心脏射频消融术引发医疗纠纷1例

夏晴，程亦斌

（司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海200063）

心脏射频消融术引发医疗纠纷1例

夏晴，程亦斌

（司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海200063）

心脏射频消融术；医疗纠纷；法医学鉴定

1 案例

1.1 简要案情

毛某，女性，51岁，2012年6月5日因时感胸闷、心慌于某医学院附属医院就诊，接受“室早射频消融术”后出现“Ⅲ度房室传导阻滞”。患方认为经治医院在诊疗过程中存在过错，遂起诉至法院。在法庭审理中，患方认为毛某所患疾病不具有明确的手术适应证，医院既然进行了手术，又未能准确对病变靶点进行射频消融，导致了房室传导阻滞，并且此后进行的永久起搏器植入术中损伤了其左侧臂丛神经；而医方则认为该手术具有明确的指征，术后出现房室传导阻滞属正常的手术并发症。

为正确审理此案，法院委托本所司法鉴定中心就该医学院附属医院在对毛某的诊疗过程中是否存在过错，如有过错，与刘某的损害后果之间是否存在因果关系进行法医学鉴定。

1.2 病史摘要

1.2.1 某医学院附属医院住院病史

2012年6月15日，因“反复发作性心悸4年，再发加重2周”入院。现病史：4年前无明显诱因开始出现发作性心悸，伴有胸闷、憋气，活动后明显加重，并感四肢乏力，休息后上述症状略减轻，持续约3 d，至当地医院治疗（具体不详）后好转。此后毛某于剧烈运动时明显感觉乏力，胸闷憋气，无明显心慌，未重视。2周前再次发生心悸，剧烈运动后感四肢乏力，无明显头晕头痛，黑朦晕厥，休息后胸闷憋气症状减轻，但心悸症状持续不缓解。于2012年6月5日至当地医院做心电图为频发室早，遂至某医学院附属医院门诊查Holter示“窦性心律，最小心率61次/min，最大心率132次/min，平均心率85次/min，频发单源室性早搏18787个/全程”，心脏彩超示“心律失常”，甲状腺功能“0.11uIU/ml”。医院以“室性早搏”收治入院。既往史：有心悸、活动后气促，胸闷乏力，既往有甲减病史，一直服用优甲乐治疗（1½片每日）。查体：P 75次/min，R 20次/min，BP 18.7/8.93kPa（138/ 67mmHg），HR 75次/min，律不齐，可闻及早搏，各瓣膜区未及病理性杂音。入院诊断：室性早搏，甲状腺功能减退。

治疗经过：入院后完善相关辅助检查，拟择期行射频消融术，严密监测患者病情变化，请上级医师指导治疗。于6月18日行室早射频消融术。术中在Ensite3000系统指导下重建右室流出道三维结构，球囊指导下标测到室早起源点及出口，分别送入冷盐水灌注大头于室早起源点及出口处放电消融，放电过程中室性期间收缩消失，继续观测10 min未见室性期前收缩，消融成功。观察过程中可见Ⅲ度房室传导阻滞，予地塞米松10mg静推，观察5 min后，未能恢复。告知病人家属，结束手术。术后诉轻度胸痛，复查ECG为Ⅲ度房室传导阻滞，伴交界性逸搏心律，急查床边心脏彩超示“微量心包积液，心尖部0.5cm，右室侧壁0.4 cm”。于6月27日行永久起搏器植入术。术中先后穿刺右锁骨下静脉，置入2根导引钢丝，切开皮肤，制备囊袋，沿2根导引钢丝分别送入心室电极，头端位于右室心尖部，心房电极，头端位于右心耳。

1.2.2 某市人民医院住院病史

2012年9月13日门诊。查体：左肩关节被动、主动活动受限，左手掌尺侧及环指尺侧、小指皮肤感觉减退，左肩外展肌力下降，左侧耸肩肌力下降。诊断：左肩周炎，左臂丛神经损伤可能。

2012年9月17日门诊，诉左小指、无名指麻2个半月。患者植入人工起搏器后出现左小指麻木、肿胀感，左前臂酸痛，肘、肩关节活动不利，抬左上肢困难，左侧颈不适。查体：左上肢运动受限，左桡骨膜反射、左肱二头肌、肱三头肌反射较右侧减弱，双侧浅感觉无明显差异。诊断：臂丛神经损伤可能。

1.2.3 法医学检验

神清，查体合作，步入检查室。胸廓外观未见明显畸形，胸前壁左上方可见手术瘢痕，胸部未及明显压痛。两肺叩诊呈清音，两侧触觉语颤对称，心率88次/min，律齐，听诊未闻及病理性杂音。左上臂尺侧经前臂尺侧至左手尺侧时有麻木感，左上肢肌肉无明显萎缩。双上肢肌力5级，肌张力正常。双侧肩关节被动活动基本对称，左肩关节主动外展上举、前屈上举部分受限。双侧腕关节主、被动活动对称，双手大、小鱼际肌及骨间肌未见明显萎缩，双手各指内收、外展无异常，双拇指对指、对掌无异常，双手握力可。

2 讨论

2.1 关于疾病的诊断与治疗方案的选择

2012年6月15日，被鉴定人毛某因“反复发作性心悸4年，再发加重2周”入住某医学院附属医院。医院诊断为“室性早搏，甲状腺功能减退”，并予行“室早射频消融术”。术后出现Ⅲ度房室传导阻滞，医院再予行“永久起搏器植入术”。

根据毛某入院时的临床表现，结合心电图、Holter等辅助检查结果，经治医院对其做出室性早搏的临床诊断可以成立，且毛某的室性早搏表现为频发单源室性早搏。

射频消融术是将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔特定部位，释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术。

射频消融术的适应证分为明确适应证、相对适应证和非适应证。明确适应证指目前多数医疗中心或多数专家认为应当接受射频消融术治疗的病患；相对适应证指有争议的适应证，临床判断中应考虑实施射频消融术对患者的综合影响或利弊；非适应证不完全等同于禁忌证，指大多数医疗中心或专家认为患者目前的病情不宜接受射频消融术治疗[1]。在相对适应证中包含了频发室性早搏，症状严重，影响生活、工作或学习，药物治疗无效者；而在非适应证中包含了频发室性早搏，症状不严重，不影响生活、工作或学习者。

本例中，毛某所患心律失常为频发单源室性早搏，入住某医学院附属医院时是否达到症状严重，影响生活、工作或学习，就现有材料难以准确判断，但其此前并未接受正规的药物治疗，故不认为其所患疾病当时具有明确适应证及相对适应证，经治医院在手术适应证的把握上存在过错，当时应当首先考虑药物治疗。

另外，经治医院已考虑毛某在服用优甲乐治疗甲状腺功能减退时存在用药过量，且该药物本身也可引起不同程度的心律失常[2]，因此医院更应该在对该药物调整并观察毛某心律失常是否与药物副作用有关后再考虑进一步合适的诊疗方案。

2.2 关于射频消融术的手术操作

某医学院附属医院对毛某进行的射频消融术是在Ensite3000系统指导下完成的。Ensite3000系统在当时属于先进的三维非接触标测系统，相比于常规的电生理标测技术有其突出的优势，在消融的准确性上也有一定的限制，但可以应用于临床。Ensite3000系统的非接触球囊导管在标测心腔展开后，先完成标测心腔的三维几何构型，再分析心律失常，标测靶点，制定相应消融策略，最终完成消融。Ⅲ度房室传导阻滞是射频消融治疗中的严重并发症，消融部位接近希氏束，如中间隔旁道消融、房室结双径路消融、间隔室速消融和间隔房速消融。射频消融术中对心脏解剖不够熟悉、消融治疗经验不足、消融导管不稳定、放电过程中移位等均可引起消融或机械损伤，引起心脏电激动传导过程中在心房和心室之间的电激动传导异常，致使心脏不能正常收缩和泵血从而导致Ⅲ度房室传导阻滞[3]。

因此，手术医师在术中应尽到高度注意义务，对于可能导致房室传导阻滞的部位进行消融时应格外谨慎，一旦出现危险信号应立即停止放电。本例中，从经治医院的手术记录中未见关于标测靶点的具体部位（是否邻近希氏束），若术中确定靶点邻近希氏束，则更应引起重视，可在消融前再对患者及家属进行充分告知。现有材料难以体现出医院在手术中尽到了高度注意义务及风险规避义务，而在消融术中损伤了希氏束，导致Ⅲ度房室传导阻滞，医院存在过错。

2.3 关于臂丛神经损伤及心包积液

就现有病史资料，难以明确毛某是否存在左侧臂丛神经损伤，也难以明确其永久起搏器植入术后出现的左上肢活动障碍、左手指麻木等是否与医院手术有关。虽然毛某射频消融术后心超提示微量（或少量）心包积液，但亦不能据此认定手术穿透心包脏层，且该微量（或少量）心包积液此后并未产生不良后果。

2.4 关于因果关系的认定

如前所述，毛某的频发单源室性早搏属于射频消融术的非适应证，但非适应证不完全等同于禁忌证，也有部分医疗中心或专家认为可以接受射频消融术治疗。而且从病史资料中可见，毛某发作性心悸的病程较长，入院前2周有加重，结合心电图检查结果，即使首先选择药物治疗，也难以认定必然能够得到有效治愈，也有可能因药物治疗无效而仍需接受手术。射频消融术本身就有一定的风险，虽然随着导管介入技术的发展，介入技术越来越成熟，Ⅲ度房室传导阻滞的发生率也逐渐下降，但并非能够完全避免。此外，毛某自身患有的疾病因素不至于引起Ⅲ度房室传导阻滞，只有在医院诊疗过程出现上述过错的前提下，自身疾病因素可作为一种诱发或辅助因素存在参与作用。

综上分析认为，某医学院附属医院在对毛某手术适应证的把握上存在过错，使其丧失了通过药物治疗缓解或治愈疾病的机会；经治医院在手术中也未尽到高度注意义务及风险规避义务，消融时损伤了希氏束，也存在过错。经治医院的上述过错与毛某发生Ⅲ度房室传导阻滞并安装永久起搏器之间存在因果关系，系主要因素。

[1]中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会，中华医学会心电生理和起搏分会.射频导管消融治疗快速心律失常指南（修订版）[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2002，16（2）：81-95.

[2]马虹，黄洁夫.临床医生用药大全[M].广东：广东科技出版社，2000：996-997.

[3]马长生，赵学.心脏电生理及射频消融[M].辽宁：辽宁科学技术出版社，2013：212-213.

（本文编辑：夏文涛）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2016.06.018

1671-2072-（2016）06-0097-03

2016-07-12

上海市法医学重点实验资助项目（14SZ2270800）；上海市司法鉴定专业技术服务平台资助项目（16DZ2290900）

夏晴（1984—），男，助理研究员，主要从事法医临床学科研和鉴定工作。E-mail：xiaqing0128@126.com。