社区门诊药师对抗菌药物剂量和频次信息化干预及效果分析



·医院药学·

社区门诊药师对抗菌药物剂量和频次信息化干预及效果分析

丁亚龙1，顾卫青2*，汪勇东3，朱江4，王红1

(1.上海市浦东新区新场社区卫生服务中心药学组，上海 201314；2.上海市浦东新区祝桥社区卫生服务中心药剂科，上海 201323；3.上海市浦东新区宣桥社区卫生服务中心药剂科，上海 201399；4.上海光明中医医院药剂科，上海 201399)

[关键词]抗菌药物；剂量；频次；临床药师；社区卫生服务

世界卫生组织(WHO)将抗菌药物的合理应用定义为“抗菌药的应用需符合成本-效益原则，以最大限度地发挥其临床治疗作用，并将相关的药品不良反应(ADRs)和细菌耐药性的发生降低到最低限度”。抗菌药物临床使用过程中，每日给药频次不足，和(或)每次给药剂量过小，可能降低抗感染疗效；而过度使用抗菌药物，如给药频次过多，和(或)每次给药剂量过大，可能会导致相关的ADRs的发生。如今，抗菌药物临床应用管理已成为医疗质量管理的一项重要内容[1]。目前社区门诊抗菌药物使用中上述两种现象都较常见，凸显通过社区医院信息系统(HIS)的门诊医师工作站对抗菌药物使用剂量和频次进行信息化干预，促进抗菌药物合理使用的必要性。上海市浦东新区的新场、祝桥和宣桥3家社区卫生服务中心实施了在HIS中引入约定单次剂量和约定频次参数的信息化干预措施。本文采用回顾性分析方法对3家社区卫生服务中心门诊的干预措施进行整理和分析，证实通过对3家社区卫生服务中心单次剂量和频次信息化干预后，成人抗菌药物使用剂量和频次趋于合理。

1资料和方法

1.1资料来源从3家社区卫生服务中心HIS提供的数据，收集整理干预前(2013年1-9月)和干预后(2014年1-9月)门诊抗菌药物处方数据，包括药物名称、规格、单次剂量、频次和病人年龄等相关信息进行分析。剔除年龄<18周岁和年龄>65周岁的病人处方。本文取样研究的抗菌药物为同时在3家社区卫生服务中心中使用的，且其生产厂家和规格相同，处方数>150张的品种，共计11个抗菌药物。

1.2干预措施目前只对卫生服务中心门诊正在使用的抗菌药物进行信息化干预。所设定的约定单次剂量和约定频次均参考该抗菌药物生产厂家的药品说明书，取成人常用量范围，按其“用法用量”中的规定进行设置，对于危及生命的严重感染和特殊用法用量不列入约定范围。以头孢克洛缓释胶囊(上海现代制药股份有限公司生产，187.5 mg×12粒/盒)为例，成年人及体重>20 kg的儿童，常用量2次/d，每次0.375～0.75 g(2～4粒)于早、晚餐后口服。体重<20 kg的儿童遵医嘱。在上海金仕达HIS-门诊医师工作站-门诊限制用量设置中，默认剂量(即默认单次剂量)和控制剂量(即控制单次剂量)分别设置为0.375 g和0.75 g，默认频次和控制频次都设置为2次/d。当输入单次剂量超过0.75 g和(或)频次超过2次/d，系统出现警示并要求修改剂量和(或)频次。

1.3研究方法目前，我国的药物利用研究多以金额、限定日剂量(DDD)、用药频度(DDDs)、药物利用指数(DUI)等指标反映药物使用的趋势和质量，属于药物利用评价(drug utilization review，DUR)范畴。本文以DUI为指标，评价药物利用的合理性，DUI=用药频度(DDDs)/实际用药天数[2]。DUI>1表明日处方量超过常规用量，DUI<1表明日处方量低于常规用量。用药频度(DDDs)=该药年销售总量(g)/该药的DDD值，是反映药品使用频度的一个指标，DDDs越大，说明该药的使用频率越高。DDD的定义为药物用于治疗其主要适应证时，所假设的成人平均日维持剂量。本研究中抗菌药物的DDD值参照的是WHO药物统计方法学合作中心发布的数据。

2结果

2013年1-9月3家社区卫生服务中心门诊抗菌药物处方统计情况见表1。随机抽取的门诊抗菌药物26 613张处方中，剂量和频次均在约定范围的处方占75.88%，剂量和(或)频次超约定范围的处方占24.12%。

经信息干预后，随机抽取2014年1-9月3家社区卫生服务中心的门诊抗菌药物23 789张处方中，剂量频次均在约定范围的处方占99.47%，剂量和(或)频次超约定范围的处方占0.53%(见表1)。

3家社区卫生服务中心信息干预前后门诊抗菌药物利用指数(DUI)统计情况见表2，干预前(2013年1-9月)统计的11个抗菌药物中，10个DUI均<1.00，另外1个抗菌药物左氧氟沙星片(可呋)DUI是1.01。干预后(2014年1-9月)统计的抗菌药物有3个DUI等于1.00，8个抗菌药物DUI<1.00，但相比干预前抗菌药物DUI更接近于1.00。

3讨论和分析

信息化干预措施实施后，临床医师开具处方输入药品名称时，默认的用法、 用量和频次会自动导入。这样便于临床医师了解该药正常成人单次剂量和频次，再根据病人年龄及肝、肾功能等情况调整单次剂量和频次。

表1　3家社区门诊抗菌药物处方信息干预前后情况

表2　信息干预前后门诊抗菌药物利用指数(DUI)统计情况

3.1用药频次的合理化从表1的数据可以看出，信息化干预后剂量频次均在约定范围的处方由干预前的75.88%提高到了99.47%，仅频次超约定范围的处方由干预前的10.42%下降到了0.39%。可能的原因是系统将抗菌药物的合理频次已设置成默认状态，临床医师如果要调整默认导入的频次时，就会有意识地思考抗菌药物的杀菌作用是浓度依赖性，还是时间依赖性，以区别用法频次。例如喹诺酮类抗菌药物属于浓度依赖性抗菌药物，其抗菌活性主要取决于峰值浓度，可通过增加剂量提高峰值浓度来增强抗菌活性[3]。文献报道，对于喹诺酮类抗菌药物，若日使用剂量不变，每天1次给药可达到更高的峰值浓度，增强疗效[4]。头孢菌素类抗菌药物属于时间依赖性抗菌药物，其首次接触效应较弱，当抗菌药物浓度达到最小的抑菌浓度时，其即可发挥高效杀菌作用。但是，即使药物峰值浓度显著大于最小抑菌浓度时，也不能增强疗效[5]。换言之，对于时间依赖性抗菌药物而言，只要通过增加给药频度以保持最低抑菌浓度即可发挥有效杀菌功能。头孢菌素类药物的半衰期较短，可采取1日多次给药的方法以增强或保持疗效。

3.2用药剂量的合理化从表2的数据可以看出，与干预前相比，干预后的抗菌药物DUI更接近1。本文抽取的抗菌药物处方是对成人病人治疗开具的门诊处方。说明通过信息化干预后，3家社区卫生服务中心在成人病人使用抗菌药物治疗平均日剂量上更接近DDD值。

3.3干预措施的缺陷社区卫生服务中心门诊就诊的主要是常见病、多发病和慢性病的病人，病种相对较单一，这是实施系统信息化干预的便利方面。但另一方面，系统设置取成人常用量范围，只要临床医师输入的单次剂量和(或)频次不超过约定范围上限，系统都不会出现警示，无法应对社区老龄化人口和复杂性疾病的合理安全用药需求。解决上述缺陷，要求HIS中将抗菌药物的治疗剂量和频次设定与病人的年龄，肝、肾功能状况相连接，这样就可以进一步提高对个体化合理安全用药的警示。另一个缺陷是不同生产厂家说明书对抗菌药使用剂量和频次的规定存在差异。虽然差异程度不算大,但各家医院还是需要按自己的实际情况，随着抗菌药生产厂家的变换而不断更新设定约定单次剂量和约定频次。儿童和老年病人抗菌药物剂量和频次信息化是否合理，还有待进一步验证。

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[修回日期]2015-01-30

[本文编辑]刘海涛

[收稿日期]2014-11-10

DOI：10.5428/pcar20150320

[中图分类号]R969.3,R978

[文献标志码]B

[文章编号]1671-2838(2015)03-0230-03

作者简介丁亚龙(男)，主管药师.E-mail: dingyalong@smmail.cn*通信作者(Corresponding author)：顾卫青，E-mail: 1029981483@qq.com

基金项目上海市浦东新区卫生局 (计生) 科技资助项目(PW2013C-15)