浅析三保合一制度的潜在问题和应对措施

詹粉玲　吴鸿雁

山西财经大学，山西　太原　030006



浅析三保合一制度的潜在问题和应对措施

詹粉玲吴鸿雁

山西财经大学，山西太原030006

摘要：简要论述“三保合一”提出的背景，阐明三保合一的理论误区，针对三保合一执行过程中的挑战提出相应的解决对策。深刻分析问题，找到城乡医保待遇差距实则是制度差异，不能把公平和平均混为一谈，根据面临的管理和资金方面的挑战，提出制度先行、两步走、三网合一、先统筹管理再统筹待遇的对策。

关键词：三保合一；城乡差距；医疗保险

一、“三保合一”提出的背景

背景：我国当前的医疗保障是公费医疗、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗保险“四制并存”的保障制度，但公费医疗被逐渐取消，剩下的“三险”就成了学者和专家关注和讨论的重点[1]。因为医疗保障水平在城镇和农村存在很大的差异，有人认为这不符合社会保障要追求公平的目标，于是提议将城镇职工医保、城镇居民医保和新农合医保“三保合一”，统筹城乡医保，实现医保公平的目标。也有质疑“三保合一”的执行是否能一步到位，提出先将城镇居民基本医疗保险和新型合作医疗“二保合一”为城乡居民基本医疗保险，随后再将城乡居民医疗保险和城镇职工医疗保险统筹管理的观点。但是无论是那种观点，其背后都有政策诱导的影子，近些年，有地区在公共政策上有形无形的推进居民城乡统筹，有的则进行资金池的合并，例如泰州高港区就已经在实行三保合一制度。

二、“三保合一”的理论误区

(一)错误的把平均当成公平，导致更大的不公平

“三保合一”的提出是基于城乡差异和医保的不公平待遇，所以就要求三者统筹管理，城乡居民可自由选择参保，缴同样的钱、享受同样的医保待遇，这种看似合理的公平实则是更大的不公平。三险筹资水平不同，新农合和城镇居民医保这两个制度80%的资金是来源于政府的一般财政支出，个人只需负担保费的20%，因此新农合和城乡居民医保事实上具有非常强烈的福利色彩，城镇职工医疗保险保障水平高是因为他们缴费水平高，他们把工资的8%缴纳了医疗保险[1]，这体现了多劳多得和权利义务对等的原则，并不是表面上看到的不公平。如果统一筹资水平和保障水平，那么统一之后就会出现农村居民缴费提高的幅度大于城镇居民缴费提高的幅度，但是城镇总体收入水平高，医疗设施、医疗服务和医疗水平比农村高，医疗费用比农村高，对医疗保险的利用率也比农村高，那么，统筹后农村的高缴费率更大程度上造福了城镇居民，出现穷人补贴富人的逆向再分配现象，这是更大的不公平。

(二)未看到城乡差距背后的制度差距

城乡居民保障水平和享受待遇的差距，根本上是制度的差异。城镇居民医保是根据城镇的生活水平和收入水平来制定的，这是城镇的制度，符合城镇居民的生存和发展，城镇职工因其有稳定收入，制度规定缴纳高额保险费用换取高比例的保障水平，这是符合城镇职工的制度，新农合缴费水平低，报销比例少，这是因农村的情况制定的制度，因此城乡保障水平的差距是更应该归结于制度的差异。

三、执行“三保合一”面对的挑战

(一)机构管理尚未统一，合并难度大

当前，城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险由人社局管理，新型农村合作医疗由卫生部门统一管理。三保合一后，资金交由人社局管理还是由卫生部门管理?机构管理尚未统一，要想直接合并资金池，管理是否会造成混乱?人员配备如何协调，整合机构和人员的行政费用，这都是合并中不得不考虑的问题。

(二)拉平待遇所需的资金来源来自何处

统筹三保，拉平农村和城镇的差距，提高报销比例和保障水平，出现的医疗保险基金的空缺将如何填补，在制度转轨期间，政策执行成本又将来自何处，国家财政是否做好弥补基金空缺的准备，是否能承受这个财政压力。

(三)出现缴费低水平、保障高水平的趋势

“三保合一”制度的最大诱惑在于，城乡居民可自由选择参保，统筹地区实行差别缴费，并可实行整户参保。那么，会不会出现缴费的都选择低档次的，就医的时候都去大医院享受高等级的医疗服务的情况呢？如果真的出现缴费水平向下看，享受待遇向上看齐的情况，那必然会造成资源浪费，医保基金入不敷出，财政压力可想而知。

四、应对“三保合一”挑战的对策

(一)在实现三保合一之前先实现三网合一

“三网合一”即城镇职工医保、城镇居民医保、新农合医保三保囊括进一个报销系统，可以通过家庭联保方式强制居民参保，强制城镇职工参保，职工家中的小孩可直接享受待遇。实现三网合一，信息不能联通、异地报销程序繁琐、资源不能共享，运行成本高等问题即可迎刃而解，只需要一张二代社保卡，即可享受一站式服务，住院报账只需出示社保卡即可全部办理。实现三网合一可以减少三保合一实行过程中的麻烦，三网合一是三保合一的前提，因此应先实现三网合一，再实现三保合一。

(二)先统一基金管理，再统筹保险待遇

由于城乡差异太大，筹资水平和保障水平不同，要在短期内实现三保合一，操作难度大。当前，只有新农合基金和城镇医疗保险基金是分开的，因此，可以先统筹基金由人社局管理，做好人事协调，城乡基金分开但遵从同一个管理制度，实行统一的基金预算、决算制度，实行“收支两条线”管理，达到以收定支、收支平衡的目标，提高基金的使用效率，待基金统一管理之后，运行顺畅时机成熟，再统筹报销比例和保险待遇，合并资金池，达到三保合一的目的。

(三)实现“两步走”战略，完成三保合一

三保合一最大的顾虑在于城乡差距太大，因此可以将三保合一划分为两步，第一步先合并城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险为城镇医疗保险，允许城镇医疗保险和农村医保两制并轨前行，第二步，等城乡差异缩小之后，城镇化进一步扩大，国家财政可以承受制度转轨的压力，再将农村合作医疗和城镇合作医疗合并，实现三保合一。“两步走”战略，可以给城乡发展一个缓冲期，减少三保合一政策执行中的阻力。

(四)整合合并政策和制度，坚持执行

各地方人社局和卫生部门要完善合并政策和制度，统一筹资政策和定点管理政策，统一覆盖范围和医保目录，达到真正的制度公平，不用城乡差距来掩盖制度的不公平，要加强三保合一前后的整合和衔接，完善政策转轨的执行办法，严格按照标准执行，强化监督。一项新制度的发布和执行必然困难重重，贵在选择了正确的道路之后的坚持执行。

[参考文献]

[1]李珍.“三保合一”不可忽视的理论陷阱.中国卫生杂志.

中图分类号：R197.1

文献标识码：A

文章编号：1006-0049-(2016)07-0185-01