结直肠外科专业硕士生临床教学面临的困境及对策

张银旭刘晓梅王巍胡树鼎



·教育实践·

结直肠外科专业硕士生临床教学面临的困境及对策

张银旭1刘晓梅2王巍1胡树鼎1

【摘要】高校研究生教育规模的扩大及医学专业的细化对外科研究生临床教学带来了很大挑战。如何在外科研究生临床教学中调整教学方式、制订切实有效的措施保证临床教学质量是迫切需要解决的问题。我们采用以“以问题为基础的”多学科联合教学，和构建分阶段、模块化结直肠外科微创手术技能培训，从建立临床诊疗思维和加强手术操作技能两方面对结直肠外科研究生进行针对性的强化训练，临床教学质量明显提高，试探索高水平结直肠外科专科医师后备人才的培养之路。

【关键词】问题式学习；结直肠外科；多学科教学：临床技能

近年来，随着人民生活水平的提高，饮食习惯和结构改变以及人口老龄化，结直肠癌成为我国高发疾病之一，日益严重威胁人们的身心健康。对于结直肠癌患者，接受结直肠外科专科治疗更具有生存优势［1］。结直肠外科在欧美是相当成熟的学科并有系统的专科培训制度。2010年，我国卫计委出台了结直肠癌诊疗规范，强化了结直肠外科医生专科培训。加强结直肠专科医师培养，尤其是其重要后备人才——结直肠专业学位研究生的临床培养培训已提上日程，是医学院校临床教学的重要职责之一［2］。然而随高校研究生教育规模不断扩大，医学科学水平的提高、治疗理念的不断革新，新的治疗模式不断涌现，外科学研究生的临床教学也面临很多挑战。如何调整教学方式、制订切实有效的措施保证教学质量成为迫切需要解决的问题［3］。我们在结直肠专业研究生培养过程中发现了一些问题，也积累了一些经验。本文总结了目前本专业外科研究生临床教学面临的困境，结合本单位的一些教改经验进行初步探讨，进而寻找解决对策。

1 外科实习教学面临的挑战

1.1 外科实习教学的现状

以往的结直肠外科专业研究生培养过程，教师主要采用理论讲解和安排学生参与相关专科轮转，如外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科等。但在临床实践中，最重要的是学会如何根据每个病例的具体情况制定最恰当的诊疗方案。学生学习了各专科理论，但难以对结直肠疾病的系统诊疗形成整体印象。因为结直肠肿瘤治疗手段的多样性，不同分期、不同特点的结直肠肿瘤的治疗策略不同，对于普外科或结直肠专业临床研究生和青年医师，正确掌握和运用结直肠疾病诊疗措施一直是临床教学难点。结直肠疾病的教学内容丰富复杂，需要结合具体病例进行综合分析，既往教学模式难以取得理想效果。对于具体结直肠疾病病例如何精准诊断，如何独立制定正确的诊疗方案，大部分研究生和住院医师仍感到困惑。

1.2 外科专业研究生缺少实践

医学是一门实践性很强的学科，作为外科专业研究生培养的重要部分，手术操作技能的学习内容丰富、实践性强。然而，传统的临床教学模式仅靠教师的亲身示范，学生动手实践机会少，教学效率不高。手术示教，学生观摩是外科教学的重要手段。但学生进入手术室或参加手术机会少，即使参加或参观手术，也往往无法清楚地观察手术整个操作过程。学生因未能了解手术过程而无法理解围手术期的各种诊疗知识，达不到良好的外科临床教学效果。结直肠系统尤其是直肠疾病的解剖位置相对隐蔽，解剖层次复杂，在传统的开放手术过程中，即使是参加手术人员，有时也仅有主刀才能看清楚手术视野内的病变，通过抽象的讲解传授给学生，学生不能准确理解复杂的腹腔内解剖和手术操作步骤及技巧，不利于以后做为外科医生的快速成长。

2 教学方式的改革与对策

2.1 引入以问题为基础的多学科联合教学在结直肠外科专业研究生临床培养

由于结直肠肿瘤的复杂性，不同患者所应选择的治疗方法、治疗顺序都不一样，其治疗策略需要外科、肿瘤内科、放疗科、影像科以及病理科等科室专家共同探讨，来制定科学的个体化的诊疗方案。我院结直肠多学科诊疗实现了“定时、定点和定专家”的工作方式。通过与会专家共同讨论并审定处理意见，完成精准诊断、制定治疗计划、规定治疗科室和阶段性疗效评估等。而基于问题的学习（Problem-Based Learning，PBL），强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，2013年起我们开始尝试引入以问题为基础的多学科联合教学到外科专业学位硕士研究生临床培养上，探索参加多学科诊疗模式对外科研究生教学培养效果影响的尝试［4］。我们把结直肠外科专业研究生的多学科教学实践分为4个步骤，即理论教学、临床观摩、MDT讨论和教师点评。

（1）理论教学：讲授疾病理论知识及相关诊疗方案，如影像，病理，放化疗，手术实施及治疗方案适应证、禁忌证等。讲者常结合本专科优势技术讲解，但往往不能准确详解其他专科处理方案，是传统教学不足之处。

（2）临床观摩MDT：组织结直肠外科专业研究生参与我单位的结直肠疾病多学科诊疗讨论，选取结直肠肿瘤疑难病例，相关科室专家从本专业角度提出从诊断到治疗的专科意见。安排学生全程观摩，尤其对影像学和病理学的认知、手术时机、方式把握、放化疗适应证及多种治疗方案的治疗策略制定，学习教师的临床思维方法，强化理论知识联系具体患者的实际运用。

（3）模拟MDT讨论：提前通知学生参与示教的病例，2～3人为一组，分别从外科、内科、影像、病理、肿瘤等相关学科角度发言，参加讨论。按照各自所代表学科从诊断、治疗等方面阐述意见，提出依据。如一直肠癌肝转移患者，先如一组同学就原发灶内镜、影像诊断和肝转移病灶影像诊断进行分析，与外科组同学共同评估可切除性，如果不能根治切除，同内科、放疗组同学探讨术前转化治疗可能，再据具体情况选择手术的术式以及手术中应该注意的问题，共同分析，综合运用所学习多学科知识，引导学生由理论知识向临床实践能力的转化。

（4）教师点评：每个病例结束之后，分别由多学科教师对本小组、本病例的讨论情况进行反馈，向学生讲解本病例的学习目标及需要掌握的知识要点，同时对学生尚存的疑问做出解答。

2.2 利用腹腔镜系统，构建阶梯式、模块化结直肠微创外科手术教学模式

作为一门实践性很强的临床学科，手术技能则是学生临床学习的重要环节之一。每台手术允许参与的人数有限，而且术者专注于手术进程，往往无暇顾及讲解，且盆腔狭窄的空间和特殊的角度，其他参与者无法清楚地看到手术视野内的病变和观察手术操作过程，很难理解手术的解剖要点和操作要求，因此，传统的示教手术难以满足临床教学需要。而目前运用腔镜技术帮助教学则可以解决这一难题［5］。我们在研究生手术教学中，利用腹腔镜系统的视觉优势，构建阶梯式、模块化结直肠微创外科手术教学模式，加深加快学生对结直肠微创外科手术的理解，提高学习效率和兴趣，取得良好的教学效果。

2.2.1 引入阶梯式结直肠微创外科手术教学模式：针对微创技术，尤其是腹腔镜技术的特点，我们根据研究生对腹腔镜掌握程度进行分类，分别进行理论教学、模拟器训练、观看手术录像及临床实践等阶梯式训练，取得良好的教学效果。（1）理论教学：腹腔镜基本原理、腹腔镜手术技巧、腹腔镜解剖学特点等。（2）模拟器训练：每月到我院技能培训中心进行模拟箱训练。（3）观看手术录像：向每位学生发放经典的腹腔镜手术录像，共同学习讨论。（4）配合完成临床手术：指导学生配合术者完成腹腔镜手术，从扶镜手、助手、术者逐渐过渡。

2.2.2 引入模块化结直肠外科手术教学模式：（1）把复杂问题简单化，针对复杂的结直肠微创外科手术，帮助学生树立信心，教师把标准的手术步骤划分成固定的程序化的步骤，规划每步骤大概时间，初学者分阶段集中精力进行某个步骤的学习和训练，最后把全部步骤连贯下来，就是一个完整、规范化手术。（2）把简单问题复杂化，详细探讨手术每步骤涉及具体细节，学生分阶段对每一步骤中的具体细节重点学习，如每一步骤中的患者体位，牵拉暴露，团队配合，术中重点解剖等，把每一步骤中的所有细节领会掌握，才真正理解手术操作及掌握其技巧。

3 讨论

传统上来说，结直肠癌治疗有4大手段：手术、放疗和化疗，依靠包括内科、放疗科、病理科等多个工作团队（多学科综合治疗，MDT）共同完成。MDT概念最早是由美国M.D. Anderson肿瘤中心20世纪90年代提出，是一种建立在循证医学基础上的肿瘤治疗新型模式，由来自外科、化疗科、放射科、病理科等多个相关学科、相对固定的专家组成工作组，针对某一器官或系统疾病，通过定期、定时、定址的会议形式，提出适合患者病情的最佳诊疗方案。已成为目前肿瘤治疗的主要趋势，是一种新型的诊疗模式。其缩短了患者从诊断到治疗的时间，可获得针对个体特征的治疗方案，治疗效果更佳；同时促进学科间交流，增进医生对整体诊疗方案的了解，丰富临床知识，提高诊治水平［6］。

基于问题的学习（Problem-Based Learning，PBL，问题式学习），强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。鉴于传统教学方法与临床实践需求脱节的困境，对结直肠外科研究生临床教学模式进行改革，结合我院结直肠多学科诊疗临床实践和本单位及其他兄弟院校的教学经验［7］，我们开始尝试以问题为基础（PBL）的多学科联合（MDT）教学新模式，以利于提高教学质量，为学生以后进入临床工作奠定基础，推动结直肠疾病的规范化诊疗和为进一步拓展医学生临床教学改革思路做有益的探索。

结直肠手术一直是普外科手术教学中的重点和难点之一，其关键点是对结直肠及邻近脏器解剖知识的把握。然而，临床上传统手术因切口大小、视野暴露等局限性，使得医学生很难有全面且清晰的认识，学习效率低。而腔镜技术辅助教学可解决这一难题［8］。腔镜系统的镜体和镜头可达腹腔各部位，并将视野内放大图像传入监视器，使全部参观的学生以同术者相同的视角清楚地去观察各部真实解剖结构或病理表现及整个手术过程，一目了然地体会手术操作要点。其视觉优势可加深加快学生对局部解剖和传统开放手术的理解。我们把经典手术划分成固定、程序化的步骤来学习，一段时期内进行某一步骤的集中学习，每一步骤规定基本的动作细节，注意事项及基本固定的时间，成熟后再学习下一步骤，最终把所有步骤连贯起来就是一个标准规范的手术操作，帮助学生从总体上理清思路，加深理解，从而快速、大面积的提高学生的手术技能，我们通过这种阶梯式、模块化结直肠外科手术教学模式，取得了良好的教学效果。

总之，结直肠疾病是消化系统常见疾病，学科交叉度高、治疗难度大，是医学研究生临床教学重要部分。结合我院结直肠疾病多学科诊治团队的临床实践，尝试以问题为基础的多学科联合教学模式，帮助学生掌握结直肠疾病诊疗流程，提高自身理论水平，加深对教材理论知识记忆和理解。面对微创外科技术蓬勃发展，我们构建阶梯式、模块化结直肠微创外科手术教学模式，使学生能快速地掌握微创技术， 加深加快对解剖手术的理解和掌握，保证教学质量，为以后进入临床工作奠定了基础，推动结直肠疾病的规范化诊疗，为未来结直肠外科专业人才培养打下坚实基础。

参考文献

［1］ 兰平，何小文. 结直肠外科的专科化发展及问题思考［J］. 中国普外基础与临床杂志，2007，14（6）：632-633.

［2］ 刘正新，吕兆丰.提高临床医学专业学位研究生培养质量的思考［J］.中华医学教育杂志，2007，27（1）：108-110.

［3］ 秦明，黄裕新，杨琦，等.当前临床见习教学中存在的问题与对策［J］.西北医学教育，2012，20（2）：384-385.

［4］ 李斌，肖平.卢景琛.多学科协作诊治策略指导下的肿瘤学临床教学模式构建［J］.卫生职业教育，2014，32（13）：47-48.

［5］ 刘晟，沈宏亮，王来根，等.腹腔镜胃肠道手术视频在临床教学中的应用［J］.西北医学教育，2013，21（2）：376-377.

［6］ 叶颖江，申占龙，王杉.结直肠癌多学科专家组诊疗模式［J］.医学与哲学（临床决策论坛版），2010，31（3）：14 -16.

［7］ 李薇，崔久嵬，袁长吉，等.多学科协作式肿瘤学教学团队的形成及其运行机制［J］. 中国高等医学教育，2012，9（2）：69-71.

［8］ 肖南，徐静.腹腔镜系统在外科学临床教学中的应用［J］.中华医学教育杂志，2012，32（3）：412-414.

【中图分类号】G643

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9308（2016）16-0013-03

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.16.008

作者单位：1锦州医科大学附属第一医院普通外科，辽宁 锦州121000；2肿瘤科

通讯作者：刘晓梅，E-mail：13644163026@163.com

The Major Diffculties and Countermeasures of Current University Graduates' Classifcation Training in Colorectal Surgery

ZHANG Yinxu1LIU Xiaomei2WANG Wei1HU Shuding11 Department of Surgery， The First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University，Jinzhou Liaoning 121000， China. 2 Department of Oncology

［Abstract］This paper focus on the expansion of higher education in China and its effects on China's education development. According to the requirements of graduates' classifcation training， we have carried outsome preliminary exploration and practice in the classifcation training in the feld of colorectal surgery training programs and detail implementation rules， established and improved various kind of rules and regulations，achieved some innovations in graduate classification training， system and training model. To study the effect of problem-based learning （PBL）and multidisciplinary based study for knowledge acquisition and clinical performance in the teaching of clinical colorectal surgery courses. PBL and multidisciplinary based education can be used to stimulate and underpin the acquisition of knowledge， skill and attitudes， and is worthy of generalization in clinical prosthodontics courses.

［Key words］Problem-based learning， Colorectal surgery， Multidisciplinary based learning， Clinical skills