老年语后聋患者人工耳蜗植入的听觉康复效果分析

刁明芳 孙建军 林勇生 贾仲红 刘阳 田芳洁

海军总医院全军耳鼻咽喉头颈外科中心(北京100048)

·临床研究·

老年语后聋患者人工耳蜗植入的听觉康复效果分析

刁明芳 孙建军 林勇生 贾仲红 刘阳 田芳洁

海军总医院全军耳鼻咽喉头颈外科中心(北京100048)

目的探讨双耳极重度感音性聋的老年患者人工耳蜗植入后的听觉康复效果。方法14例语后聋老年患者在我院进行人工耳蜗植入，平均年龄为67.7±4.0岁，观察其手术耐受及并发症，于开机后不同时间（3月、6月和12月）进行助听听阈和言语能力评估。结果14例患者手术顺利，无明显严重并发症，开机后12个月助听听阈达42.1±9.4dB HL，单音节识别率为43%±15%，安静时句子识别率为63%±17%，听觉行为分级评估为5.7±1.4，人工耳蜗获益好/最好为11例(占78.6%)。结论60岁以上极重度语后聋患者进行人工耳蜗植入是安全有效的，大部分患者术后可以获得好的言语识别率和听觉行为，年龄不应成为老年人工耳蜗植入的限制因素。

人工耳蜗植入；老年人；耳聋；听觉行为

我国自2000年正式步入老龄化社会，2014年国家统计局显示，我国60岁及以上的老人达到2.12亿人，占总人口比例15.5%。各种原因所致的听力障碍是老年人群最常见的慢性疾病之一，流行病学调查表明[1]，60岁以上人群中听力障碍个体占11.04%，听力障碍已成为严重影响老年人生活质量和社会活动的重要疾病之一。传统助听器可以改善不同程度的耳聋，老年性听力损失患者多选择佩戴助听器，部分重度感音聋患者助听效果不佳，极重度感音聋患者的助听器只能提供有限增益，即便是最先进的助听器也无法满足助听效果，这类患者最佳的治疗选择是人工耳蜗植入（cochlear implantation，CI）。本研究目的是根据术后助听听阈改善和言语识别能力，判断60岁以上的极重度语后聋患者是否从CI受益。

1 资料方法

1.1 研究对象

自2010年1月至2014年10月在海军总医院全军耳鼻咽喉头颈外科中心行单侧CI年龄大于60岁的语后聋患者。纳入标准为：①年龄＞60岁的语后聋患者；②双耳重度或极重度感音神经性聋，依靠助听器不能进行正常听觉言语交流；③无手术禁忌证；④植入者本人和／或监护人对人工耳蜗植入有正确的认识和适当的期望值[2]。共有14名患者符合条件，男11名，女3名，平均年龄为67.7±4.0岁，最大植入年龄为76岁，平均耳聋持续时间为6.4±3.6年。

人工耳蜗植入类型见表1。

所有患者术前均为极重度感音聋，平均言语频率听阈大于90dB HL，依靠书写交流，影像学检查内耳发育正常。

致聋原因：突发性耳聋2例、梅尼埃病2例、耳毒性药物聋1例、中耳炎致聋1例、创伤后耳聋1例、不明原因7例。

助听器使用情况：8例双耳佩戴助听器，佩戴时间为12个月～50个月，助听后听力较佳耳开放短句的识别率为43%～55%。6例未佩戴助听器。

教育背景：所有患者均有中学以上学历，其中大学学历1名，中专2名，中专及以下学历11名。

1.2 研究方法

1.2.1 术前综合准备

术前请麻醉科和相关专科综合会诊，对老年患者的身体状况，现病史、既往史和心理状况进行全面的认识，评估患者的心脑血管、心肺、肝肾功能等全身状况，是否耐受手术，有无服用影响手术安全的药物等。帮助患者和家属建立一个合适的期望值，如实告知患者和家属手术风险、人工耳蜗可能带来的效果和老年人植入的特殊性[3]。

所有患者均在全麻下行单侧CI（右耳12例，左耳2例）。术中均进行电极阻抗测试，均显示植入电极阻抗正常。术中麻醉师严密观察患者的各项生命体征，术后送至恢复室，苏醒拔管后连续监测血氧、血压等变化，完全平稳后送回病房。

1.2.2 术后听觉管理

1.术后开机调试：所有患者均在术后1月开机调试，使用专用软件进行电极阻抗测试、调整阈值和最大舒适阈值。开机后第一月之内每2周调机一次，第2～3个月内每一个月调机一次，待听力稳定后，调机间隔时间延长，最终可一年调机一次。

2.听觉言语康复指导:建议患者除了在日常生活中佩戴人工耳蜗交流外，每天必须与家人面对面一对一交流1～2个小时。

3.听阈水平评估：分别于术前和人工耳蜗开机后3月、6月、12个月进行了听阈评估。测试均在本底噪声低于声压级(A计权)30dB的隔声室内进行。术前测试裸耳听阈，术后测试植入耳佩戴人工耳蜗助听听阈。术前测试采用压耳式耳机给声。术后测试受试者面向扬声器端坐于隔声室参考点处，距扬声器1m以上，测试信号为啭音，单侧扬声器给声。术后测试时患者言语处理器的设置与日常使用一致。

4.言语能力评估：分别术前和人工耳蜗开机后3个月、6个月、12个月后进行了言语评估。测试条件与助听听阈评估相同。采用同仁医院临床听力中心张华团队编辑的普通话言语测听材料(Manda⁃rin speech audiometry testing materials,MSTMs)。其中单音节和安静条件下句子均在70dB SPL强度下测试识别率。

5.CI植入后日常听觉质量评估采用听觉行为分级（categories of auditory performance,CAP）评分（见表2），主要用于反映受试者日常生活环境中的听觉水平，将患者的听觉能力分为1～8级，对患者本人和熟悉患者生活状态的亲属进行当面调查，由患者本人或密切接触者根据患者对于外界所有声音的行为反应程度进行直观的分级评价。

2 结果

2.1 手术结果

14例患者均手术顺利，术后一期愈合。术中阻抗测试显示植入电极阻抗正常。术后耳蜗位x线片检查示电极位置良好，无折损和脱出现象。3名患者术后轻度眩晕，多于3～7天后消失。无脑脊液耳漏、脑膜炎、植入体脱出等并发症。

2.2 听觉和言语评估结果

术后1月开机调试，14名患者均在开机后立即听到外界声音，描述外界声音为电流声、水流声、汽笛声、嘈杂无序声。

2.2.1 纯音听阈结果

所有患者均显示助听听阈随着时间推移逐渐改善。术前裸耳言语频率平均纯音听阈（pure tone av⁃erage，PTA）从90dB HL到大于120dB HL，人工耳蜗开机后3个月平均助听言语频率PTA为47.7±9.7dB HL，开机后6个月为44.3±9.3dB HL，开机后12个月为42.1±9.4dB HL，均较术前裸耳听阈明显改善。

2.2.2 言语测听结果

在70dB SPL测试时，术前14名患者，在70dB SPL测试单音节和句子识别率均为0。人工耳蜗开机后3月、6月和12个月的单音节识别率和安静条件下句子识别率逐渐提高，句子识别率优于单音节识别率，详见图1。

图1 14名受试者在人工耳蜗开机3月、6月和12个月后，单音节和安静环境句子平均识别率。Fig.1 Speech perception test mean results(monosyllable word recognition and sentence recongiton in quiet)3,6,and 12 months after activation of the sound processor for all 14 analyzed patients.

2.2.3 对日常生活听觉的影响

14名患者术前CAP评分为1，即不能感知环境声音，佩戴人工耳蜗3个月后，CAP评估平均为3.8± 1.2，即能辨别环境声；6个月为4.8±1.1，即能够辨别一些言语声；12个月为5.7±1.4，即不借助唇读可以理解常用的短语。

2.2.4 耳蜗植入获益分组

根据人工耳蜗佩戴一年后在言语交流获益不同分为三组[4]：①获益差组没有听觉-口头交流，只能识别声音，交流需要借助唇读，声场平均助听听阈≥50dB HL；②获益好组通过人工耳蜗能够识别言语声，偶尔借助唇读，声场平均助听听阈＜50 dB HL并＞30dB HL；③获益最好组通过耳蜗能够很好得识别言语声，不借助唇读交流，声场平均助听听阈≥30dB HL。获益最好组为1名(7.1%)，植入年龄为76岁，是本研究对象中植入年龄最大的患者，也是研究对象中学历最高者，耳聋时间为8年,她可以与熟悉或陌生的人交谈，只有在嘈杂环境借助唇读交流，能够接听电话，助听听阈为25 dB HL，CAP评级为8。获益好组为10名（占71.5%），植入年龄为60～75岁，可以在安静环境与熟悉人的交谈，平均助听听阈为39.5±4.0dB HL，CAP评级为6.1±0.7。获益最好组和获益好组患者都感觉人工耳蜗成为日常生活好帮手，每天必须佩戴人工耳蜗。获益差组为3名（占21.4%），植入年龄为63～67岁，人工耳蜗能够辨别对外界环境声音，但是无法提高交流能力，平均助听听阈为60±5 dB HL，CAP评级为3.7±0.6，感觉人工耳蜗的助听效果与期望值有差距。三组患者不同测试时间的助听单音节识别率、安静环境下句子识别率见图2。

图2 人工耳蜗植入不同受益组在人工耳蜗开机后3月、6月和12月单音节平均识别率（A）和安静环境句子平均识别率（B）Fig.2 Speech perception test mean results[monosyllable word recognition(A)and sentence recongiton in quiet(B)]3,6, and 12 months after activation of the sound processor with regard to the three groups of patients(according to implantation benefits):very good,good and poor performers.

3 讨论

大多数极重度耳聋老年人言语感知存在困难，交流时需要对方重复，提高声音强度，日常生活如外出购物、就医都需要依赖他人。老年人会逐渐变得不愿意交流，社会活动减少，产生孤独感，成为“家庭边缘人”，导致焦虑、抑郁、甚至认知能力下降。因此老年人的听力减退不仅仅是听力下降，还伴随情感和社会活动的限制[5]，影响老年人生活质量。人工耳蜗作为迄今最成功的人体功能替代器件之一，通过声音处理，转换为电刺激信号，绕过内耳毛细胞之前的听觉通路，直接刺激听神经，并最终在大脑中产生声音的感知与理解[6]，CI已成为治疗重度和极重度感音神经性耳聋患者的重要干预手段[7]。根据2013年中华医学会人工耳蜗植入指南[2]，语后聋人工耳蜗植入适合各年龄段。在国外，CI越来越成为双耳极重度聋老年人的治疗方法[4,5]。但在我国CI的主要群体是儿童，尤其是6岁以下儿童，老年人植入人工耳蜗数量较少。耳聋下降时间长、身体状况和认知能力降低、手术麻醉和围手术期的风险较高。上述均可影响患者和医生对此类患者人工耳蜗植入前的评估[8]。

与国外人工耳蜗多为老年人相比，在我国，老年人植入人工耳蜗非常少，可能与以下因素有关：①中国老年人多把耳聋当成自然衰老的过程，并不把耳聋当成疾病；②老年人经济来源有限，日常支出多由子女承担，无法独自承当人工耳蜗的昂贵费用，子女不愿意为老年人提供费用，老年人没有独自决定人工耳蜗植入的能力（经济能力、身体状况）；③老年人活动范围减少，生活环境熟悉，对听觉信息的需求降低。

老年人CI的术前咨询，不仅要针对老年人本人，还要包括家庭成员。老年人行动不便，无法独立到医院就诊，术后开机调试，均需要家人陪同，因此家庭成员参与术前咨询教育也很重要。本研究中，14名植入患者的家庭经济基础良好，术前经过良好的沟通交流，子女均支持CI，患者本人及家人对人工耳蜗有适当的期望值，因此老年人可顺利做出CI的决定。提示，家庭经济基础和家人支持是老年人进行CI的重要因素之一。

影响老年人尤其是高龄人CI的另一个因素是手术并发症。研究发现[4,9,10]，老年人CI的并发症并不随年龄增长。在31个平均年龄为72.4岁患者CI报道中，仅有4例术后出现眩晕，在术后康复过程中眩晕自行消失[4]。而32例年龄大于80岁的人工耳蜗患者，术后也仅有4例出现轻微并发症，如耳鸣、耳疼、听觉过敏[10]。本研究中，14名患者均能耐受手术，手术顺利，仅有3例患者术后出现头晕，术后3天自行消失。以上研究均提示，老年患者人工耳蜗植入手术是安全的，并术后无严重的并发症。

中枢和外周听觉处理功能的退行性病变，是否会影响老年人尤其是高龄老年人工耳蜗植入效果，是老年患者CI的另一个顾虑。有研究[11]报道年龄大于65岁CI患者的单音节言语识别率，在术后一年能够达到72.5%。年龄大于70岁的CI患者术后2年的单音节和句子（安静、噪声环境）的识别能力，与植入年龄为18～69岁患者的听觉言语能力改善相似[12]。即便是植入年龄超过80岁的CI者，术后的单音节和噪声环境句子识别率较术前最后一次测试结果均明显增高[10]。本研究中的14例老年植入者在术后3个月、6个月和12月测试时，言语识别能力较术前明显提高，与国外研究报道相似。提示，中枢和外周听觉处理功能的退行性病变并没有影响老年人CI康复效果，语后聋的老年人同样可以获得较为满意的听觉言语能力。

CI通过提高听力，最终改善极重度耳聋患者在实际生活的听觉言语能力，单纯利用临床测试言语识别能力测试已不能全面评估人工耳蜗效果[13]。CAP评分将其听觉能力分为1～8级，由受试者生活环境中的密切接触者，根据受试者对自然环境声和对言语声的感知及识别能力对其听觉行为进行分级评价[14]。本研究中人工耳蜗佩戴12月后，平均的CAP值为5.7±1.4，即不借助唇读可以理解常用的短语。这与其他研究结果[7,8]相似，老年患者人工耳蜗植入后，生活质量明显提高，大部分患者可以与邻居或朋友交谈。以上研究均提示，老年人工耳蜗植入者能够从人工耳蜗植入中获益，改善交流能力。

根据人工耳蜗对老年患者言语能力获益程度不同，本研究将其分为三组：获益差组、获益好组和获益最好组。11名人工耳蜗植入者属于获益好或最好组，占总研究对象的78.6%，提示大部分老年患者佩戴人工耳蜗1年后能够从人工耳蜗植入中受益，可以完成一对一单独交流，不/偶尔借助唇读，减低对家人在生活交流上的依赖性。以上结果表明，老年人的大脑也有足够的可塑性，在一个合适的时期内（6-12个月）也可以适应由耳蜗传递的信号刺激。中枢听觉系统可塑性能够提高日常聆听的言语感知，听觉训练是人工耳蜗康复的重要内容，是提高言语能力的有效因素[15,16]。获益差组占少数，其可能的原因与认知功能随着时间退化或听觉中枢处理不良有关；可能与创伤史有关，本研究中创伤后耳聋的1例患者，CI获益差；也可能与本研究中观察时间较短，仅为12个月，一些患者的听觉获益还没有完全表现。在人工耳蜗术前咨询教育中，要告知患者及其家属CI后实际获益效果存在从最好到差的不同，帮助患者及其家人建立适当的期望值。

总之，本研究表明，人工耳蜗对于老年人植入是安全有效的，大部分语后聋老年患者能够从CI中获益，年龄因素不应成为限制手术的因素之一。尽管老年人有听觉中枢退化的过程，术后积极的日常言语训练，术后言语识别能力也能明显改善，但是因为本研究中观察的病例较少，随访时间短，还需要扩大样本量，延长随访时间，进一步研究人工耳蜗老年患者在不同环境的言语受益能力等内容。

表2 听觉行为分级（CAP）Table 2 Categories ofAuditory Performance(CAP)

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Auditory performance outcomes in the elderly following cochlear implantation

DIAO Mingfang，SUN Jianjun，LIN Yongsheng，JIA Zhonghong，LIU Yang，TIAN Fangjie.
PLA Centre of Otolaryngology，Navy General Hospital，Beijing 100048，China

ObjectiveTo report auditory performance in the seniors with profound bilateral sensorineural hearing loss after cochlear implantation(CI).MethodsData from 14 patients with post-lingual deafness(aging from 62 to 76 years, mean=67.7 years)and a unilateral CI at the Navy General Hospital were collected and analyzed.Complications following the CI surgery were examined.Aided audiometric thresholds and speech results were collected at 3,6 and 12 months after activation of the sound processor.ResultsThe 14 CI operations were all successful without serious complications.Twelve months after activation of the sound processor,the mean aided audiometric threshold was 42.1±9.4 dB HL,mean monosyllabic word recognition score was 43%±15%,mean sentence recognition sore in silence was 63%±17%,and mean auditory performance grade was 5.7±1.4.Eleven patients(78.6%)rated their CI benefits as very good or good.Conclusion Cochlear implantation is a safe and effective treatment for elderly patients with profound deafness.The majority of older people benefit from CI with significant improvement in speech recognition and auditory performance.Age should not be a limiting factor for CI.

cochlear implantation；elderly；hearing loss；auditory performance

R764.436

A

1672-2922（2016）06-759-5

2016-03-01审核人：赵辉）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.06.012

刁明芳，博士，副主任医师，研究方向:临床听力学、耳科学

孙建军，Email:jjsun85@sina.com