介入溶栓治疗下肢深静脉血栓的效果评价及预后影响因素分析

黄晨 冯惠岗 庄炜钊 郭惠庄 黄益 胡佩玲 麦健云 陈汉威 唐郁宽

·血管介入·

介入溶栓治疗下肢深静脉血栓的效果评价及预后影响因素分析

黄晨 冯惠岗 庄炜钊 郭惠庄 黄益 胡佩玲 麦健云 陈汉威 唐郁宽

目的 分析介入溶栓治疗下肢深静脉血栓（DVT）的临床效果及影响预后的相关因素。方法 回顾性分析2012年7月—2015年6月收治的65例DVT形成患者的临床资料，男27例，女38例，平均年龄59.9岁，其中予单纯药物治疗16例、药物+置管溶栓治疗23例、药物+置管溶栓+机械溶栓联合治疗26例；44例患者行滤器置入术。 结果 65例患者经治疗后，截止随访治疗有效52例，无效及复发13例，平均住院时间16.2 d，围手术期死亡0例。Logistic回归分析显示疾病病程和治疗方法是影响DVT预后的影响因素，多元回线性归分析显示住院时间与病程、血栓解剖位置、滤器有线性回归关系（P＜0.05）。结论 疾病病程和治疗方法是影响DVT患者预后的影响因素，病程、血栓解剖位置、治疗方法及滤器是影响住院时间的因素，早期合适的诊治，可降低DVT的再发及并发症。

下肢深静脉血栓； 溶栓； 住院时间； 预后； 介入治疗

下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis, DVT）治疗方法虽然较多，但由于静脉血栓类型、病因及发病机制的复杂性，使得其疗效欠佳。因此，如何制定DVT个体化治疗方案、减少不利因素对预后和住院时间的影响值得关注。本文对我科收治的65例经溶栓治疗DVT形成患者的资料，对可能影响预后和住院时间的相关因素进行了分析，探讨影响预后的各种危险和保护性因素，为后续的规范化和个体化治疗提供依据。

资料与方法

一、一般资料

选取我院2012年7月—2015年6月收治的65例经溶栓治疗的DVT患者，入选标准：（1）临床症状表现为下肢肿胀、疼痛，浅表静脉曲张，患肢皮温可有升高，严重时可有足背动脉搏动减弱，皮温降低；（2）行下肢静脉数字减影血管造影（DSA）检查后确诊为DVT。排除标准[1]：（1）近期有活动性出血性疾病病史；（2）对碘对比剂、麻醉剂、抗凝药及溶栓药物有禁忌或过敏者，以及有MRI禁忌证不适宜做影像学检查者；（3）有严重心、脑、肝、肾疾病病史者；（4）近3个月有脑出血和（或）手术史者；（5）妊娠期患者；（6）难治性高血压（血压＞180/110 mmHg）；（7）临床资料及相关检查结果欠完善者。65例DVT患者男27例，女38例，平均年龄59.9岁；按病程分为急性期（1～7 d）35例，亚急性期（8～30 d）17例，慢性期（＞30 d）13例；DVT根据血栓形成的解剖部位分为：中央型29例，周围型16例，混合型20例；DSA是诊断DVT的“金标准”[2]，主要征象为闭塞或中断的26例，充盈缺损的21例，再通的1例，侧支循环形成的17例。行单纯药物治疗16例，药物+置管溶栓治疗23例，药物+置管溶栓+机械溶栓联合治疗26例；入院第1天检测D-二聚体含量。治疗效果评价，有效：患肢肿痛症状明显好转，造影和（或）彩超显示血栓清除率在30％以上；无效：症状无好转，患肢静脉造影和（或）彩超显示血栓未见明显改善。

二、治疗方法 对有置入腔静脉滤器（inferior vena cava filter，IVCF）适应证[3]的患者，在介入溶栓治疗前予以放置滤器，以预防肺栓塞，通常采用临时滤器。

1.药物治疗：对存在溶栓禁忌证、不愿接受下腔静脉滤器置入的患者采取全身抗凝治疗，入院后予口服阿司匹林0.1 g/d，前3 d予皮下注射依诺肝素0.4 ml/12 h及口服华法林3.0 mg/d，3 d后依据凝血时间调整华法林剂量，控制国际标准值（INR）在2.0～3.0后停用依诺肝素，继续口服华法林。

2.经导管溶栓治疗：对于急性、亚急性期DVT和慢性期DVT急性发作者入院后药物治疗方案同上，相关检查未见明显手术禁忌证患者，即行导管溶栓术。从患侧股静脉穿刺，将溶栓导管尽量插至血栓深部。经导管注入溶栓剂，常选用尿激酶20万U溶于50 ml生理盐水术中一次性灌注，术后24 h用尿激酶100万U/d和低分子肝素500～800 IU/h经静脉微泵。

3.联合治疗：先采用导管抽吸术，使用8～12F导管鞘和导引管，沿导丝插至血栓处，用50 ml或30 ml注射器反复抽吸；对伴有髂静脉闭塞的DVT患者，行经皮腔内血管成形术（PTA）和支架置入术(图1)。再放置溶栓导管于病变血管处，行经导管溶栓治疗，余治疗同上。

停止溶栓指证：①患肢肿胀消退或造影证实血栓消失；②溶栓治疗72 h无效；③纤维蛋白原（FIB）＜1.0 g/L；④溶栓过程中出现并发症。

术后处理：溶栓治疗结束后改口服华法林片，适当调整剂量，控制INR在2.0～3.0，服药至少6个月，合并糖尿病、高脂血症、房颤等内科疾病遵循内科治疗给予相应药物严格控制，并定期监测治疗效果。

4.随访方法：随访方式以门诊复查为主，随访时间为1～30个月。随访内容主要包括：（1）下肢肿痛症状的缓解或复发；（2）彩色多普勒超声检查治疗后下肢病变血管的通畅情况。术后再次出现DVT为终点事件。

三、统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行分析。将DVT患者行溶栓治疗的预后作为因变量，纳入可能影响预后的因素，包括：病程、血栓解剖位置分型、DSA征象分型、D-二聚体、滤器、治疗方法等，进行Logistic回归模型分析，分析影响预后的相关因素，同样以住院时间为因变量，以上因素为自变量引入多元线性回归模型，分析影响住院时间的因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、总体生存情况

本组患者平均住院时间16.2 d，无围手术期死亡者；治疗有效52例，未治愈及随访期内复发者共13例，有效率80.0％。

二、下肢深静脉血栓行溶栓治疗预后的影响因素分析

以疗效（有效=0，无效=1）为因变量，以病程、治疗方法（赋值为：单纯药物=0，药物+置管溶栓=1，药物+置管溶栓+机械溶栓=2）、血栓解剖位置（赋值为：中央型=0，周围型=1，混合型=2）及滤器为(无= 0，有=1)自变量，建立Logistic回归模型，结果显示病程和治疗方法是影响DVT预后的因素。

图1 经皮腔内血管成形术+支架置入术。

表1 影响下肢深静脉血栓溶栓治疗预后的Logistic回归分析

三、下肢深静脉血栓行溶栓治疗后住院时间影响因素分析

将病程、血栓位置、治疗方法、滤器、D二聚体及DSA分型引入多元线性回归模型，根据拟合结果得出住院时间与病程、血栓解剖位置、治疗方法、滤器存在线性回归关系（复相关系数R2=0.673，P＜0.001）。

讨 论

一、溶栓治疗DVT预后及住院时间的影响因素患者有DVT的症状时，病情已较严重，临床治疗的困难较大。静脉瘀滞、血管损伤及血液高凝状态是促进静脉血栓形成的主要因素，但是在临床上静脉血栓的形成往往是由综合性因素导致的，其中首次发作的DVT中大约半数无明确诱因[4]。本研究结果显示，血栓的解剖位置对预后无明显影响，但对住院时间有影响，平均住院时间：中央型的14.7 d，周围型的13.0 d，混合型的20.9 d。主要考虑是混合型血栓的病变范围较中央型和周围型血栓的广，严重阻碍下肢静脉回流，影响药物与血栓接触，治疗效果欠佳，应延长治疗时间。

DVT病程对预后及住院时间皆有影响，急性期和亚急性期的治愈率明显高于慢性期，住院时间也短于慢性期，急性期与亚急性期治愈率及住院时间无差别。DVT形成在10 d以内的，在排除手术禁忌证的前提下应积极治疗，有利于减轻甚至清除血栓机化对血管内膜造成的损害，减少或防止晚期并发症，如再发深静脉血栓及深静脉血栓形成后遗症综合征[5]。随着病程拖延，血栓机化，血栓与血管壁发生粘连、融合，溶栓治疗仅改善静脉通畅程度，对已造成的瓣膜功能损害无明显意义[6]。对预后产生不利影响，也会延长住院时间。

不同治疗方法对DVT的预后及住院时间有明显影响，置管溶栓和联合溶栓治疗的治愈率高于保守治疗，且住院时间也短于保守治疗。采用经导管溶栓药物溶栓和（或）机械性血栓清除，可明显降低抗凝剂和溶栓剂的用量，减少出血的并发症；急性DVT一旦明确诊断，宜尽快做介入治疗，以缩短病程，提高管腔完全再通的比率，避免或减少静脉瓣膜的粘连，降低瓣膜功能不全、血栓复发和血栓后综合征的发生率，尽量阻止病程进入慢性期；对DVT采用介入联合治疗，如对急性DVT在经导管溶栓的基础上，可采用导管抽吸、机械消融等介入性血栓清除；对伴有髂静脉受压综合征或伴有髂静脉闭塞的DVT者，可结合使用PTA及支架置入术，以迅速恢复血流，提高介入疗效[1]。

本组实验研究结果表明是否放置滤器对预后无明显影响，但是对住院时间有影响，放置滤器的平均住院时间是18.3 d，未放置滤器的平均住院时间是11.7 d。评价下腔静脉滤器置入效果的指标是肺动脉栓塞的发生率，本组有2例在术前发生肺动脉栓塞，而放置滤器后未发生。滤器的应用使PTE的发生率明显降低，一般认为，置入滤器后肺动脉栓塞的发生率约为2％～5％。因大多数滤器术后的肺动脉栓塞无明显症状且诊断较难，所以滤器置入后肺动脉栓塞的发生率实际上要高于此值[3]。继发血栓形成造成下腔静脉阻塞、滤器移位、滤器折断、滤器支脚穿透血管壁等都是滤器置入的并发症。放置滤器的目的不仅是预防肺动脉栓塞，更为治疗DVT提供安全条件。前者主要是针对静脉造影证实近端静脉腔内存在游离血栓，有明确的抗凝、溶栓治疗禁忌证，或因全身条件不适宜作溶栓及手术干预；后者是确定施行置管溶栓或髂静脉球囊扩张和支架置入的患者。凡DVT患者均放置滤器，忽视针对深静脉血栓的治疗，既不合理也是不可取的[7]。推荐尽量使用临时滤器和可取出滤器，以缩短住院时间，降低由于滤器长期置入而导致的相关并发症[8]。

尽管本组实验研究结果表明D-二聚体并不是DVT患者治疗预后的影响因素。但是有研究表明，在单纯抗凝治疗过程中，动态监测D-二聚体有助于及时发现再发血栓形成；D-二聚体峰值出现在溶栓治疗过程的第二天，以此可简单判断前期治疗效果，有助于减少静脉造影复查的次数，对于肾功能受损的患者有益。在溶栓治疗结束行造影复查时，对于急性髂股静脉血栓形成患者，常见到经单纯抗凝治疗或介入溶栓治疗后多数仍有残余血栓[9]。Malato等[10]认为原发性DVT患者应接受至少3个月的抗凝治疗，当无残余血栓，且D-二聚体持续正常时可停止抗凝治疗，表明对于DVT患者在出院后的治疗中，监测D-二聚体仍有重要意义。

二、危险因素的控制

DVT自然病程较长，急性期若治疗不及时，血栓脱落可引起肺动脉栓塞、股青肿，可危及生命；若早期未得到有效治疗，后期可出现血栓再发形成，若血栓机化，导致静脉功能不全，即血栓后综合征（post-thrombosis syndrome，PTS）。DVT后2年内PTS累积发病率高达20％～50％[11]。故DVT一经明确诊断后，及时选择合适的治疗方案尤为重要，介入溶栓治疗优势在于溶栓导管直接插入血栓部位，持续推注溶栓及抗凝药物，使局部维持较高的药物浓度，血栓得以迅速溶解，对患肢近端深静脉瓣膜功能的影响较少。其次，药物直接与血栓接触，使主干静脉尽可能通畅，并使大量侧支循环开放，改善静脉回流降低静脉压，缓解肿痛和水肿症状。出院后需继续抗凝治疗6个月以上，定期随访、复查凝血功能，以减少DVT的复发及出血等并发症。惟有早期、迅速使病变静脉通畅、保护深静脉瓣膜功能，才能达到理想的治疗目标[12]。采用多种血管内介入治疗技术能安全、有效清除血栓，纠正血栓诱发因素。对于各型下肢DVT治疗方法选择仍需要随机对照研究，介入治疗DVT的远期疗效还需要长期随访和观察。

1 中华医学会放射分会介入学组. 下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识[J]. 介入放射学杂志，2011，20（7）：505-510. doi:10.3969/j.issn.1008-794X.2011.07.001.

2 Kluge A，Mueller C，Strunk J，et al. Experience in 207 combined MRI examinations for acute pulmonary embolism and deep vein thrombosis[J].AJR，2006，186(62)：1686-1696.

3 中华医学会放射分会介入学组. 下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识[J]. 介入放射学杂志，2011，20（5）：340-344. doi:10.3760/cma.j.issn.1005-1201.2011.03.015.

4 汤永胜，刘咸罗，陈克辉，等. 急性下肢深静脉血栓形成52例诊治体会[J]. 安徽医学，2012，33 (1)：33-35. doi:10.3969/ j.issn.1000-0399.2012.01.013.

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12 张柏根. 下肢深静脉血栓形成治疗和预后的几个问题[J]. 中华普通外科杂志，2006，21(2)：81-83.

Analysis of factors that impacts prognostic of interventional therapy for DVT

Huang Chen, Feng Huigang, Zhuang Weizhao, Guo Huizhuang, Huang Yi, Hu Peiling, Mai Jianyun, Chen Hanwei, Tang Yukuan.Department of Interventional Radiology, Guangzhou Panyu Central Hospital, Guangzhou 511400, China

Huang Yi, Email: docterwei@sina.com

Objective This paper is to analyze the outcome and risk factors of interventional therapy for lower extremity deep venous thrombosis. Methods From July 2012 to June 2015, 65 patients (27 men and 38 women) underwent interventional therapy for deep venous thrombosis of lower extremity. 16 patients underwent conservative therapy, 23 patients underwent catheter-directed thrombolysis, 26 patients underwent mechanical thrombolysis plus catheter-directed thrombolysis. Results Follow up duration are 1 to 30 months. During the follow up duration, 13 patients replase or fail treated, the cured rate was 80.0％. The average hospitalization time is 16.2 d. The result of single factor study and logistic regression analysis show that the treatment methods and the stages of thrombosis are the prognosis factors. Multivariate multiple linear regression analysis show that the stages and location of thrombosis, and the flter infuence the duration of hospitalization. Conclusions The treatment methods and the stages of thrombosis infuence the prognosis of DVT with thrombolysis therapy. The stages ,locations of thrombosis and the flter will infuence the duration of hospitalization.

Lower extremity deep venous thrombosis; Interventional thrombolysis; Duration of hospitalization; Prognosis; Interventional treatment

2015-10-13）

（本文编辑：王剑锋）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.01.008

511400 广州番禺中心医院介入室

黄益,Email：13719231991@126.com

黄晨，冯惠岗，庄炜钊，等.介入溶栓治疗下肢深静脉血栓的效果评价及预后影响因素分析[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2016,4（1）：27-31.