伤疾病。

陈勇喜(1982～)，男，硕士，主治医师，研究方向：脊柱、骨关节及创伤疾病，E-mail：478844174@qq.com。

R 683.2

A

0253-4304(2016)10-1437-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.10.27

2016-05-14

2016-07-13)