焦痂恙虫病东方体PCR检测确诊神经型重症恙虫病1例

赵 琴，谭华炳

焦痂恙虫病东方体PCR检测确诊神经型重症恙虫病1例

赵 琴，谭华炳

恙虫病；神经型；焦痂；PCR；诊断

病例女性，66岁，农民。因“发热、皮疹1 w，肢体无力3 d”，于2015年9月28日入院。1 w前不明原因出现发热，发热中至高度，下午明显，发热前无畏寒，热退汗不多，在当地医院以“急性上呼吸道感染”予抗炎治疗；3 d前又出现右侧肢体无力，头颅CT提示“脑出血，脑梗死”，治疗效果不佳。既往无高血压病、结核病病史，野外生活史不详。体检：T 36.2℃，BP 110/80 mmHg，神志欠清，眼睑水肿，皮肤及巩膜无黄染，全身除颜面部外均可见密集红色斑疹，右侧肩背部可见焦痂样皮疹，腋窝淋巴结肿大；咽充血，右侧扁桃体肿大；心肺检查无异常，腹平软，剑突下压痛，肝、脾肋下未及；Murphy征（－），腹水征（－），下肢轻度水肿。左侧轻度中枢性面瘫，颈软，脑膜刺激征（－），左上肢肌力4级，左下肢肌力4+级，脑膜病理征（－）。当地县医院检查结果：头颅CT提示右侧大脑基底节区少量出血，大脑右侧内囊多发腔梗；AST 131 U/L，ALT 77 U/L，WBC 8.45×109/L，N 95.19%，L 1.4%。入院检查阳性结果：WBC 10.67×109/L，N 85.9%，L 11.8%，M 2.1%，E 0.1%，BPC 85× 109/L，h-CRP 23.80 mg/L，降钙素原（PCT）1.12 ng/ml，肌钙蛋白 T（cTnT）0.19 ng/ml，AST 76.0 U/L，ALT 64.0 U/L，γ-GT 87.0 U/L，白蛋白29.1 g/L，钾3.27 mmol/L；肝胆脾彩超：胆囊壁毛糙；心脏彩超：左房稍大，肺动脉压升高，双侧胸腔积液（左侧少～中量，右侧少量）。颅脑MRI示：左侧顶叶、右侧基底节区脑梗死，侧额颞顶叶白质、基底节区腔隙性脑梗死，脑萎缩。神经内科会诊认为患者的神经系统定位体征与MRI脑梗死相关性不大，与颅内感染有关。入院第3 d焦痂恙虫病东方体PCR检测（＋）。10月3日检查结果：WBC 12.52×109/L，E 0.2%，PCT 0.75 ng/ml，cTnT 0.12 ng/ml， AST 56.0 U/L，ALT 44.0 U/L。胸片示左侧胸腔少量积液外，余均正常。临床诊断：恙虫病（颅内感染、心肌炎、呼吸系统感染）。予抗感染（左氧氟沙星注射液、多西环素片）、护肝、营养心肌、减轻脑水肿、支持治疗，体温逐渐下降，皮疹逐渐消退，意识逐渐清醒，肢体无力逐渐好转，入院第6 d体温恢复正常，肢体活动如常，皮疹基本消退。10月6日患者体温恢复正常，皮疹消退，神志清楚，肢体活动恢复。辅助检查均恢复正常，治愈出院。

讨论恙虫病（tsutsugamushi disease）以前主要发生于沿海地区，其病原为恙虫病东方体。恙虫病缺乏特异性诊断手段，导致误诊率高，当恙虫病以某一系统症状为主要表现时极易误诊[1-2]。近年来，恙虫病的疫区有所扩大，我院所在十堰周边地区出现较多恙虫病感染病例。在临床诊治恙虫病的经验的基础上，我科探索建立了恙虫病临床和实验室检查积分系统，联合血液恙虫病东方体IgM检测、血液和焦痂恙虫病东方体PCR检测，以确诊恙虫病东方体感染，有效提高了恙虫病的诊断率，避免了误诊误治。

本患者“发热、焦痂、皮疹、多器官（神经、心脏、呼吸、肝脏4个器官）功能损害，嗜酸性粒细胞下降，PCT阳性结果，疫区生活史”符合我们建立的恙虫病东方体感染积分系统的诊断标准。但其神经系统症状、体征重，白细胞总数高，与既往诊治病例情况不同，必须通过病原学检查达到确诊。本例通过焦痂恙虫病东方体PCR检测阳性才得以明确病原。

本患者需与发热伴血小板减少综合征相鉴别，其同样是发热伴多器官功能损害，但后者的病原是新型布里亚病毒。鉴别在于，细菌感染PCT升高，而病毒感染PCT正常。PCT是降钙素的前体[3-4]，本例PCT显著升高，可排除发热伴血小板减少综合征。

恙虫病的病原菌为恙虫病东方体，为细胞内专性寄生菌[5]。凡是不能进入细胞内的药物均无效。目前临床上常用的抗恙虫病药物包括多西环素、大环内酯类药物、氯霉素、四环素、喹诺酮类药物等[6]。既往研究认为，单剂量多西环素和四环素疗效上差异不明显[7]；也有研究认为，阿奇霉素退热时间比多西环素短[8]，主张治疗上选用阿奇霉素。我们在临床上采用多西环素联合左氧氟沙星，取得了显著疗效。

[1] 范秋兰,陈焕松,李晓珍.17例无特异性焦痂恙虫病误诊分析[J].浙江预防医学杂志,2014,26(6):586-587.

[2] 曾诚,张剑锋,黄英华.广西壮族自治区恙虫病191例误诊原因分析[J].临床误诊误治杂志,2015,28(4):5-8.

[3] Song SW,Kim KT,Ku YM,et al.Clinical role of interstitial pneumonia in patients with scrub typhus:a possible marker of disease severity[J].J Korean Med Sci,2004,19(5):668-673.

[4] 薛聃,魏琼英,林琼.恙虫病患者血清降钙素原水平的变化及其临床意义[J].中华传染病杂志,2015,33(3):166-167.

[5] 张鲁燕,毕振旺,赵仲堂.我国恙虫病东方体分子流行病学研究进展[J].中华流行病学杂志,2014,35(1):88-92.

[6] 廖云珍,叶晓光,卓树洪.恙虫病200例的临床救治[J].广东医学杂志,2013,34(5):735-737.

[7] Rajapakse S,Rodrigo C,Fernando SD.Drug treatment of scrub typhus[J].Trop Doct,2011,41(1):1-4.

[8] Phimda K,Hoontrakul S,Suttinont C,et al.Doxycycline versus azithromycin for treatment of leptospirosis and scrub typhus[J]. Antimicrob Agents Chemother,2007,51(9):3259-3263.

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.04.048

2016-01-24）

442000湖北 十堰，湖北医药学院附属人民医院感染性疾病科发热疾病研究室(赵 琴，谭华炳)；湖北省房县人民医院检验科(赵 琴)

谭华炳，E-mail:renmthb@163.com

R 376.2

B

1004-0188（2016）04-0463-02