麻醉中恶性高热1例

李志宏，吴庭豪

麻醉中恶性高热1例

李志宏，吴庭豪

恶性高热；麻醉；术中

[1] Glahn KP,Ellis FR,Halsall PJ,et al.Recognizing and managing a malignant hyperthermia crisis:guidelines from the European Malignant Hyperthermia Group[J].Br J Anaesth,2010,105(4): 417-420.

[2] 戢文利,林兆奋.恶性高热的临床救治[J].中华急诊医学杂志，2012,21(8):915-917.

[3] 冯杰，李丽，黄毓瓒，等.麻醉中恶性高热致死1例报告[J].天津医科大学学报，2001,7(2):292-294.

[4] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2011:100-113.

[5] NivocheY,Bruneau B,DahmaniS.Anestheticmalignant hyperthermia:what's new in 2012 [J]?Ann Fr Anesth Reanim, 2013,32(1):e43-47.

[6] 王颖林，郭向阳，罗爱伦.我国大陆恶性高热病例的分析[J].中华麻醉学杂志,2006,26:107.

[7] 王颖林，郭向阳，罗爱伦.恶性高热诊断和治疗的研究进展[J].中华麻醉学杂志,2006,26(1):92-94.

[8] Daniel S,Stephan J,Norbert R,et al.Management of malignant hyperthermia:diagnosis and treatment [J].Therapeutics and Clinical Risc Management,2014,10:355-362.

[9] Halsall PJ.Malignant hyperpyrexia and a career in Anesthesia[J]. Anesthesia,2002,57(3):312.

R 589

B

1004-0188（2016）04-封三-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.04.050

2016-02-29）

声明

134001吉林 通化，解放军206医院麻醉科

病例女，44岁，体重55 kg，拟在全麻下行胃癌根治术，术前检查ASAⅡ级。于中午12∶00入室，常规监测无创血压110/65 mmHg，心率105次/min，脉搏血氧饱和度97%，心电监测有频发二、三联律，患者本人及家属均坚持手术。静注咪达唑仑2 mg、利多卡因1 mg/kg，并以200 mg+0.9% NaCl 500 ml维持，心率60～70次/min，偶发室早，血压105～110/60～65 mmHg。13:00开始静脉诱导，舒芬太尼20 μg、丙泊酚80 mg、琥珀胆碱70 mg，拟气管插管时发现下颌松弛不佳，开口度2指，喉镜置入困难，考虑肌松不足，再次静注琥珀胆碱50 mg，效果仍然欠佳，两次给药均无肌颤，静注顺苯磺阿曲库铵8 mg，肌肉松弛度稍满意后行气管插管，接麻醉机，纯氧吸入，IPPV模式，潮气量480 ml/次，频率12次/min，气道压18～20 cmH2O。术中吸入1.0%～1.5%异氟烷，瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)泵注维持麻醉。手术于13:20开始，心律尚规整，血压98/55 mmHg，心率85次/min，指脉血氧饱和度100%。手术进行20 min时，气道压逐渐升高至30 cmH2O，检查呼吸回路未见异常，肺部听诊无明显异常。手术进行 30 min时，再次给予顺苯磺阿曲库铵3 mg，气道压仍逐渐升高（最高至45 cmH2O），血压达140/90 mmHg，心率125次/min。考虑可能麻醉深度不够，遂加大麻醉药剂量，同时用盐酸去氧肾上腺素等血管活性药物，无明显好转。调整呼吸参数并再度检查机器与管路，发现钠石灰罐温度很高，患者面色潮红，体温高，全身肌张力增高，腋温高达41.5℃，且尿量进行性减少（开台至此仅有50 ml），综合上述表现考虑恶性高热（malignant hyperthermia，MH）诊断。立即停用异氟烷和顺苯磺阿曲库铵，改为丙泊酚、舒芬太尼全凭静脉麻醉，更换钠石灰，高流量纯氧过度通气，加PEEP 8 cmH2O；降低手术室室温，去除棉被，给予冰帽、酒精擦拭、输注低温液体等。动脉血气：pH 7.08，PaCO285 mmHg，PaO2450 mmHg，K+4.3 mmol/L，BE-6.0 mmol/L。通告外科医师病情后，加快手术进程，手术于15:20结束，历时2 h 20 min。停用所有麻醉药物，给予呋塞米100 mg，5%NaHCO3250 ml，地塞米松40 mg及对症支持处理后，体温仍高达42℃，血压 90/40 mmHg，心率 140次/min。复查血气：pH 7.05，PaCO295 mmHg，PaO2505 mmHg，K+6.5 mmol/L，BE-5.6 mmol/L。于16:00左右开始不规律性频发室早，加快利多卡因滴速仍无改善，静注胺碘酮无效，无尿状态，体温43℃；16:40出现室颤，给予心肺复苏，间断多次静注肾上腺素及电除颤，未复律；17:30心电图呈等电位状态，同患者家属沟通后，家属同意放弃抢救，宣布临床死亡。

讨论MH是一种罕见的急性、致命性的常染色体显性遗传代谢性疾病[1-2]。激发因子造成骨骼肌细胞内Ca2+浓度升高，肌肉持续挛缩，代谢亢进，体温骤升，出现严重的代谢性酸中毒和高碳酸血症、高钾血症、心律失常，体温可达46℃以上，病情恶化者出现脑水肿、弥漫性血管内凝血(DIC)、多脏器功能衰竭等，患者多因急性循环衰竭而死亡[3-5]。该患者及亲属无恶性高热家族史主诉，诱导时给予琥珀胆碱后的一系列临床表现及处理，显示出麻醉医生对于MH的知识储备不足。初步诊断后的各种处理措施基本正确，但是由于患者病情较重，出现室颤，虽经积极心肺复苏仍无效而死亡。

王颖琳等[6]报道：在没有应用特效治疗药物丹曲林的情况下，MH病死率可达73.8%，而应用丹曲林情况下，可以将MH的病死率控制在5%～10%[7]。但我国的现状不容乐观，国内只有极少数医疗机构储备该药品，而吉林省内还没有任何一家医院有所储备。通过该病例获得以下几点体会：（1）术前访视需充分了解患者家族史、遗传病史。MH的诊断依赖咖啡因氟烷离体骨骼肌收缩试验，对高度怀疑病患，慎重选择麻醉方式，避免应用可以导致MH的麻醉药品。（2）密切观察病情变化，对于可疑的MH，早期识别和及时处理对患者的生存十分重要[1，8]。（3）加强生命体征监测，尤其是呼吸末二氧化碳（PETCO2）和体温这两项指标对于MH的早期发现至关重要。此病例中，由于我院没有PETCO2监测设备，致使MH的诊断明显滞后；同时也没有有创动脉血压监测（IBP）、中心静脉压（CVP）监测，血气也只能穿刺1次，送检验科1次，30 min后出结果，严重滞后于临床诊疗的需要。（4）积极对症治疗。对MH以对症治疗为主，措施分为两部分：①紧急应对措施：停用所有激发药物，改用无激发作用的药物维持麻醉；高流量纯氧过度通气；告知外科医生尽快结束手术；宣布情况紧急，寻求帮助。②系统性治疗措施：强化常规生命体征监测；降温；积极治疗高钾血症；纠正酸中毒；纠正心律失常；维持尿量＞2 ml/(kg·h)；应用肾上腺皮质激素[1,11]。

近日发现，有少数不法分子，假冒本刊工作人员在网上拦截本刊投稿。本刊未委托任何机构和个人帮助受理稿件事宜；本刊也没有在互联网上建立任何在线投稿及其链接的网站和网页。目前，本刊只接收电子邮件和邮寄投稿。凡是通过任何网站（页）的在线投稿，均属于假冒欺骗，本刊不承担由此造成的任何后果。特此声明。