巨大肺大疱误诊为气胸1例

李 瑞，陈婷婷，木 森，资云海

巨大肺大疱误诊为气胸1例

李 瑞，陈婷婷，木 森，资云海

肺大疱；误诊；气胸

病例男性，52岁，因“突发呼吸困难7 d，加重1 d”而入我院。入院7 d前，因提重物后，突发胸痛、呼吸困难，经休息后缓解，未作特殊处理。入院1 d前，上述症状再次发作，遂于当地镇卫生院就诊，给予“头孢菌素”静滴后，症状未见明显好转，遂至我院急诊就诊。患者1年前出现重体力劳动后胸闷、气促症状，未诊治。无高血压、糖尿病等慢性病史。吸烟30年，30支/d；无嗜酒史。入院查体：体温36.8℃，脉搏90次/min，呼吸20次/min，血压125/80 mmHg，瘦高体型，面色正常，步入诊室，无明显喘息症状；颈静脉无扩张，胸廓不对称，右侧饱满，局部无隆起及凹陷，胸骨无压痛，右侧肋间隙变宽，胸壁静脉无扩张，腹式呼吸，呼吸动度两侧不对称，右侧减弱，语颤右侧减弱，右肺叩诊鼓音，左肺叩诊呈清音，右肺听诊呼吸音消失，左肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心尖搏动可触及抬举性心尖搏动，位于第5肋间左侧锁骨中线内0.5 cm，未触及震颤，心包摩擦感未触及。腹部体征阴性，双下肢不肿。实验室检查：白细胞7.23×109/L，中性粒细胞87.3%，血红蛋白154 g/L，pH 7.4，PO250 mmHg，PCO262 mmHg，BE 10.5 mmol/L；胸片：右侧张力性气胸，纵隔向左偏移（图1）。符合张力性气胸的诊断。遂收治我院呼吸科行胸腔闭式引流术，咳嗽时见水封瓶气体流出。但是床旁观察，气体流出不多，至入院第2 d，患者症状仍然未见明显缓解，查体右胸部体征未消失。复查胸部CT提示右侧胸腔内未见气体减少，考虑肺大疱形成（图2）。后转入胸外科，择期行右侧肺大疱切除术、肺修补术。术中在胸腔镜辅助下探查见肺大疱基底来源于下肺背外侧肺段，近肋膈角处多处粘连带。经肺切割吻合器完整切除肺大疱，取出体外（图3）。术后脱机困难，持续低氧高碳酸血症，循环不稳定。给予持续呼吸机辅助，去甲肾上腺素、多巴胺维持血压。3 d后血气分析基本正常，低蛋白血症纠正，给予脱机拔气管插管。出院时复查胸片，右肺完全复张（图4）。

图1 胸片提示右侧张力性气胸，纵隔移位

图2 胸部CT提示胸腔引流管在胸腔内并提示肺大疱

图3 手术切除肺大疱标本

图4 术后胸片，提示右肺完全复张

讨论肺大疱是常见的肺部疾病[1]，其体积大于一侧胸腔的1/3～1/2称为巨大型肺大疱[2]。巨型肺大疱因压迫周围肺组织，在临床上容易误诊为张力性气胸。行胸腔引流术，稍有不慎，易引起肺大疱破裂，诱发气胸。结合国内外相关报道，将肺大疱误诊为张力性气胸主要有以下两方面原因：（1）病史采集不仔细，肺大疱形成时间较长，症状发作是逐渐加重的过程，而气胸为突发起病；（2）过多地依赖胸片的结果，由于胸片的分辨率较低，肺大疱内细小的肺纹理容易忽视，此时CT可以鉴别[1-3]。

本例属巨大型肺大疱，早期误诊的原因为：（1）患者瘦长体型，且吸烟30年，有明确的提重物后胸痛和呼吸困难病史，症状和体征均符合张力性气胸的临床表现。由于临床的先入为主，而忽略了患者1年前便出现劳力后呼吸困难病史，以及7 d前发作时呼吸困难在休息后缓解病史，这些均可能提示为肺大疱。（2）患者急诊胸片虽然报告为张力性气胸，但是在明确诊断为肺大疱后，仔细阅片，发现在内、外侧肺野，可发现少量的肺纹理，同时胸膈角和上肺均可见压缩的肺组织，以上均提示为巨型肺大疱，而在入院阅胸片时未仔细观察。（3）患者病史较长，症状发作较重，导致低氧血症、二氧化碳潴留、纵隔移位等严重的并发症，且肺大疱非常巨大，压缩肺组织导致肺不张，由于经治医生的经验不足，导致误诊误治。

在切除肺大疱后，患者术后肺功能恢复较差，术后脱机困难，持续低氧高碳酸血症，术后3 d在低氧血症、二氧化碳潴留恢复正常后，才拔除气管插管。考虑原因为：（1）患者长期吸烟，肺功能原已损伤，术后恢复困难；（2）肺压缩时间长，肺大疱切除后，压缩肺组织在短期内复张，发生复张性肺水肿。

本例诊治获得的经验及教训为：对于此类患者，必须详细地询问病史，不放过任何提示疾病诊断的蛛丝马迹。同时在胸部X光片有疑问时，如患者生命体征稳定，应行胸部CT检查明确诊断。

[1] 顾恺时．胸心外科手术学 [M]．上海：上海科学技术出版社，2003：757．

[2] 张连福，鹿玲，陈明会,等.巨大型肺大疱误诊为自发性气胸2例分析[J]．中国误诊学杂志，2008,8(18):4411-4412.

[3] 王春颖．巨大肺大疱与局限性气胸的X线与CT诊断[J]．中国医学创新，2009，6(8)：74．

R 256.1

B

1004-0188（2016）04-0462-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.04.047

2016-01-07）

671003云南 大理，解放军60医院心胸颅脑外科

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