腰椎术后感染的诊断及病因

胡海峰　李　野　周彬彬　李　建　邹云龙　刘景臣

(吉林大学中日联谊医院骨科,吉林　长春　130033)



腰椎术后感染的诊断及病因

胡海峰李野周彬彬李建邹云龙刘景臣

(吉林大学中日联谊医院骨科,吉林长春130033)

摘要〔〕目的探讨腰椎术后发生感染的诊断方法及病因。方法回顾性分析2013年1月～2014年12月间收治的需进行腰椎手术的患者321例(排除因感染行二次手术的患者) ,患者术前常规检查结果、术中所见及手术后处理等均详细记录。对于术后确定感染的患者进行CRP、ESR、血常规、降钙素原、血培养等实验室检查、定期复查以及腰椎MR检查。结果321例患者中有6例术后发生感染,其中浅部感染2例,深部感染4例,术后感染的发生率为0.2%。结论患者腰椎术后感染的早期诊断比较困难，需结合术后临床症状、CRP、ESR、血常规、降钙素原、血培养等实验室检查以及MRI检查结果综合判断。腰椎术后感染的病因多与患者身体状态及其他潜在疾病及术前、术后的营养状态高度相关。手术前后加强营养，调整患者状态，提高患者自身抵抗力以及同时对其他潜在疾病进行治疗，对于预防术后感染至关重要，对于有慢性疾病及年老体弱患者,应适当延长抗菌药物应用时间,加强术后营养护理。

关键词〔〕腰椎手术; 感染

第一作者：胡海峰(1988-)，男，在读硕士，主要从事脊柱外科疾病研究。

腰椎术后感染是腰椎术后最严重的并发症之一,尤其现在广泛使用内固定物，其可能带来灾难性的后果〔1～5〕。腰椎术后感染治疗周期长,患者痛苦大、医疗费用高、疗效差，从感染的治疗角度，要求取出内固定物后进行彻底的消灭细菌，但往往许多腰椎手术患者取出内固定后气造成脊柱的连续性中断，其后果更加严重，所以能否早期发现、诊断并干预腰椎术后感染显得至关重要。本研究旨在探讨腰椎术后感染早期诊断的依据及术后感染的病因。

1资料与方法

1.1一般资料选择2013年1月～2014年12月收治的腰椎手术的患者321例(排除因感染行二次手术的患者),男198例,女123例；年龄27～76岁，平均56.3岁。 腰椎管狭窄症患者165例，腰椎滑脱患者56例，腰椎间盘突出症患者100例。

1.2评估内容患者术前常规检查,对是否存在原发感染性病灶,是否存在糖尿病及其他慢性疾病及肿瘤均详细记录,同时了解患者的营养状态及进食情况。手术方法均为腰椎后路手术,手术过程详细记录,术后患者应用抗菌药物情况及术后患者营养护理情况均详细记录。

1.3术中、术后处理进入手术室之后，术前给予静脉滴注抗生素一次，如果手术时间超过3个小时，术中再追加静脉滴注抗生素一次。术后次日再给予静脉滴注抗生素一次，然后改成口服抗生素，7 d。

1.4感染患者的处理详细记录患者出现的临床症状，密切观察患者病情变化，积极进行C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)、血常规、降钙素原、血培养等实验室检查及定期复查，同时进行腰椎磁共振(MR)检查。经过血液培养或切口内分泌物培养，确认为感染的患者进行第二次手术，清除病灶，同时清除坏死组织及脓性分泌物，内固定物均保留，切口内灌洗引流，根据药敏结果应用抗生素，同时加强患者营养，增加蛋白质摄入量，提高患者抵抗力。待血沉及CRP恢复正常，3次引流液培养无细菌生长后，停用抗生素，拔出灌洗引流管。

1.5感染患者的一般情况腰椎术后感染的患者临床症状都有不同程度的加重，切口红肿、周围疼痛明显，有液体渗出。6名感染患者均伴有持续性高热，物理降温、药物治疗效果不佳。其中有两名患者分别在术后第5天和第7天出现寒颤、神志不清等症状。

2结果

321例患者中有6 例术后发生感染,其中浅部感染2例,深部感染4例,术后总感染的发生率为0.2%。4例深部感染的患者3例为腰椎间盘突出症患者，其中1例为老年女性患者；1例为老年男性腰椎管狭窄症患者。2例致病菌为金菊菌，4例为阴沟杆菌。冲洗引流时间为25～38 d等。2例浅部感染者中1例为腰椎滑脱患者，另1例为腰椎管狭窄症患者。6名感染患者均伴有持续性的高热(达39°以上)，物理降温、药物治疗效果不佳。其中有2名患者分别在术后第5天和第7天出现寒颤、神志不清等症状。对这6名患者进行CRP、ESR、血常规检查发现：4名患者的CRP、ESR较术前明显升高，但并且一直维持在较高水平；2名患者的CRP、ESR较术前轻微升高，但分别在术后第6天、第8天突然升高。术后6名患者的白细胞计数(WBC)均在正常值以上，感染后期均有切口红肿、周围疼痛明显，液体渗出等症状出现。术后感染患者腰椎MR 检查均发现切口周围异常信号。

6例感染患者中无糖尿病患者，2例为50岁以下患者，4例为70岁以上患者。老年患者共同特点为术后1 w内饮食吸收较差，蛋白质摄入量极少，饮食均为少量碳水化合物及盐。术后营养摄入不足，血液学检查均为低蛋白血症，另其中1例术前有肺部炎症。2例50岁以下患者在同一天手术，但在不同的手术室，术者相同助手不同，术后在同一病房相邻病床，术前、术后营养状态均可，感染的同是金黄色葡萄球菌。

经过灌洗引流治疗后6例患者均治愈。但有3例患者，在第二次手术时切口内采用不可吸收的普通缝合线缝合，在治愈后的1年内多次因缝线周围小的脓肿，行缝线拆除，敞开切口换药治疗。

3讨论

3.1腰椎术后感染的诊断腰椎术后感染治疗后期患者恢复程度很大程度上取决于在感染早期的干预治疗。临床上我们可通过患者的临床表现、体征、实验室检查、影像学检查以及切口内脓汁分泌物的培养来进行诊断。

3.1.1临床症状、体征患者腰椎术后症状较术前症状明显缓解后突然加重，不明原因的腰背部疼痛或是原有根性症状加重，甚至出现寒颤、神志不清等症状。切口疼痛明显加重伴红肿、渗出〔6,7〕。术后3 d后持续高热>38.5度，物理降温、药物治疗效果不佳。出现以上临床症状及体征的患者均提示可能出现术后感染。

3.1.2实验室检查很多研究证明CRP、ESR、WBC在术后一定时间内都会升高(持续时间长达1～2 w)〔8，9〕。WBC与患者受损程度相关，国内外多数学者认为CRP、ESR、WBC在术后一定时间内仍持续升高或是降低后再次升高都提示有感染存在〔10，11〕。PIPEF认为术后CRP>46 mg/L或ESR>45 mm/h则提示感染存在〔12〕。也有研究证明，术后第3天CRP>25 mg/L(放置内固定>46 mg/L)，术后第5天ESR>45 mm/h，术后5 d后WBC仍持续升高或是较前明显升高应警惕术后感染〔13，14〕。近年来越来越多的学者认为血清降钙素原(PCT)对早期全身性的感染有较高的特异性和敏感性〔15，16〕，PCT 术前不高、放置内固定物后不高，但感染早期PCT则会明显升高，术后第5天PCT>2.0 μg/L应该积极预防早期感染〔13〕。

3.1.3影像学检查研究证明MRI检查对术后感染的敏感度、特异度、准确度分别高达93%、97%、94%，诊断术后腰椎感染与病理检查诊断符合率达90%〔7〕，而且有助于鉴别椎间隙感染类型。MRI感染灶周围改变：T1加权病灶区椎间隙或邻近椎体、硬膜周围信号降低，T2 加权感染区域内椎间隙及椎体周围信号增强，椎间盘周围软组织肿胀〔17〕。

3.1.4脓汁分泌物培养早期切口渗出物尤其深部组织及周围液体标本培养阳性，是公认的诊断术后感染的金标准〔18〕。

3.2腰椎术后感染的危险因素本研究腰椎术后感染的发生率约0.2% ,与大多数文献报道相吻合。对于其发生的危险因素，国内学者赵猛等〔19〕提出营养状态差免疫力低及手术时间长与感染密切相关。朱修桥等〔20〕认为与手术时间及并发症相关性较大。陈鹏等〔21〕认为腰椎术后感染与患者年龄、并发症及出血量和手术时间相关。综合考虑相关危险因素有：(1)患者术前、术后营养状态差；(2)术后饮食差，蛋白质摄入不足，低蛋白血症；(3)患者术前存在其他疾病及其他部位存在隐匿性感染灶；(4)术中无菌操作不严格；(5)手术时间过长；(6)术后管理无菌不严格。

3.3预防措施腰椎术后具备感染的3个条件〔22〕:感染源、有利于细菌生长的环境、全身或局部机体抵抗力下降。单个条件相辅相成，缺少一个条件感染就不可能发生。现在的三甲医院基本都是层流净化手术室,由于室内空气引发的感染大大减少。但是手术中的操作也会将感染源带入病灶内，这就要求与手术相关的人员在术中的无菌操作必须严格，切断感染的第一途径。本研究2例50岁以下的感染患者，感染的是同一种细菌，且同一术者，术后同一病房并且病床相邻。因此可能在某一环节感染了同样的致病菌，感染源相同。因此，对于切断感染源预防腰椎术后感染需要做到以下几点〔1～5，19～21〕：(1)尽量缩短手术时间；(2)所有患者术前常规使用抗菌药物,以保证有足够的抗菌药物浓度；(3)对于抵抗力差及营养状态差的患者，术后延长抗生素应用时间；(4)严格无菌操作；(5)术前积极治疗其他部位的感染灶。不仅术中与手术操作相关人员严格掌握无菌，术后的护理人员及病人的管理均应严格掌握无菌术，防止感染源的传播。

细菌的生长及机体的抵抗力均与患者自身的状态相关。本研究4例70岁以上的感染者，自身营养状态较差，术前饮食差，术后饮食更差，蛋白质摄入量严重不足，导致低蛋白血症，抗菌药物由于体内低蛋白无法运载到病灶发挥作用；低蛋白导致病灶渗出液增多，形成良好细菌的生长环境。所以，术前正确估计患者的身体状态,对于有慢性疾病及潜在感染病灶的患者应该积极治疗。营养状态较差的患者，应先将营养状态调整到正常水平，再进行手术治疗。术后应注意以下几点(1)彻底止血,切口放置引流,24 h 引流量< 50 ml 可提前拔除引流；(2)术中纤维瘢痕组织切除干净,术后放置引流管；(3)加强护理:留置尿管尽早拔除,预防褥疮；(4)糖尿病患者，血糖调整；(5)术后营养状态的加强必须重视，嘱病人进食高蛋白饮食，严格预防低蛋白血症的发生。

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〔2015-07-20修回〕

(编辑郭菁)

中图分类号〔〕R445-2〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2016)01-0148-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.01.070