不同透析方式对终末期肾病患者透析后发生感染的影响及危险因素分析▲

陈关芬 辛丽芹 杨丽华

(1 云南省曲靖市第二人民医院肾病学科，曲靖市 655000，E-mail：chenguanfen012@sina.com；2 昆明医科大学第二附属医院生殖医学科，昆明市 650101)

论著·临床研究

不同透析方式对终末期肾病患者透析后发生感染的影响及危险因素分析▲

陈关芬1辛丽芹1杨丽华2

(1 云南省曲靖市第二人民医院肾病学科，曲靖市 655000，E-mail：chenguanfen012@sina.com；2 昆明医科大学第二附属医院生殖医学科，昆明市 650101)

目的 探讨不同透析方式对终末期肾病患者透析后发生感染的影响及其危险因素。方法 320例终末期肾病患者，其中140例行血液透析(HD)，180例行腹膜透析(PD)，观察两组感染发生率、发生部位及菌群种类；采用logistic回归分析影响终末期肾病患者透析后发生感染的危险因素。结果 PD组患者透析后感染发生率为8.89%(16/180)，低于HD组患者的46.42%(65/140，P<0.05)；PD患者及HD患者感染发生部位构成比比较，差异有统计学意义(P<0.05)，PD患者以腹膜炎最常见(43.75%)，HD患者以血管通路感染最常见(50.76%)；两种透析方式患者常见感染菌群均为凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。血红蛋白<10 g/dl、血清白蛋白<3 g/dl、HD以及透析不充分是终末期肾病患者透析后发生感染的独立危险因素(P<0.05)。结论 HD患者感染发生概率高于PD患者，凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌均是两者感染常见的菌群，但需警惕革兰阴性杆菌。开始透析前建立内瘘或PD置管以及加强患者营养均可减少终末期肾病患者透析后感染的发生。

终末期肾病；透析；感染；发生率；危险因素

美国肾脏病数据库研究报告指出，对于进行透析的终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD)患者，感染是第2位的直接死因[1]。ESRD患者多为老年患者且常伴有糖尿病、营养不良、局部皮肤及黏膜等保护屏障的破坏，在透析过程中虽然保证无菌操作但是发生感染的概率远高于正常人[2-5]。但是血液透析(hemodialysis，HD)与腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)发生菌血症的概率及致病菌是否一样尚未见报告，而了解两种不同透析方式对菌血症的影响，对临床用药以及预防有着十分重要的意义。本研究回顾性分析我院近5年以来进行PD与HD的患者的临床资料，比较两者发生菌血症的概率及其危险因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2010年1月至2015年1月在我院进行透析的ESRD患者的临床资料。纳入标准：年龄18～50岁，开始透析后生存期大于3个月。排除标准：有其他全身系统疾病导致免疫力下降者。共纳入320例患者，男性180例，女性140例，年龄(35.6±3.5)岁，PD患者180例、HD患者140例，PD患者及HD患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料比较

1.2 研究方法 收集患者的基本临床特征、伴发病症、透析的相关方法、可能影响透析后感染发生的因素(主要包括血红蛋白、血清白蛋白、血培养等结果)等资料。对所有患者进行1年的随访，观察感染发生情况，以血培养结果为最终诊断感染的标准。所有感染的患者均由有经验的主治医师进行经验性用药治疗，待菌培养结果出来后调整药物。血液透析充分的标准为肌酐产生率至少125 mmol/(kg·d)。

1.3 统计学分析 采用SPSS 12.0软件进行统计学分析，计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，logistic回归分析影响感染发生的独立危险因素，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组感染率及发生部位的比较 PD组患者发生感染16例，感染率为8.89%，HD组患者发生感染65例，感染率为46.42%，差异有统计学意义(χ2=58.701，P<0.001)。两组患者感染部位构成比比较，差异有统计意义(χ2=2.816，P=0.017)，其中PD以腹膜炎最为常见，而HD以血管通路感染为主，见表2。

表2 两种透析方式感染部位比较(n，%)

2.2 两种透析方式的感染菌群分布 两组感染菌群均以凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌为主。见表3。

表3 两种透析方式的感染菌群分布(n，%)

2.3 不同临床特征患者感染率比较 透析龄>1年、合并糖尿病、深静脉留置临时导管、血红蛋白<10 g/L、血清白蛋白<3 g/L、HD及透析不充分的患者感染发生率较高(P<0.05)。见表4。

表4 不同临床特征患者感染发生率比较

2.4 影响感染发生的独立危险因素分析 以2.3中有统计学意义的因素纳入logistic回归分析，赋值如下：透析龄≤1年=1，透析龄>1年=0；糖尿病：是=1，否=0；深静脉临时导管：是=1，否=0；血红蛋白：<10 g/dl=1，≥10 g/dl=0；血清白蛋白：<3 g/dl=1，≥3 g/dl=0；透析方式：HD=1，PD=0；透析充分：不充分=1，充分=0。logistic回归分析结果显示，血红蛋白<10 g/dl、血清白蛋白<3 g/dl、HD以及透析不充分是透析患者发生感染的独立危险因素(P<0.05)，见表5。

表5 透析患者发生感染影响因素的logistic回归分析

3 讨 论

ESRD患者的发病率逐年增加，1999年我国登记的ESRD患者已经达到每年16/100百万，并以10%的速度在增加[6]。ESRD患者常需要透析治疗来维持患者生命，透析技术的发展挽救了很多ESRD患者的生命。PD和HD作为两种有效的透析方式，其临床效果已经得到证实[7-9]。但是两者均存在同样的问题，即透析后菌血症的发生，而由于透析患者自身细胞免疫及体液免疫功能降低，且部分ESRD患者年龄大并伴发免疫力低下或合并糖尿病、使用免疫抑制，导致透析后患者的死亡率升高[10-11]。而针对小于50岁的PD和HD患者透析后菌血症的发生情况及其影响因素尚未见报告。

本研究结果显示，PD、HD患者透析后感染发生率分别为8.89%、46.42%，这与Lafrance等[12]报告的发生率相似。有研究显示HD患者菌血症的发生率远高于PD患者，并且远期随访结果显示菌血症是患者预后不良的危险因素[13]。本研究中HD感染发生率也明显高于PD(P<0.05)。此外，HD患者以血管通路菌血症构成比最高，比例为50.76%，临时中心静脉置管的使用数量增加可能是导致PD患者感染率增加[10，14]。而PD组患者腹膜炎的发生率(43.75%)远高于其他部位，因此在进行PD时应预防腹膜炎的发生。

本研究结果显示，凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌是PD及HD后感染常见的菌群。近些年来，革兰阴性杆菌的发病率逐年升高，这可能和经验性抗感染治疗有关。

本研究经logistic回归分析发现，血红蛋白、血清白蛋白、透析方式以及透析是否充分均可影响感染的发生(P<0.05)。血红蛋白以及血清白蛋白是评价患者营养状况的重要指标[15-16]。而ESRD本身易导致蛋白消耗能量减少，这可能与透析患者高感染率发生的重要原因之一[17-18]。透析方式可能与置管时间长短有关，HD置管时间可能长于PD，因此HD患者发生感染的风险高于PD患者。

总之，如果开始透析前建立内瘘或PD置管以及加强患者营养均可减少ESRD透析患者感染的发生。

[1] Collins AJ,Foley RN,Herzog C,et al.Excerpts from the US Renal Data System 2009 Annual Data Report[J].Am J Kidney Dis,2010,55(1 Suppl 1):S1-420,A6-7.

[2] Li PK,Chow KM.Infectious complications in dialysis--epidemiology and outcomes[J].Nat Rev Nephrol,2012,8(2):77-88.

[3] Chan CT,Covic A,Craig JC,et al.Novel techniques and innovation in blood purification:a clinical update from Kidney Disease:Improving Global Outcomes[J].Kidney Int,2013,83(3):359-371.

[4] Tennankore KK,Kim SJ,Baer HJ,et al.Survival and hospitalization for intensive home hemodialysis compared with kidney transplantation[J].J Am Soc Nephrol,2014,25(9):2 113-2 120.

[5] Marshall MR,Chan CT,Global Forum for Home Hemodialysis.An open-source practical manual for home hemodialysis:a catalyst for change![J].Hemodial Int,2014,18(4):716-719.

[6] 中华医学会肾脏病分会透析移植登记工作组.1999年度全国透析移植登记报告[J].中华肾脏病杂志,2001,17(2):77-78.

[7] 孙建洁,陈 超,石 峰,等.腹膜透析对终末期肾病患者T细胞亚群和 NK 细胞的影响[J].实用临床医药杂志,2015,19(1):154-155.

[8] 黄洁丽,李江涛,蒋晓峰.血液透析与腹膜透析对终末期肾病患者心肌损伤的影响[J].中华实用诊断与治疗杂志,2015,29(8):817-818,821.

[9] 张 超,胡 昭,董 帅.终末期肾病维持性血液透析患者生存率和死亡的影响因素[J].中国老年学杂志,2014,34(5):1 241-1 243.

[10]韩 琳,周 蓉,张 芸,等.血液透析患者临时中心静脉置管感染的相关因素分析[J].中国血液净化,2014,13(1):46-48.

[11]Jiang HH,An XJ,Li Y,et al.Clinical features and prognostic factors of thrombotic thrombocytopenic purpura associated with systemic lupus erythematosus:a literature review of 105 cases from 1999 to 2011[J].Clin Rheumatol,2014,33(3):419-427.

[12]Lafrance JP,Rahme E,Iqbal S,et al.Association of dialysis modality with risk for infection-related hospitalization:a propensity score-matched cohort analysis[J].Clin J Am Soc Nephrol,2012,7(10):1 598-1 605.

[13]李建飞,韦建辉,李丹妮,等.腹膜透析与血液透析患者发生菌血症危险因素分析[J].中华医院感染学杂志,2014,24(3):657-659.

[14]王 虹,叶 桦,熊杰林.血液透析患者中心静脉置管感染预防[J].中华医院感染学杂志,2014,24(15):3 755-3 756,3 781.

[15]蔡 宏,张伟明,严玉澄,等.维持性血液透析患者血红蛋白的变异性和死亡相关[J].中国血液净化,2014(1):12-16.

[16]Hikata T,Iwanami A,Hosogane N,et al.High preoperative hemoglobin A1c is a risk factor for surgical site infection after posterior thoracic and lumbar spinal instrumentation surgery[J].J Orthop Sci,2014,19(2):223-228.

[17]罗敏虹,袁丽萍,曾海鸥,等.腹膜透析患者蛋白质-能量消耗对腹膜炎的影响[J].临床和实验医学杂志,2015,14(2):95-98.

[18]李鑫宇,单福军,武贵群,等.2 206 例中心静脉置管在血液透析中的应用[J].中国医师进修杂志,2014,37(28):50-52.

Effect of different dialysis methods on incidence rate of infection after dialysis in patients with end-stage renal disease and analysis on risk factors

CHENGuan-fen1,XINLi-qin1,YANGLi-hua2

(1DepartmentofNephropathy,theSecondPeople′sHospitalofQujing,Qujing655000,China;2DepartmentofReproductiveMedicine,theSecondAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650101,China)

Objective To explore the risk factors for infection after dialysis in patients with end-stage renal disease using different dialysis methods.Methods A total of 320 patients with end-stage renal disease undergoing dialysis included 140 undergoing hemodialysis(HD) and 180 undergoing peritoneal dialysis(PD).The incidence rate,location and bacteria types of infection were observed in the two groups.Logistic regression analysis was used to analyze the risk factors for infection after dialysis in patients with end-stage renal disease.Results The incidence rate of infection after dialysis in the patients with PD was 8.89%(16/180),and was lower than that in the patients with HD[46.42%(65/140),P<0.05].There was significant difference in the constituent ratio of infection location between the patients with PD and HD(P<0.05),and peritonitis and vascular access infection were the most common in the patients with PD and HD respectively(43.75%vs. 50.76%).Coagulase-negativeStaphylococcusaureusandStaphylococcusaureuswere the common bacteria in the patients with two dialysis methods.Hemoglobin<10 g/dl,serum albumin<3 g/dl,HD and insufficient dialysis were the independent risk factors for infection after dialysis in the patients with end-stage renal disease(P<0.05).Conclusion The incidence rate of infection in the patients undergoing HD is higher than that in the patients with PD,andCoagulase-negativeStaphylococcusaureusandStaphylococcusaureuswere the common bacteria in the patients,but gram-negative bacillus should be paid attention.Establishment of fistula or PD catheter before dialysis and strengthening nutrition can reduce the incidence rate of infection after dialysis in patients with end-stage renal disease. 【Key words】 End-stage renal disease,Dialysis,Infection,Incidence rate,Risk factor

云南省科技计划项目(2012FB162)

陈关芬(1974～)，女，本科，副主任医师，研究方向：肾病学。

R 459.5

A

0253-4304(2016)10-1359-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.10.06

2016-04-11

2016-07-15)