心房纤颤患者口服华法林并发出血的原因分析和综合护理

王昭昭

作者单位：　华中科技大学同济医学院附属同济医院　心内科　430030



心房纤颤患者口服华法林并发出血的原因分析和综合护理

王昭昭

作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科430030

【摘要】目的探讨心房纤颤患者口服华法林并发出血的原因以及综合护理干预的措施。方法回顾性分析2013年1月到2014年12月因口服华法林并发出血住院治疗的36 例房颤患者，回顾其出血的表现、原因以及住院期间采用的综合护理对策。结果房颤患者口服华法林出血可表现为皮肤瘀斑、血尿、球结膜出血、鼻出血、牙龈出血、痰中带血、黑便等。药物相互作用增强华法林作用和没有规范的INR检测是华法林并发出血的原因。予以调整华法林剂量和维生素K1止血、心理干预等处理后，36例患者有35例患者康复出院，转科后死亡1人。出院继续口服华法林抗凝者32例，电话随访3月后无出血再发。结论房颤服用华法林的患者需要加强健康宣教，注意警惕药物间相互作用，加强华法林的抗凝作用和规范INR的检测，一旦出现出血需要及时干预，方能尽可能避免出现严重的不良反应。

【关键词】房颤华法林出血护理干预

心房颤动是最常见的心律失常，流行病学表明，在我国30~85岁居民中房颤的患病率在0.77%，而房颤最危险的并发症是血栓栓塞[1,2]。华法林虽是一种古老的口服抗凝药，但目前仍是需要长期抗凝治疗预防血栓栓塞患者最常用的药物。荟萃分析表明，非瓣膜病房颤患者应用华法林，卒中危险风险下降64%，全因死亡减少26%[3]。然而由于华法林个体差异大，治疗窗窄，与其他药物相关作用复杂，因此出血仍然是华法林抗凝最常见的并发症。本文通过回顾性分析2013年1月到2014年12月因口服华法林并发出血住院治疗的36 例房颤患者，分析其出血的表现、原因以及住院期间予以综合护理措施，以期减少房颤患者口服华法林并发出血等不良反应的发生，现报告如下。

1.临床资料

1.1一般资料36例患者，男性29例，女性7例，年龄38~80岁，平均年龄66.6±11.2岁。基础心脏病中风湿性心脏病10例，高血压病18例，冠心病3例，其他5例。

1.2出血的临床表现皮肤大面积瘀斑13例，牙龈出血3例，眼球结膜出血3例，鼻出血3例，痰中带血2例，黑便4例，关节出血2例，血尿4例，头痛、意识丧失1例。皮肤大面积瘀斑和意识丧失1例。

1.3出血原因分析药物相互作用导致华法林出血是最常见的原因，有20例，占55.6%，其中合用阿司匹林、氯吡格雷出血的4例，服用可达龙者3例，之前应用抗生素的患者8例，抗生素包括红霉素、头孢哌酮/舒巴坦、美罗培南、氟康唑、甲硝唑等。联合应用非甾体类抗炎药患者3例，合用三七等中药患者2例。外伤是华法林引起出血另一主要原因，有10例，占27.8%，主要是摔伤、碰伤。未按时随访是华法林合并出血常见的因素之一，在36例患者，有32例患者在按时随访监测INR，占88.9%。

1.4出血处理患者入院后立即停用华法林，同时静脉采血测定INR。36例患者中平均INR在5.07±2.92。其中INR≥104例；5≤INR<109例；3≤INR<517例；2≤INR<36例。4例INR≥10患者遵医嘱维生素K110mg肌肉注射，并给予新鲜血浆静脉输注。对5≤INR<10和3≤INR<5的患者遵医嘱维生素K110mg肌肉注射， 同时给予相应的对症处理，如患者鼻出血请耳鼻喉科给予鼻腔填塞，黑便患者遵医嘱给予质子泵抑制剂，意识丧失者给予甘露醇脱水，同时请神经科会诊，其中1例转入神经内科治疗。

1.5转归36例患者有35例患者康复出院，1例转入神经内科最终因肺部感染呼吸循环衰竭而死亡。出院后1例因合并有脑出血、2例为胃溃疡活动期暂时停用华法林，有2例患者不同意继续应用。另外有30例患者出院后继续口服华法林抗凝，电话随访3月后无出血再发。

2.综合护理干预

2.1心理护理患者和家属在出现口服华法林合并出血后都比较紧张恐惧，甚至带有负面情绪，因此入院后要积极消除患者和家属对出血的恐惧，向患者及家属说明房颤患者需要长期甚至终身服用华法林，因为华法林是被证实能够降低死亡率和栓塞事件的药物；规范监测下华法林所致的出血是可以预防的；即使是华法林所致的出血在多数情况下也是可纠正的，维生素K1和新鲜血浆等可以很快地纠正华法林所致的凝血时间延长，华法林所致出血的死亡率极低。通过心理干预，让患者重拾应用华法林治疗的信心，在本研究中，35例患者康复出院后，除有继续服用华法林的禁忌外，32例患者只有2例患者不同意继续应用华法林，也充分说明了心理护理在华法林合并出血患者护理中的重要性。

2.2出血的观察和防治再出血的护理华法林引起的出血没有组织器官特异性，本研究中华法林的出血可表现为皮肤大片瘀斑、牙龈出血、眼球结膜出血、鼻出血、黑便、血尿、关节血肿甚至意识丧失。因此需要严密观察上述部位的出血，在有异常时，及时通知医生。同时在护理上应尽量避免创伤等诱发因素，具体的护理措施有以下几点：①向患者和家属讲解预防再次出血的防范措施；②对INR≥5的患者指导患者卧床休息，床栏厚棉垫包裹保护等，防止碰撞摔伤；③预防鼻腔干裂引起出血，可用棉签润湿鼻腔或使用滴鼻剂，宣教患者勿挖鼻孔及用力擤鼻涕；④预防牙龈等出血，在清洁口腔时须用软毛牙刷或棉签，禁用牙签剔牙；⑤饮食上应进食易消化软食，避免带刺、带骨、过硬食物，防止大便干结，用劲过度，必要时可使用缓泻剂。同时我们在临床护理中应注意以下几点：①维生素K1肌肉注射时应尽量选用小号针头，注射后须局部按压5~10分钟；②化验抽血及静脉注射时应尽量集中进行且须缩短结扎止血带的时间，选择使用留置针治疗；③避免短时间内反复测量血压。

2.3华法林服药的药物宣教华法林个体差异大，治疗窗窄，容易与其他药物食物相互作用。因此建议患者从食物摄入的维生素K保持相对稳定，从而减少饮食对服用华法林作用的影响，减少华法林药效的波动。药物所致的相互作用更为复杂，有研究表明药物相互作用是导致华法林出血的主要原因之一，其机制包括：①药物通过抑制细胞色素P450酶系活性如罗红霉素、氟康唑、甲硝唑等；②影响维生素K吸收如头孢哌酮/舒巴坦、派拉西林/他唑巴坦、美罗培南等；③竞争和血浆蛋白结合的药物如磺胺也可加强华法林的抗凝作用[4~7]。此外联合应用抗血小板药物是华法林出血的危险因素之一。因此对于长期服用华法林抗凝的患者，即使INR稳定后，如在增加其他药物时也仍需要加强对INR的检测。此外当皮肤出现瘀斑、牙龈出血等出血倾向时，要求患者及时就诊，监测INR，尽量避免严重出血并发症的发生。向所有房颤服用华法林患者发放“华法林服药宣教手册”，通过宣教手册明确告知患者影响华法林作用的药物、食物及注意事项。

2.4随访既往我们的研究表明以随访为中心的延续护理能减少老年持续性房颤口服华法林抗凝出血的风险[8]。因此出院后第1周、第2周、第4周、第8周、第12周分别执行通过电话/QQ/微信随访，随访内容包括服用华法林的依从性、饮食控制的依从性，患者是否复诊并进行INR的监测，同时询问患者有无血栓栓塞和出血的临床表现等。出院后12周表明，35例患者康复出院，其中32例选择继续口服华法林抗凝。这32例患者无明显出血再发，INR控制在2.00±0.29之间。

参考文献

1周自强，胡大一，陈捷，等. 中国心房颤动现状的流行病学研究[J]. 中华内科杂志，2004，43：491.

2Hu D, Sun Y. Epidemiology, Risk Factors for Stroke, and Management of Atrial Fibrillation in China [J]. J Am Coll Cardiol，2008，52：865.

3Hart RG，Pearee LA，Aguilar MI.Meta-analysis：antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation[J].Ann Intern Med，2007，146：857-867.

4李珂佳，郑萍，曹世平，等.华法林抗凝治疗的个体化药物服务[J].中国医院药学杂志，2014，34(4)：320-323.

5中华医学会心血管病学分会，中国老年学学会心脑血管专业委员会.华法林抗凝治疗的中国专家共识[J].中华内科杂志，2013，52(1)：76-83.

6吴薇，李艳，鲁志兵.阿奇霉素对华法林抗凝效果的影响[J].国际检验医学杂志，2013，34(23)：3125-3126.

7兰安杰，丁春雷，罗静，等.氟康唑注射液与华法林合用致药物性肝损伤及凝血异常1例[J].中国药物警戒，2011，8(1)：62-63.

8王昭昭，沈小清.老年持续性心房纤颤华法林抗凝患者出院后延续护理[J].护理学杂志，2012，27(21)：82-84.

收稿日期：2015-12-27

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2016.01.053

作者简介：王昭昭，本科，主管护师。