吉西他滨联合顺铂治疗一例肺癌病人的分析



·临床药师·

吉西他滨联合顺铂治疗一例肺癌病人的分析

赵黎明1，张会珍2，吴华1*，王卓3

(1.合肥市滨湖医院药学部,合肥 230001；2.合肥市滨湖医院呼吸内科，合肥 230001；3.第二军医大学长海医院药学部，上海 200433)

[关键词]肺癌；吉西他滨；顺铂；药物疗法

1病史摘要

男性病人， 56岁，体质量74.5 kg，身高 163 cm，职业：干部；因间断性咳嗽、咳痰2月、加重1周，以“肺癌”于2013-10-12收治入合肥市滨湖医院，体力状况(performance status，PS)评分为1分。从2013-08开始无明显诱因出现阵发性咳嗽、咳痰，偶伴痰中带血。2013-08-18行PET-CT提示：左上肺癌伴远端阻塞性炎症，纵隔肿大淋巴结部分转移，左侧胸腔积液，心包积液。2013-08-23行电子支气管镜检查，镜下取组织活检，病理提示：左上叶舌段鳞状细胞癌。分别于2013-08-30和2013-09-21行多西他赛

(docetaxel)

140 mg+卡铂(carboplatin)550 mg(DC)联合方案化疗，未见明显不良反应，化疗后未见痰中带血，肿瘤体积从6.0 cm×4.0 cm进展为8.5 cm×6.0 cm。按照世界卫生组织(WHO)实体瘤疗效评价标准，治疗后评估为疾病进展(PD)。

病人既往基础疾病包括：非对称性梗阻性肥厚型心肌病(病史10多年)，高血压2级(极高危组)，心律失常(房颤、室性早搏)。口服盐酸贝那普利、富马酸比索洛尔、硫酸氢氯吡格雷、苯磺酸氨氯地平和辛伐他汀片(见表1)。家族史和婚育史无特殊。吸烟30年，每日20支，未完全戒烟；长期饮白酒，平均0.25 kg/d，已戒酒；其余无特殊。此次发病以来，病人纳差，精神状态好，体重无明显变化，大小便正常。

2治疗过程

入院后除继续每日用上述5种药物治疗(见表1)外，予以病人吉西他滨(gemcitabine)和顺铂(cisplatin)(GP)联合治疗方案进行第3次化疗，同时予以抗感染、化痰、抑酸护胃、保肝、胃动力支持治疗(见表1)；此外，予以补液、水化、利尿等对症支持处理。

病人于第1天(d 1)接受吉西他滨和顺铂联合治疗后，出现双下肢水肿，随即予以呋塞米注射液20 mg，静脉推注；前3 d大量液体水化，d 3病人双下肢水肿好转，未见其他明显不良反应；d 8病人再次ivgtt 吉西他滨 1.8 g，耐受良好。

表1　住院期间药物使用情况

3分析和讨论

3.1化疗时间的选择参照原发性肺癌诊疗规范(2015年版)，化疗的适应证为：病人的PS评分≤2，重要脏器功能可耐受化疗。而肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值上限的 2 倍，或有严重并发症和感染、发热、出血倾向者不宜化疗[1]。此病人存在左上肺癌远端阻塞性炎症，此次受凉后起病，有咳嗽、咳痰，考虑存在感染，静滴左氧氟沙星抗感染。病人存在化疗的禁忌证(肺部感染)；另外，此病人心功能Ⅰ级，但考虑其基础疾病，仍有可能无法耐受全程化疗。鉴于以上原因，对于该病人，应先行积极抗感染治疗，待感染完全控制后，方可接受细胞毒类药物化疗。

3.2化疗方案的选择病人此次入院后化疗方案调整为GP。分析如下：吉西他滨常见的不良反应为血小板减少[2]。病人既往血小板持续低值，且长期服用抗血小板药物，可能引起出血。顺铂：需水化治疗，病人心功能较差，大量补液可能导致血压升高、全身水肿、心衰等全身严重不良反应。病人先后使用两种铂类制剂，先进行了2个周期的卡铂治疗，但效果不佳，后换用顺铂。对于此病人，DC方案为一线治疗方案，治疗结果为疾病进展，现在用的GP方案为二线治疗方案， 标准二线治疗方案中应选择不含铂类制剂的单药治疗方案。 综上分析， 考虑病人心功能、肺部肿瘤进展、出血等多重情况， GP方案作为此病人的二线治疗方案非最佳选择。

3.3化疗合并用药该病人GP方案治疗过程中，予以呋塞米辅助治疗加强利尿。不同工具书中对顺铂输液过程中是否需要使用呋塞米存在争议。《中华人民共和国药典2010版(二部)临床用药须知》[2]中指出：“加用甘露醇和呋塞米，可以加速肾脏的排泄功能，减少顺铂在肾小管中的积聚。甘露醇除利尿作用外，还能显著地降低顺铂对小鼠的急性毒性，而呋塞米则无此效应”。《中国医师/药师临床用药指南》[3]介绍：“可加用甘露醇以加速肾脏的排泄，减少药物在肾小管中的聚积，但禁止使用呋塞米以增加尿量”；而《实用内科学》(13版)中写道，顺铂的一次用量>50 mg，应水化并用甘露醇或呋塞米等利尿剂[4]。肾衰药物手册中提示：顺铂使用当日输等渗盐水或葡萄糖液3000～3500 ml，并用氯化钾、甘露醇及呋塞米，每日尿量2500～3000 ml[5]。该病人肌酐由入院前的86 μmol/L上升至入院7 d后的101 μmol/L，

考虑与顺铂(水化)+利尿剂+左氧氟沙星联合使用相关。

4小结

45岁以上人群为肺癌的高发人群[1]，此类肺癌病人治疗过程中多存在其他合并症或基础疾病，故对于化疗风险的评估、方案确定、合并用药选择显得尤为重要。对于合并感染、重要脏器功能不全、血常规异常病人应首先控制基础疾病或症状，避免多重药物治疗风险。对于接受一线和/或二线药物治疗效果不佳的病人，考虑可适当予以其他辅助治疗，如细胞免疫学治疗、靶向治疗、营养支持等。

【参考文献】

[1]支修益，石远凯，于金明. 中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版)[J].中华肿瘤杂志，2015，37(1):67-78.

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[2]国家药典委员会.中华人民共和国药典2010年版(二部) 临床用药须知[S].北京:中国医药科技出版社,2011：891，898-899.

State Pharmacopoeia Committee.Pharmacopoeia of the People’s Republic of China.2010 ed.Vol 2.Guidelines of clinical drug usage[S].Beijing：Chinese Medical Science Press，2011：891,898-899. In Chinese.

[3]卫生部合理用药专家委员会. 中国医师/药师临床用药指南[M].重庆：重庆出版集团，重庆出版社，2009：412-413.

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[5]翟所迪，应颖秋. 肾衰药物手册[M]. 北京：人民军医出版社，2010：645.

Zhai SuoDi，Ying YingQiu. Drug handbook on renal failure[M]. Beijing：People’s Military Medical Press，2010：645. In Chinese.

[修回日期]2015-05-05

[本文编辑]贡沁燕

[收稿日期]2014-07-14

DOI：10.5428/pcar20150302

[中图分类号]R730.53，R734.2

[文献标志码]B

[文章编号]1671-2838(2015)03-0165，170，174-03

作者简介赵黎明(男)，硕士，主管药师.E-mail：dawn517@163.com*通信作者(Corresponding author)：吴华，E-mail：983789880@qq.com