躯体形式障碍的相关性研究进展

周建丽，刘诗翔

躯体形式障碍的相关性研究进展

周建丽，刘诗翔

躯体形式障碍；诊断；预后；研究进展

躯体形式障碍(SFD)是一类以各种躯体不适症状为主诉，尽管经多种医学检查仍无器质性损害或明确的病理生理机制，仍不能打消患者疑虑的神经症。在DSM-5 中SFD被称为躯体症状障碍，包括躯体化障碍、疑病症、疼痛障碍以及未分化的躯体形式障碍等诊断。文献报道，在综合医院门诊患者中，SFD患者以诸多躯体不适作为主诉首诊达到37.10%[1]。多数SFD患者伴有不同程度的失眠、抑郁和焦虑症状[2]，疼痛、疲劳、头昏、失眠、心悸和呼吸困难是SFD最常见的症状[3]。

1 SFD的病因和机制

SFD产生的病因是多种的，具体的病因和发病机制目前仍不清楚。当情绪冲突时，体内的神经内分泌、植物神经及血液生化改变，导致血管、内脏器官、肌张力等改变,这些生理反应被患者感受为躯体症状，且导致症状的放大，形成恶性循环。目前研究把SFD的病因主要归为遗传因素、社会心理因素和生物学因素。新医学模式将躯体症状障碍的病因视为生物、认知、情绪、行为和环境的相互作用。

1.1 人格特征及不良认知模式 国外有学者[4]通过研究发现，SFD患者存在异常神经质的特性。他们容易把注意力集中于自身的躯体不适及其负性生活事件，导致感觉阈降低，对躯体感觉的敏感性增加，而产生各种躯体不适。患者的感觉阈和痛觉阈都较低，显示为神经症的特征[5]，即患者倾向于夸大自己的躯体感觉和疾病的负面认识，将其过度转换为有害和痛苦的感受。

1.2 社会文化因素 （1）生活事件：负性生活事件可能成为SFD患者发病的诱因，创伤性的生活事件记忆可被储存于意识范围之外，从而以躯体化的症状表达出来。（2）社会支持：社会支持作为社会心理刺激的缓冲因素，对健康产生间接的保护作用。周雅君等[6]研究发现，SFD患者的生活质量明显下降，社会支持利用度及生活质量均显著低于正常人群。（3）社会文化：有人认为情绪的表露受到患者所处的特定的社会文化的压抑，Escobar等[7]综述了文化因素影响SFD患者的症状形成。

1.3 生理因素 脑区功能异常部位主要位于前扣带回、岛叶皮层和梭状回，这些部位也许参与了痛苦主观体验的诱导，因而产生SFD的躯体症状。Browning等[8]研究显示，SFD患者接受疼痛刺激时边缘系统活性增加，而且灰质密度普遍降低。Hakala等[9]研究发现，严重的躯体化可能与大脑尾状核降低的葡萄糖代谢率有关。Dimsdale等[10]从心理神经免疫学的角度讨论了SFD的发病机制，认为患者烦躁等症状也许和免疫系统与大脑之间的异常连接关联。有关脑功能不对称性的研究把转换障碍的注意、感觉和情感的变化与右半球信息处理过程的方式联系起来，对SFD患者的脑研究指向第二感觉区，此区可能更为适合解释该病的神经心理学机制[11]。

1.4 心理因素 由于多种原因，患者不善于主动表达内心的情感，长时间压抑后可能出现全身不适。Mattila等[12]进行多因素分析，得出述情障碍与SFD之间存在着不依赖于其他因素的独立联系。

1.5 家庭因素 杜晓玮等[13]研究表明，家庭因素中父亲养育方式中的拒绝否认、过分保护和母亲养育方式中的过分干涉、过度保护是SFD的易感因素。

2 SFD的临床症状分类

（1）神经系统症状：头痛、头昏、头部沉重感、失眠、困倦乏力、记忆力下降、四肢麻木；（2）呼吸系统症状：呼吸困难、咽喉部异物感；（3）循环系统症状：心慌、胸闷、胸腹部血管跳动明显；（4）消化系统症状：腹部多处不固定疼痛、呃逆、腹胀、纳差、便秘；（5）泌尿系统症状：小便灼热、尿频及夜尿多；（6）精神症状：情绪不佳、兴趣减少、四肢躯干不自主抖动；（7）肌肉骨骼系统：腰、颈肩部及肢体疼痛，全身肌肉乏力、酸痛；（8）植物神经系统：口干、畏寒、肢冷、潮热多汗、皮肤蚁走感、胸腹部及肢体烧灼感；（9）生殖系统症状：性功能低下。

3 SFD的诊断和鉴别诊断

3.1 诊断标准 （1）症状标准：①有≥1种的临床症状，如胸痛、呼吸困难、稍活动后疲劳明显、呃逆、反酸、胸腹部烧灼感、大小便次数增加等。②至少有≥2种植物神经症状，如心悸、出汗多、口干、颜面发红或潮红、发抖、烧灼感等。（2）病程标准:符合症状标准至少3个月。（3）排除标准:排除器质性精神疾病、癔症、焦虑和抑郁性障碍、酒精戒断等。根据 《中国精神障碍分类与诊断标准 （第三版）CCMD-3》中躯体形式障碍诊断标准[14]，符合≥1个以上症状标准，同时符合病程标准，排除相关精神障碍疾病可诊断为SFD。

3.2 鉴别诊断 患者有1种或多种躯体不适临床症状时，需首先行相关医学检查排除器质性病变，当检查均为阴性后，方能结合患者症状考虑SFD的诊断，同时还需与以下疾病鉴别：精神障碍相关疾病，包括躯体障碍、焦虑障碍、抑郁障碍、疑病障碍及妄想障碍等；内科相关疾病，包括功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）、心脏神经官能症等；其他医学上不能解释的疾病，如慢性疼痛，患者的焦虑抑郁情绪明显，躯体化症状多[15]。

4 SFD的治疗

研究发现，SFD患者的生理机能、社会职能、情感功能、认知功能及一般健康状况均显著低于正常人群[16]。疼痛是SFD患者最常见、最影响患者生活质量的症状之一[17]，是不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续、严重的疼痛。SFD一般采用心理治疗或药物治疗，也可联合采用多种治疗，心理治疗起效较慢。度洛西汀是一种选择性的5羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）双受体再摄取抑制剂，能使患者大脑和脊髓中的5-HT和NE浓度升高，阻断两者的吸收及转运结合过程，比文拉法辛更有效[18]。5-HT 及NE通过下行脊髓通路抑制疼痛[19]，调控情感和对疼痛的敏感程度，提高机体对疼痛的耐受性，能明显改善抑郁症状及疼痛症状[20-21]。近年来已有许多研究表明，帕罗西汀对SFD有良好效果，且不良反应少。邱亚峰等[22]用帕罗西汀治疗60例躯体化障碍患者，疗效显著，可为治疗躯体化障碍的首选药物之一。目前，对SFD的药物治疗主要在于消除患者伴发的焦虑与抑郁情绪。文拉法辛缓释片是5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE)再摄取抑制性的抗抑郁药，对SFD治疗有效[23]。米氮平是对5-HT和NE都存在双重抑制功效的抗抑郁药物[24]。姜建华等[25]采用米氮平治疗躯体形式自主神经紊乱烧灼感的临床研究表明，对SFD的自主神经紊乱(表现为烧灼感)患者给予米氮平治疗，其不仅安全，而且临床效果好。闵中有[26]在躯体化障碍的临床诊断与治疗研究中提出，小剂量抗焦虑药物可以在一定程度上改善患者的躯体化症状，而且小剂量最有效。

5 展望

SFD患者最初常常就诊于内、外科门诊，而到精神科就诊的患者多为其他科室转诊。目前现状:识别率低，漏诊率高，治疗率低，患者长期受病痛的折磨，同时浪费大量的医疗资源。因此，提高SFD的早期诊断及鉴别诊断具有重要意义。然而目前对SFD患者的评估，还没有一套可靠的工具。因此，制订一套适用于中国成人的SFD评估工具势在必行。同时，运用评估工具可提高各科室对SFD的知晓率、识别率，且能使患者得到早期诊断，并能很好评估疗效，从而消除患者对医生及检查设备的怀疑，提高治疗依从性，并能提高治疗效果，降低残留症状，从而避免了患者到非专科诊治，导致不恰当的治疗策略［27］，加重患者的SFD的临床症状［28］，同时减少了患者的痛苦和心理负担，避免医疗资源浪费。

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R 749.2

A

1004-0188（2016）04-0454-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.04.042

2016-01-05）

650032昆明，成都军区昆明总医院神经内科、昆明医科大学在职研究生部

刘诗翔，E-mail:shixiang222@126.com