后循环脑梗死患者静脉溶栓后不同治疗方法的效果对比

王素洁　陈丽丽　李　培　詹红艳　刘　江

(唐山市工人医院神经内科，河北　唐山　063000)



后循环脑梗死患者静脉溶栓后不同治疗方法的效果对比

王素洁陈丽丽李培詹红艳1刘江2

(唐山市工人医院神经内科，河北唐山063000)

摘要〔〕目的探讨静脉溶栓后即刻抗凝、即刻抗血小板聚集与24 h后抗血小板聚集在治疗后循环梗死患者的临床效果。方法发病4～9 h的后循环脑梗死患者65例随机分为行静脉溶栓后即刻抗凝组18例、即刻抗血小板聚集组22例与24 h后抗血小板聚集组25例。采用美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分观察临床症状改善情况，评价治疗后24 h和7 d治疗效果。结果治疗24 h和治疗7 d的疗效比较，即刻抗血小板聚集组有效率高于24 h后抗血小板聚集组，即刻抗凝组有效率明显高于即刻抗血小板聚集、24 h后抗血小板聚集组(P<0.05)。结论后循环梗死患者病情危重，不一定完全按照指南，可根据自身情况，尝试溶栓后即刻给予抗凝或抗血小板聚集的联合治疗。

关键词〔〕后循环脑梗死；静脉溶栓；抗凝；抗血小板聚集

1唐山市丰润区中医医院内科2唐山市工人医院麻醉科

第一作者：王素洁(1980-)，女，硕士，主治医师，主要从事脑血管病及神经免疫研究。

后循环梗死约占全部缺血性脑卒中的15%～20%〔1〕，其临床表现重、进展快，早期常存在意识障碍，在临床治疗中较困难，预后差，病死率及致残率高；如不及时治疗，死亡率可达90%〔2〕。目前治疗脑梗死最科学有效的方法是溶栓治疗。本文拟对比静脉溶栓后随机即刻抗凝、即刻抗血小板聚集，24 h后抗血小板聚集治疗后循环脑梗死患者的临床疗效。

1资料与方法

1.1临床资料2011年3月至2014年2月我院神经内科急性后循环脑梗死患者65例，男38例，女27例；年龄36～72岁，平均年龄(49.51±12.04)岁。椎动脉血管病变26例，基底动脉病变39例。随机分为静脉溶栓后即刻抗凝组18例、即刻抗血小板聚集组22例与24 h后抗血小板聚集组25例。其中年龄、性别、既往病史、入院神经功能缺损评分无统计学差异。

1.2入选及排除标准符合脑梗死的诊断标准(参照神经病学会相关脑梗死诊断标准)；具有后循环缺血的症状及体征；影像学检查确定为后循环缺血性病变；发病4～9 h；各脏器功能无异常，符合溶栓要求。排除标准：无症状及体征的静止性脑梗死、非脑血管病事件、颅脑出血性疾病及外伤、患者或法定代表人拒绝参与者。

1.3治疗方法根据中国《临床应用重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中专家共识》〔3〕，重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)使用剂量为 0.7～0.9 mg/kg，最大剂量为90 mg。将总剂量的10%在注射器内混匀，1 min内推注，剩余的90%加入液体，静脉滴注，持续1 h〔4〕溶栓结束后即刻复查头CT无脑出血者，①即刻抗凝组：溶栓后即刻给予800～1 000 U/h微电脑输液泵持续泵入，治疗前测凝血功能，以后每6 h测活化部分凝血活酶时间(APTT)，据此调整滴速，使APTT控制在基础值的1.5～ 2.5倍(肝素化)后维持48 h，后续给予低分子肝素5 000 IU脐周皮下注射，每12 h 1次，7 d给予常规治疗；②即刻抗血小板聚集组：溶栓后即刻给予拜阿司匹林100 mg口服1次/d及硫酸氢氯吡格雷75 mg口服1次/d；③24 h后抗血小板聚集组：24 h后给予拜阿司匹林100 mg口服1次/d及硫酸氢氯吡格雷75 mg口服1次/d。评分采用国际通用的美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)，评价不同方法治疗后24 h和7 d的NIHSS评分。

1.4疗效判定观察治疗后24 h、7 d NHISS评分变化情况。主要评价依据为第四次全国脑血管疾病会议所制定的评定标准〔4〕。根据NHISS评分的变化，①评分减少18%～100%为病情好转；②评分减少1%～17%为病情无变化；③死亡。

1.5统计学方法应用SPSS19.0软件包进行秩和检验。

2结果

2.1治疗24 h的效果静脉溶栓治疗后即刻抗血小板聚集组有效率〔12例(54.5%)〕好于24 h后抗血小板聚集组〔9例(36.0%)〕，即刻抗凝组有效率〔14例(77.8%)〕好于即刻抗血小板聚集和24 h后抗血小板聚集组(χ2=7.356，P=0.025)。

2.2治疗7 d的效果静脉溶栓治疗后即刻抗血小板聚集组好转率〔13例(59.1%)〕好于24 h后抗血小板聚集组〔10例(40.0%)〕，即刻抗凝组好转率〔15例(83.3%)〕好于即刻抗血小板聚集和24 h后抗血小板聚集组(χ2=8.098，P=0.017)。

3讨论

后循环脑梗死主要病因是椎基底动脉粥样硬化引起的狭窄或闭塞。大量的临床研究认为迅速开通闭塞血管的有效方法是早期溶栓治疗，其能重建脑血液循环，挽救处于可逆状态的缺血半暗带脑细胞，进而缩小脑梗死的面积，改善预后。最初静脉溶栓时间窗定为3 h，后经过大量的临床研究，将溶栓治疗的时间窗延长到4.5 h〔5〕。鉴于后循环脑梗死病情凶险，预后较差，Ciccone等〔6〕及Tsao等〔7〕研究发现在其发病6 h和8 h内静脉溶栓治疗仍有效。基于此，目前我国临床应用rt-PA静脉溶栓治疗缺血性脑卒中专家共识认为，对于基底动脉血栓权衡利弊后，时间可适当放宽。沈健等〔8〕研究表明后循环脑梗死溶栓治疗时间窗可延长至9 h。目前国际公认效果比较好的溶栓药是rt-PA〔9〕，其推荐0.9 mg/kg为静脉溶栓标准治疗剂量。杨江胜等〔10〕研究表明0.7 mg/kg与0.9 mg/kg同样安全有效，该剂量可能更适合中国人。

虽然rt-PA具有高度选择性溶栓作用，在血栓处能有效地使纤溶酶原转变为纤溶酶，重新开通血管，但由于其半衰期较短，仅5～8 min，一旦停药凝血机制很快恢复，再通血管易再闭塞〔11〕，故部分病人溶栓效果欠佳考虑与rt-PA的药效不能维持有关。肝素是目前临床应用广泛的抗凝药物之一，其通过与抗凝血酶Ⅲ结合成复合物，进而抑制多种凝血酶和灭活凝血因子，进而发挥抗凝、抗血栓形成作用，其静脉注射后10 min内，血液凝固时间、凝血酶时间及凝血酶原时间均延长〔12〕。因此，为更好地维持溶栓后续效果，急性心肌梗死在给予rt-PA溶栓之后即刻应用普通肝素以避免继发血栓形成。但目前对于脑梗死急性期是否应行抗凝治疗仍存在争议。虽然目前的指南及专家共识仅对于心源性脑卒中推荐早期应用抗凝治疗，但王晓明等〔13〕研究表明普通肝素用于急性脑梗死的治疗优于低分子肝素，且尚未出现严重出血，另刘洁一等〔14〕、李凤仙等〔15〕也有类似报道。

溶栓后即刻给予肝素以持续抗凝治疗，肝素直接作用于血液和血管壁，并保持恒定的血药浓度，能有效灭活各种内源性凝血因子，可及时修复使缺血半暗带内的脑组织损伤，防止血栓进一步扩大和延长，进而改善患者症状；目前大多数指南及专家共识认为肝素对心源性脑卒中抗凝治疗有效，防止栓塞的复发。虽然文献报道静脉溶栓后症状性脑出血的发生率在3.3%～16%〔16，17〕，且沈健等〔18〕研究表明房颤行rt-PA 静脉溶栓容易发生出血转化。非症状性脑出血原因：①脑血管缺血后，使血管壁受损，溶栓后血管再通，红细胞渗出。②溶栓后继发纤溶亢进，血栓溶解等致再灌注损伤。③与溶栓时间、药物剂量、合用抗凝药等有关。④部分病人为心源性脑卒中，易发生出血转化。

综上，对于后循环梗死，静脉溶栓后即刻肝素效果最好，即刻抗血小板聚集效果次之，24 h抗血小板聚集效果最差，故临床工作中可以尝试溶栓后即刻给予抗凝或抗血小板聚集的联合治疗以改善患者临床症状。但本研究病例数有限，结果仍然存在一定的偏移，需进一步扩大样本量进行验证。

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7Tsao JW，Hemphill JC 3rd，Johnston SC，etal.Initial Glasgow Coma Scale score predicts outcome following thrombolysis for posterior circulation stroke〔J〕.Arch Neurol，2005;62：1126-9.

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15 李凤仙，方建.普通肝素持续微量泵入与低分子肝素治疗进展性脑卒中疗效对比〔J〕.第四军医大学学报，2007；28(17)：封三.

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18沈健，白青科，赵振国，等.多模式MRI指导的急性期脑梗死rt-PA 静脉溶栓后的出血转化及相关因素分析〔J〕.中风与神经疾病杂志，2013；30(7)：619-21.

〔2014-12-17修回〕

(编辑杜娟)

更正:《中国老年学杂志》2015年35卷第23期6900页《湖北省老年住院患者营养状况》第一作者王绚璇的单位作者校对失误，应为湖北省肿瘤医院中西医结合科。

中图分类号〔〕R743.33〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2016)01-0092-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.01.040