全科住院医师规范化培训社区教学中PBL教案编写的探讨

徐虹霞 沈祎 宋锐



全科住院医师规范化培训社区教学中PBL教案编写的探讨

徐虹霞 沈祎 宋锐

【摘要】PBL教学法是一种引导学生自学和讨论的主动学习方式。该教学模式能帮助全科医师树立整体的医学观，提高学生自主学习的积极性、沟通和表达的能力，使其拥有更缜密的逻辑思维，且更适应现代医学的“生物-心理-社会医学模式”。因此，PBL教学法的应用在全科医学教学中具备其优势和必然性，而PBL的教案制定则是该教学法的重中之重。

【关键词】PBL教学法；全科住院医师；教案

21世纪的医学模式正从生物医学模式向“生物-心理-社会”医学模式转变，这种医学模式的转变促使人们对健康标准和医学服务的要求提高，更进一步推动医学服务模式由传统的单纯治疗型模式向群体、保健、预防和主动参与的模式改变。而以问题为基础的教学模式——Problem-Based Learning（PBL）是美国神经病学教授Barrows于1969年在加拿大的麦克马斯特大学首创，该模式是以问题为基础，以病例为先导，以患者的临床问题来引导学生自学和讨论的学习方式。从临床实践中发现问题，再结合积极的讨论、研究等方法解决问题，是目前国际上较为流行的教学方法之一［1］，也是一种从临床实践发现问题，再解决问题的教学方法，是目前国际上较为流行的一种教学方法。全美已有100所以上的医学院部分或全部采用PBL教学模式，教学效果良好，一些著名大学如哈佛大学医学院已全部采用PBL取代传统模式教学［2］。基于问题的学习和讨论，使学生直面临床实例，将各基础学科和临床学科的知识点贯穿于一个精心设计的病例中，培养学生的发散思维和横向思维，将各学科融会贯通、活学活用，提高学生的临床思维能力。因此PBL在全科医学教学中应用具有很大的优势和必然性，使全科医师树立整体医学观，并逐步具备一名合格全科医生的素质。本文主要将系统的介绍关于对全科住院医师规范化培养中的PBL教学法教案书写的探索。

1 PBL教学法中学生与教师地位的改变（优点、特色）

一般意义上的教学模式可以分为4类，包括主流教育、能力教育、跨学科研究和PBL，其中最契合医学临床教育的就是PBL教学法。整个教学的实施过程包括：提出问题→建立假设→收集资料→论证假设→结论，这5个部分。将学生分成学习小组，在教师的引导下主动的对每一个模块中所包含的核心知识或问题进行学习和思考，并获取相关的医学知识，学生在PBL教学过程中占据主体地位的。学生从被动的倾听者向主动参与的研究者角色改变，这就要求他需要更善于倾听，在倾听中发现问题；更善于交流，在交流中解除疑惑；更善于思考，在思考中更接近真实情况和解决方法。而这也是全科医生——这一社区工作者角色中需要提升的能力。全科医生在一个社区全科团队中需要统筹全局，不仅仅只是一名单纯的医生，他是一种纽带，连接着不同的人群、社区、科室、各级医院，在不断地倾听、沟通、交流，从表象中发现问题，结合临床实际解决问题，进而达到以“患者为中心”的全科医疗服务模式。

在传统的教学模式中教师是核心，一切以教师传授知识为主，但是在PBL教学模式下，教师的职责需要转变成一名引导者、组织者、促进者甚至是一名资源的提供者，既是教育者也是学习者。教师所设计的教案是PBL教学的核心和先导，它能够激发学生与他人分享他们已经掌握的知识，在分享和讨论中发现自身知识结构的缺陷，从而促使他们课后自学［3］。应该强调的是教案不是教科书，也不是教学大纲，其作用只是唤起学生对所学知识的回忆和认识。一份好的教学病案应该能够对教学目标所要求的内容有明显的暗示，能够启发学生的思考，使学生通过病例本身进行学习，PBL注重的是学习的过程，而不是病例本身诊治的结果，这与我们通常的病案讨论中使用的病例有明显的区别。并且，PBL病案的教学目标必须与课程的程有逻辑上的匹配关系［4］。

2 PBL教案书写的流程探讨

2.1 PBL教案书写的目标

PBL的教案书写必须首先明确教学目标，适用于全科住院医师的教案应更贴近社区临床工作。参与全科住院医师规范化培训的学生，一般已具备本科学历，经历的4～5年医学专业教育，已基本熟练掌握各基础医学知识，并在实习工作中以对临床相关知识有了一定了解。所以书写病例教案时，需要避免生理学、生物化学等基础课程的知识，应该以尽量贴近诊断、鉴别诊断、治疗方案及医患沟通等临床相关知识为主，又因为全科住院医师今后接触的疾病基本以慢性常见病为主，故需排除少见病、罕见病，以发展学生临床推理能力和临床决策能力；发展学生多学科（包括医学、公共卫生、道德伦理和法律）的问题整合能力；发展学生自我导向学习能力和终身学习的习惯；发展学生团队合作能力，提高沟通技巧；通过问题的解决，熟悉与临床实践相关的期刊论文，发展阅读文献和做读书报告的能力［5］。例如我们编写一个脑梗死患者的PBL病例，首先应该考虑到的是我们想要全科轮转医师在这个病例中学到哪些知识，并不是脑梗死的生理学知识，也不是病理学诊断，而是应该从临床、社会、心理着手，在考虑患者疾病史的同时，不能忘记了解患者的家庭情况（包括亲属关系、经济状况等），还有患者患病后的心理变化等。

2.2 PBL教案的设计

PBL教案的基本素材一般都源于真实的临床案例，并在其基础上进行文字加工，设计一定的趣味性或戏剧性情节［6］。PBL教案的情节一般可以分成3个部分，第1部分是患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、工作、家庭情况等；第2部分是患者的主诉、阳性及阴性症状和体征；第3部分则可以是患者的曾经诊疗经过、化验及辅助检查结果等。当然，这些信息不一定是以纸质的方法交给学生，教师可以以标准化病人（Standard-Patient）的形式，由学生问诊获得病例的相关信息，教师使用的PBL教案相当于教师指南（Tutor Guide），应更为详细，以利于教师掌控学生讨论的内容和进程以及掌握非本专业的知识。病案的每一部分要求叙事简明扼要，递进式展开情节，环环相扣，增加学习的趣味性，提高学生的积极性。还是在脑梗死的病例中，我们可以首先告知学生一些关于患者的基本信息，包括主诉、现病史、既往病史、查体等（需要学生通过询问获得），当然，因为学生临床经验并不丰富，即使他们经历了实习、OSCE考试和前2年的住院医师规范化培训，还是会遗漏某些信息，此时就需要全科带教师做出引导。

2.3 PBL教案的内容

病案取材于临床真实案例，一定程度上确保了教案内容的鲜活和真实感，并将各个知识点串联在故事情节中。编写案例时一般采用时间顺序，即从最初患者感到不适到医院就诊，再对临床表现、检查结果进行描述，最后叙述诊断、治疗以及预后。案例中还应适当穿插一些法律、伦理、社会医学等相关学科知识［7］。而又因为病案是可能不断发展的，在病案发展的过程中有可能会出现新的知识点，因此要求教师不断的更新学习目标。故事情节的发展也有必要进行合理的分布，不能简单的进行拆分并分配，而是要在每一个节段上布置相当的知识点和学习目标，当然，在某些时候实在无法安放提示点，提示也可以单独列为一个节段。而辅助检查如CT、MRI、X线、B超、心电图乃至病理报告等也是需要添加在资料中的，这些可以帮助学生更好的理解案例、分析案例。还是那个脑梗死的病例，我们可以设计患者原先否认高血压病史，在入院后发现血压升高，而身为一名全科医生，对于一名新发的高血压患者如何进行诊断（包括分级和危险分层）、治疗及健康宣教，这些都是应该学习的。

2.4 PBL教案的修改

撰写PBL 教案并不是一蹴而就的事情，需要反复实践、修改。首先，可以根据学生在讨论交流中的反应，修改细节，并在学生中进行教案问卷调查；其次，聘请院外专家、一线教师就PBL教案的整体风格、教案内涵，及是否体现PBL 理念三个方面进行审核。最后，撰写人根据评审意见和问卷结果修改完善教案，使其能达到临床各科之间的整合，与公共卫生的整合，以及医学与伦理、社会、心理、法律方面等融合，最后得到一份令人满意的PBL教案。如，脑梗死的那份病例可以分为3幕，第1幕以介绍基本信息、主诉、现病史为主，可以让学生学习关于脑梗死的神经体征查体及定位，尽量安排标准化病人（Standard Patient）让学生能够实际操作；第2幕则将查体结果、血化验、辅助检查告知学生，需要学生对患者进行各项查体评分，并且因为患者新发高血压，需要查询相关指南及考虑该如何与其沟通、教育；第3幕则是最终制定一个完整的诊疗方案，而且需要考虑到患者出院后应进行何种康复治疗，以及如何与家属沟通帮助患者恢复等，形成一份完整的PBL教案。但是，即使看似已经完成一份令各方满意的教案了，这也并不代表着教案的撰写全部完成了，一份好的教案应该是需要通过实践来进行反复检验的，因此，每一次使用该教案都是对它进行实践检验，而这也意味着该教案需要进行再一次的修改。除此以外，对学生后续学习工作情况的追踪考察是对PBL教案使用效果进行检验的最行之有效的手段。

3 PBL教学法的展望

PBL教学法具有开放性和探究性的特性，学生可利用一切资源查找资料，进行自主学习和讨论。在当今的信息化时代，无疑对引导教师是极大的挑战，这就要求引导教师不断学习和了解新理论、新知识和新进展，调整和完善自身知识结构，真正做到教和学相互促进，共同提高。PBL教学内涵除通过预设问题学习医学专业知识外，还涉及社会、心理、道德、伦理、人文等多方面知识和能力培养，以适应生物心理社会医学模式，需要教师引导学生关心患者的躯体及心理；关心患者个体、亲属，关心社会。贯通思维能力［8］。

PBL教学法中的教案对教师而言，是需要认真的对案例中讨论的程序、场地、方式方法进行精心安排，并且提出的问题是关键的、需要掌握的知识点。对学生来说，案列则可以让其对预设的临床问题的分析判断，使各学科知识相互渗透，融会贯通，培养学生临床思维的素质，充分发挥其学习的积极性、主动性和创造性。通过案例来演绎医学专业的理论和疾病的治疗方法，以适应培养理论扎实、实践技能强的高素质医学人才的需要。PBL案例的编写是实施PBL教学的关键一步，它需要编写教师有扎实的专业基础、广泛的知识结构和较好的写作功底。系统的PBL案例可以为PBL教材的形成打下基础［9］。

参考文献

［1］ 松田隆子，石岛正之，石原阳子，等. 教师和学生对医学教育中以问题为基础的小小组学习的评价—国外医学院校实施现状的调查［J］. 国外医学：医学教育分册，2001，22（2）：29-32.

［2］ 王斌全，孟艳君. 护理教学中PBL模式的发展历程［J］. 护理研究，2007，21（14）：1315.

［3］ Peavy D E. A new PBL case-writing course［J］. Academic Medicine Journal of the Association of American Medical Colleges，2001，76 （76）：108-109.

［4］ 王革，台保军，黄翠，等. PBL的病案准备［J］. 口腔医学研究，2007，23（3）：341-343.

［5］ 罗健，范平，王凌鹏，等. PBL教学法应用于心内科教学示教中的体会［J］. 西北医学教育，2012，20（5）：1022-1025.

［6］ 田露. PBL教案撰写的几个关键问题［J］. 医学信息，2015，28（30）：5-6.

［7］ 倪银星，王旭开，李民，等. 构建内科学PBL案例编写框架的实践［J］. 中华医学教育探索杂志，2015，14（5）：461-464.

［8］ 张俊，倪培华，于颖彦. PBL教学法中引导教师的培训与担当［J］.西北医学教育，2014，22（4）：768-770.

［9］ 段亚平，曲妮，李勇，等. PBL案例的设计与编写［J］. 中国高等医学教育，2011（3）：57-58.

【中图分类号】G726

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9308（2016）16-0003-03

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.16.002

基金项目：上海市黄浦区科技项目（HKW201403）

作者单位：上海市黄浦区打浦桥街道社区卫生服务中心行政科，上海200023

The Discussion of Writing PBL Teaching Plan in the Standardized Training of General Practitioners in Community Teaching

XU Hongxia SHEN Yi SONG Rui Administrative Section， Dapuqiao Street Community Health Service Center， Shanghai 200023， China

［Abstract］Problem-based learning is an active learning style of leading students to self-teaching and discussing. This learning style can help general practitioners to establish a holistic view of medicine， improve students' self-learning initiative， communication and expression ability， also make them have more rigorous logical thinking and more suitable for the modern medical model “bio psycho social medical model”. Therefore， the application of Problem-based learning has its advantage and necessity in the teaching of general medical science， and the preparing of PBL teaching plan is the most important of the teaching method.

［Key words］Problem-based learning， General practitioner， Teaching plan