（1，3）-β-D 葡聚糖联合降钙素原检测在菌血症和念珠菌血症早期鉴别中的作用

沈 强 曹斐楠

近年来，随着临床各种侵袭性诊疗行为、广谱抗菌药物和免疫抑制剂的广泛使用，血流感染发病率逐年增加，导致菌血症和念珠菌血症的病死率不断上升[1-2]。早期正确识别菌血症和念珠菌血症，实现临床精准化抗感染治疗，降低患者的发病率和死亡率在临床工作中十分重要，但在血流感染早期，菌血症与念珠菌血症的鉴别仍存在许多困难[3]。血培养作为诊断菌血症和念珠菌血症的金标准，存在耗时长、结果延迟、阳性率低的问题，易造成误诊、漏诊[4]。血清降钙素原（procalcitonin，PCT）逐渐成为新的细菌感染标志物[5]，对细菌感染的严重程度及其直接预后也具有较高的预测价值[6]。2016 年美国感染性疾病协会将（1，3）-β-D 葡聚糖（1，3beta-D-glucan，BDG）列为侵袭性念珠菌病的诊断标准之一[7]。研究发现，BDG诊断念珠菌血症灵敏性为87.1%，特异性为96%，可用于念珠菌血症的早期诊断[8]。鉴于BDG 和PCT 检测在真菌/细菌感染诊断中的作用，为临床尽早进行针对性抗感染治疗提供实验室依据，本研究探讨联合检测BDG 和PCT 在鉴别菌血症和念珠菌血症中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集浙江大学医学院附属第一医院2019 年1 月至2020 年12 月第一次血培养证实菌血症或念珠菌血症的患者数据，并符合以下条件：（1）年龄18 周岁以上；（2）血培养阳性培养日前后48h内检测过血清PCT 和血浆BDG。排除1 周内同时或分次检出过至少一种细菌和一种念珠菌的患者。本研究经医院伦理委员会审批通过，审批号：[2018]医伦审第（30）号-03。

1.2仪器及试剂 BACT/ALERT 3D 240 全自动血培养仪（法国BioMerieux 公司）；IVD MALDI Biotyper全自动快速微生物质谱检测系统（德国Bruker 公司）；Cobas411 全自动电化学发光免疫分析仪（Roche诊断产品有限公司）；IGL-800 微生物动态快速检测系统（天津喜诺生物工程有限公司）；BDG 检测试剂（天津喜诺生物工程有限公司，批号GC191902、GC200417）；PCT 检测试剂（Roche 诊断产品有限公司，批号40830901、44449002）。

1.3细菌/真菌培养和鉴定 按照《全国临床检验操作规程》，无菌采集患者血液5～10mL 接种至双套血培养瓶，血培养瓶放至BACT/ALERT 3D 240 全自动血培养仪中培养5～7d，报警阳性转接血平板、沙保弱平板；培养基上有细菌或真菌生长，用Bruker IVD MALDI Biotyper 飞行质谱仪进行鉴定，多次血培养阳性患者以首次培养阳性结果为准。

1.4血浆BDG 检测方法 采用无致热原真空采血管采集静脉血2mL，充分混匀，离心力1278g，转速3000r/min，离心15min 分离血浆，严格按照血浆BDG检测说明书进行。

1.5血清PCT 检测方法 采用电化学发光免疫法罗氏Cobas411 化学发光系统及其配套试剂测定血清PCT 值。

1.6统计学方法 应用SPSS 19.0 统计软件进行数据处理，非正态分布的计量资料用中位数（下四分位数，上四分位数）[M（P25，P75）]表示，组间比较采用非参数检验Mann-Whitney U 检验，以P＜0.05 认为差异有统计学意义。

计算不同临界值水平下，BDG 和PCT 分别用于区分念珠菌血症和菌血症的灵敏性、特异性、阳性预测值和阴性预测值；选取最佳BDG 和PCT 临界值为各自的受试者工作特征（ROC）曲线上约登指数最大的点；根据最佳临界值对BDG 和PCT 进行二分法分析，从灵敏性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分析其诊断念珠菌血症和菌血症的性能。

2 结果

2.1菌血症和念珠菌血症患者BDG 和PCT 水平比较 共113 例患者纳入研究，其中菌血症90 例，念珠菌血症23 例。与菌血症患者相比，念珠菌血症患者BDG 水平明显较高[205.98（137.60，246.60）pg/mL比31.25（31.25，101.4）pg/mL]，而PCT 水平明显较低[0.70（0.25，2.51）pg/mL 比6.76（1.94，14.49）pg/mL]，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.2单一生物标志物检测诊断菌血症/念珠菌血症的ROC 曲线 当PCT 最佳临界点为≤1.065ng/mL时，ROC 曲线下面积为0.785，敏感性87.8%，特异性73.7%，阳性预测值94.0%，阴性预测值56.0%（见图1）。当BDG 最佳临界点为≥107.76pg/mL 时，ROC 曲线下面积为0.826，敏感性84.2%，特异性75.6%，阳性预测值42.1%，阴性预测值95.8%，见图2。

图1 PCT 在研究人群中诊断菌血症ROC 曲线

2.3比对评估诊断菌血症/念珠菌血症诊断性能结合PCT、BDG 的ROC 曲线和研究人群，当BDG＞100pg/mL，PCT≤1ng/mL 为临界点诊断念珠菌血症时的敏感性为65.2%，特异性为96.7%，阳性预测值为83.3%，阴性预测值为91.6%，两者诊断性能比对见表1。

表1 不同检测方法对念珠菌血症的诊断性能比较（%）

当BDG≤100pg/mL，PCT＞1ng/mL 为临界点诊断菌血症时，敏感性为66.7%，特异性为95.7%，阳性预测值为98.4%，阴性预测值为42.3%，两者诊断性能比对见表2。

表2 不同检测方法对菌血症的诊断性能比较（%）

3 讨论

虽然血培养是公认的诊断菌血症和念珠菌血症的金标准，但血培养的阳性率普遍较低（3.63%～12.06%），培养周期也需约1～5d，阳性血培养通常还需要至少1～2d 才能获得病原菌种属结果[9]，念珠菌的分离和鉴定有时也需要超过48h[10]。BDG 是一种普遍存在于除隐球菌和接合菌（包括毛霉、根霉等）之外的真菌和植物细胞壁中的特异性多糖[11]，对真菌性血流感染的早期诊断具有良好的特异性和敏感性，BDG 检测（G 试验）适用于深部真菌感染的早期诊断，尤其是念珠菌和曲霉[12]。但是G 试验在血液透析、免疫球蛋白、白蛋白治疗以及其他包含葡聚糖的药物治疗患者中可见假阳性结果，且此抗原与阿莫西林、革兰阳性的细胞壁组分有交叉反应[13]，因此G试验的结果应结合临床症状进行解释。

血清PCT 作为一种提示感染标志物，在发生全身感染情况下其主要来源于甲状腺以外的组织和器官如肝、脾、肺等，在主要诱导因子细菌内毒素和细胞因子如肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素（interleukin，IL）-1、IL-6 刺激下诱导升高，升高程度与感染的严重性呈正相关性[14]。观察PCT 动态变化有助于早期诊断危重患者感染发生，在菌血症、严重细菌感染、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时PCT 水平明显升高[15]。

本研究显示，联合血清PCT（＞1ng/mL）和血浆BDG（≤100pg/mL）检测菌血症的特异性（95.7%）、阳性预测值（98.4%）明显高于单独生物标志物检测，而在联合血清PCT（≤1ng/mL）和血浆BDG（＞100pg/mL）检测真菌血症时具有较高的特异性（96.7%）、阳性预测值（83.3%）和阴性预测值（91.6%），两者均有一定的敏感性（65.2%～66.7%）。结果表明，PCT 和BDG 联合检测在菌血症和念珠菌血症的鉴别诊断中有明显的优势，与Giacobbe 等[16]和Cortegiani 等[17]的研究报道一致。在最佳BDG 临界值和PCT 临界值取值上，BDG＞100pg/mL 也同多数国内研究相符[13]。在全身炎症反应综合征、脓毒症休克、多脏器功能衰竭等疾病中的辅助诊断、预后评估和指导临床用药方面，PCT优于常规炎症指标如白细胞计数等[14]。因此，在研究PCT 诊断血流感染时应严格病例纳入标准，结合临床表现，避免外伤、长期透析、术后等引起PCT 增高的其他因素存在。

综上所述，联合PCT 和BDG 检测可用于菌血症与念珠菌血症的早期预测诊断，其特异性和阳性预测值均高于单一标志物检测，可早于血培养作为血流感染的辅助诊断指标。在血流感染高发科室，当怀疑发生血流感染时可尽早送检、早检测，以便进行早期抗菌药物经验性治疗，减少患者经济负担，提高治愈率。（本研究项目为第一作者在研究单位进修学习时合作开展。）