溶栓介入治疗主髂动脉闭塞伴血栓形成一例

宋盛晗 王克勤 张望德

·病例报告·

溶栓介入治疗主髂动脉闭塞伴血栓形成一例

宋盛晗 王克勤 张望德

介入治疗； 主髂动脉闭塞； 血栓形成； 溶栓治疗

1.病例资料

患者男性，61岁，因“间歇性跛行5年，加重伴下肢凉麻不适1个月”于2014年11月4日入院。既往史：高血压、冠心病、陈旧心梗、2型糖尿病及肺气肿病史。查体：双足皮肤颜色略苍白，皮温偏低，双足末梢充盈时间延长，双股动脉、双腘动脉、双足背及胫后动脉搏动未触及，跛行距离约50 m。下肢动脉CT血管造影（CTA）检查示：腹主动脉末端、双髂总及髂外动脉闭塞，右股浅动脉中段闭塞，左下肢动脉多发轻度狭窄(图1A、1B)。下肢动脉多普勒检查示：踝肱指数（ABI）左0.38，右0.31；腘肱比左0.34，右0.31；股肱比左0.56，右0.46。因患者发病过程中有急性进行性加重，且下肢动脉CTA见腹主动脉末端和双髂动脉均广泛闭塞，CT断层扫描见闭塞段有低密度影，考虑动脉硬化闭塞基础上伴血栓形成的可能性大，于是行动脉造影准备溶栓介入治疗。局麻下左肱动脉逆行穿刺置管，长鞘经左锁骨下动脉及降主动脉置于腹主动脉，造影见腹主动脉末端和双髂动脉均广泛闭塞(图2)，符合下肢动脉CTA结果，术中以多功能导管配合导丝试行开通闭塞段动脉未成功，于是在腹主动脉末端置入一根猪尾导管，经该导管持续泵入尿激酶约50万U/24 h。术后第2天，右足皮肤恢复温暖，右股动脉搏动可明显触及，左下肢皮肤温度及颜色也较术前改善。术后第4天造影见：腹主动脉末端、双髂总及右髂外动脉闭塞段血栓大部分溶解(图3)，左髂外动脉闭塞，右髂总及髂外动脉残余狭窄。以导丝导管配合通过了左髂外动脉闭塞段后植入2枚自膨式支架(8 mm×100 mm及8 mm×120 mm)，造影见左髂动脉血流通畅，无狭窄(图4A)；右髂动脉残余狭窄处植入2枚自膨式支架(8 mm×40 mm及8 mm×120 mm)，造影见右髂动脉血流通畅，无狭窄(图4B)。双下肢皮肤温度及颜色正常，双股动脉搏动（+++），左侧足背动脉搏动（++）。患者下肢凉麻不适症状完全消失，左下肢间歇性跛行症状消失，右下肢跛行距离延长至约500 m。复查下肢动脉多普勒超声见：ABI左0.92，右0.68。术后给予阿斯匹林100 mg/次+氯吡格雷75 mg/次，均1次/d，进行抗血小板聚集治疗，并控制血压、血糖及降血脂治疗。目前已门诊随访12个月，期间复查彩超见髂动脉支架通畅，下肢血循环良好，无明显不适。

图1 术前下肢动脉CTA检查示多处闭塞和狭窄

图2 术中造影见多处动脉闭塞 图3 术后第4天造影见大部分血栓溶解

图4 造影见左、右髂动脉血流通畅，无狭窄

2.讨论

肾下型主髂动脉闭塞作为下肢动脉硬化闭塞症的一种类型，可以导致广泛的下肢缺血，出现明显的间歇性跛行症状，严重影响生活质量[1]。按照TASCⅡ指南等建议，主动脉-股动脉人工血管转流术作为推荐的治疗方法[1-2]。但是动脉硬化闭塞症为全身系统性病变，患者多为高龄，通常合并有糖尿病、心脑血管疾病等，因此全麻下开腹旁路手术的高风险，让外科医生多有顾虑。近年来，随着腔内治疗器材和技术的迅速发展，主髂动脉闭塞腔内治疗成功的病例不断增多[3]。主髂动脉闭塞病变中，在慢性动脉重度狭窄基础上合并血栓形成者并不少见，可以导致动脉完全闭塞，加重缺血。对这类病变，采用局部导管溶栓，使溶栓药物与血栓直接接触，能够溶解较新鲜的血栓，显露隐藏的狭窄血管，即所谓的“休眠血管”，使闭塞性病变转为狭窄性病变，能够简化操作，避免支架成形术后短时间支架内血栓形成及闭塞[4]。本例行导管溶栓4 d后见到腹主动脉末端，双髂总及右髂外动脉闭塞段血栓溶解，右髂总及髂外动脉残余狭窄，采用简单的双髂动脉内支架植入既圆满解决了问题，同时避免了采用较复杂的对吻支架植入，收到了良好的效果。

1 García-Fernández F, Marchena Gómez J, Cabrera Morán V, et al. Chronic infrarenal aortic occlusion: predictors of surgical outcome in patients undergoing aortobifemoral bypass reconstruction[J]. J Cardiovasc Surg (Torino)，2011，52(3):371-380.

2 Norgren L, Hiatt WR，Dormandy JA, et a1. Inter-Society consensus for the management of peripheral arterial disease(TASCⅡ)[J]. J Vasc Surg, 2007, 45(Suppl S)：S5-67．

3 Kim TH, Ko YG, Kim U, et al. Outcomes of endovascular treatment of chronic total occlusion of the infrarenalaorta[J].J Vasc Surg, 2011,53(6):1542-1549. doi: 10.1016/j.jvs.2011.02.015.

4 Bagan P, Dakhil B, Lacal P, et al. Acute peripheral arterial occlusion: prospective study evaluating intra-arterial thrombolysis with a microporous balloon catheter[J]. J Endovasc Ther, 2013 ,20(3):422-426. doi: 10.1583/12-4149MR.1.

2015-08-12)

（本文编辑：王剑锋）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.01.013

100020 首都医科大学附属北京朝阳医院血管外科

宋盛晗，王克勤，张望德，等.溶栓介入治疗主髂动脉闭塞伴血栓形成一例[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2016,4（1）：48-50.