腹腔镜胃高位溃疡穿孔修补术11例报告

何瑞龙 李永峰 周 锋 赵晓智 严 江 黄坚雄

(陕西省宝鸡市高新人民医院普外科，宝鸡 721000)

·经验交流·

腹腔镜胃高位溃疡穿孔修补术11例报告

何瑞龙*李永峰 周 锋 赵晓智 严 江①黄坚雄②

(陕西省宝鸡市高新人民医院普外科，宝鸡 721000)

目的 探讨腹腔镜胃高位溃疡穿孔修补术的安全性、可行性。方法2009年12月～2014年12月行腹腔镜胃高位溃疡穿孔修补术11例，四孔法。将左肝叶推向前上方，暴露胃底部，找到溃疡穿孔，于溃疡穿孔边缘切取组织活检。3-0薇乔线全层交叉缝合(穿孔<1 cm )或全层间断缝合(穿孔>1 cm)。在缝合处喷洒康派特医用胶(α-氰基丙烯酸正丁酯)，再以邻近大网膜覆盖,以未剪断的穿孔缝合线结扎固定。结果术中均行溃疡穿孔部组织活检，其中10例单纯溃疡，1例胃底癌，均行胃穿孔修补术。术后均未发生胃漏、感染、出血等并发症。术后3个月10例行胃镜检查证实胃底溃疡愈合，随访6个月～5年，(3.8±1.2)年，均健在；1例胃底癌未再复诊。结论只要术中妥善暴露，及时发现，操作恰当，腹腔镜胃高位溃疡穿孔修补术是一种安全有效、简便可行的术式。

胃高位溃疡穿孔； 腹腔镜修补术

高位(胃体部以上)尤其是胃底部溃疡穿孔较少见，术前诊断困难，术中难以发现，腹腔镜操作难度大，一直是困扰外科医生的重要课题。我院2009年12月～2014年12月行腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术182例，其中11例为腹腔镜胃高位溃疡穿孔修补术(laparoscopic repair of high gastric ulcer perforation,LRHGUP)，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组11例，男10例，女1例。年龄42～73岁，平均58岁。均为突发上腹剧烈疼痛，迅速波及全腹，症状发作后4～10 h来院就诊。均并发弥漫性腹膜炎，其中2例发生感染性休克(血压分别为88/60 mm Hg和90/56 mm Hg,脉搏分别为114次/min和106次/min)。查体：全腹压痛伴腹肌紧张，肠鸣音明显减弱或消失，8例肝浊音界缩小。术前腹部X线检查示膈下游离气体，全腹CT示腹腔积液合并游离气体。实验室检查：血常规白细胞(14～21)×109/L，平均16×109/L；血红蛋白68～115 g/L，(101.6±6.4) g/L；尿常规未见异常。9例术前否认有长期规律性腹痛和溃疡病诊断史以及系统抗溃疡治疗史,2例有典型的上消化道溃疡病史和相关诊断史。

病例选择标准：①消化道穿孔经临床症状、典型体征和影像学检查(常用腹部X线检查和CT)等诊断明确；②无心、肺、肾等重要脏器功能损害等腹腔镜手术禁忌证；③患者及其家属认同手术风险，同意手术治疗。

1.2 方法

气管插管全麻，头高脚低位15°。于脐上缘做10 mm切口(A孔)，盲穿法置入10 mm trocar，建立CO2气腹，维持腹内压12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入30°腹腔镜。直视下于左锁骨中线交肋缘下(B孔)和右锁骨中线平脐(C孔)分别做5 mm切口，置入相应口径trocar，置入相应器械。在查看胃低位正常后，向下牵拉胃体，必要时在剑突下加一5 mm辅助操作孔(D孔)，将左肝叶推向前上方，暴露胃底部，找到溃疡穿孔，于溃疡穿孔边缘切取组织活检。3-0薇乔线全层交叉缝合(穿孔<1 cm )或全层间断缝合(穿孔>1 cm)。在缝合处喷洒康派特医用胶0.5 ml(α-氰基丙烯酸正丁酯，批文号：京药监械生产许20000361号)，再以邻近大网膜覆盖，以未剪断的穿孔缝合线结扎固定。生理盐水和甲硝唑溶液冲洗腹腔，吸净。左肝下间隙放置硅胶引流管，由左肋缘下C孔或D孔引出，若腹腔污染严重，可于盆腔再放置另1根硅胶引流管，从右下腹麦氏点腹壁戳口引出。解除气腹，撤除各器械和腹腔镜，缝合腹壁各切口，术毕。

2 结果

术中探查胃底部溃疡穿孔，溃疡穿孔部组织活检，10例单纯溃疡，直径0.3～1.5 cm，平均0.5 cm，1例溃疡病灶紧靠胃贲门；1例胃底癌穿孔，直径0.5 cm。行胃穿孔修补术，手术时间35～60 min,(40±11)min；术中出血量5～20 ml,平均10 ml。均未发生胃漏、感染、出血等并发症，恢复顺利。术后住院时间6～12 d，平均8 d。术后3个月10例胃镜检查证实胃底溃疡愈合，随访6个月～5年，(3.8±1.2)年，均健在；1例胃底癌，因高龄(73岁)其家属放弃进一步手术，拒绝复诊胃镜检查，且因家住外省失去联系。

3 讨论

胃溃疡分为低位溃疡和高位溃疡。通常胃低位指胃窦部，胃高位指胃体、胃底部。胃溃疡以胃低位最常见，胃高位溃疡较少见，胃底部溃疡更少见。低位溃疡多发生于年轻患者，老年患者常见胃高位溃疡，国内报道达23.70%[1]。这与溃疡好发部位幽门腺区(胃窦)黏膜随机体年龄的增长，逐渐向胃体部和胃底方向扩大，使幽门腺区和泌酸腺区交界线上移，而老年人胃黏膜的退行性变导致胃黏膜屏障防御功能减弱以及机体免疫功能下降等有密切关系[2]。由于胃高位溃疡多发生于老年人，胃高位溃疡穿孔发生率也必然以老年患者居高。胃高位溃疡穿孔发生率比胃低位溃疡穿孔发生率低得多，而胃底部溃疡穿孔更为少见。本组7例胃高位溃疡穿孔，除1例42岁男性发生于胃体贲门下，其余6例均为老年人，且发生部位均在胃底部。

胃高位溃疡穿孔与胃低位溃疡穿孔的处理原则一样，即一经诊断，应尽早手术。对胃高位溃疡穿孔病人的手术治疗依然主张首选LRHGUP，以发挥腹腔镜手术微创的特色和优势。但是因其术前临床表现不典型，尤其是胃底部溃疡穿孔缺乏特异症状和体征，本组术前无典型消化道溃疡病特有的周期性、节律性上腹痛病史(81.8%，9/11)。溃疡穿孔前胃高位尤其是胃底部溃疡病灶较小时消化道造影和内镜检查发现率低，主要与造影剂对胃底部黏膜的有效覆盖往往不理想有关；内镜检查则难以克服胃贲门齿状线下方和胃底部视野盲区的限制，不易发现胃底部溃疡病灶(尤其是较细小病灶)而易致漏诊，胃高位溃疡往往术前诊断率不高。其次，因溃疡穿孔部位高达左膈肌下方，前有左肝叶覆盖，位置隐蔽，术中难以发现。再者，因胃底部位于左季肋缘后上方，周围有肝、脾和横结肠等脏器的挤压，空间狭窄，行穿孔修补术极难有效显露，尤其是在腹腔镜下缝合修补，手术操作幅度受限，操作的精准难度大，器械的到位及有机协调配合更感步履维艰。我们的体会是：①LRHGUP术前根据突发腹痛症状、腹膜炎体征及影像学检查“气腹”的征象作为腹腔镜探查指征。②术中在腹腔镜明视下，一旦发现腹腔内有脓性积液，应坚持按探查顺序依次探查胃窦部、十二指肠及胃体部。若在上述部位未见穿孔病灶(此时常见胃壁浆膜色泽正常、光滑干净，胃小弯和胃大弯浆膜下血管清晰，刺激该处胃壁，有时可见胃蠕动)，务必探查胃底部。通常胃底部若有溃疡穿孔，肝左叶往往覆盖较严实。此时向下牵拉胃体部，拨开肝左叶，即可见穿孔部位浆膜面有脓苔附着，且该处附近脓液较多，特别是左膈肌下方和脾周围，吸除脓苔则可见穿孔病灶。有时因穿孔细小，在镜下仍然不能确切断定溃疡穿孔，可经胃管推入气体50～100 ml,凭借该处有气体逸出，有助判断。本组1例术中注入气体后仍难见气体逸出，麻醉师经胃管注入美蓝，挤压胃体部，即见有淡蓝色胃液由细小穿孔病灶溢出。③若胃底部穿孔部位过高，经牵拉胃体部仍然不能有效暴露(本组1例为胃贲门下溃疡穿孔，且穿孔病灶较小，直径约0.3 cm)，通过右锁骨中线操作孔在纱布保护下，用器械将肝左叶向上托起以协助显露。对左右肋弓夹角较狭小的无力型患者，胃底部显露更为困难，必要时可在剑突下建立辅助操作孔，放入器械加强显露。我们认为胃内适量注气(150～300 ml)确实有助于使胃膨胀，也有利于暴露胃窦部前壁穿孔病灶，对高位溃疡穿孔，因气体比重轻，易从穿孔处溢出而出现气泡，也有助于寻找和辨认穿孔病灶。④因胃底部溃疡修补时操作空间狭小，不利于缝合时持针器的运作，我们主张缝合针不要事先扳直，应用半圆状缝合针，以利于半圆针穿入胃壁转动时容易穿透与拔出。⑤打结时因操作幅度受限，尤其遇溃疡瘢痕宽大肥厚时，对无把握结扎缝合线是否牢靠而顾虑关闭不够理想者，可在缝合处喷洒康派特医用胶(α-氰基丙烯酸正丁酯)，再以邻近大网膜覆盖固定，以防止继发胃漏。钟锋等[3]将胃十二指肠穿孔修补方法总结为“单纯缝合修补法”和“网膜片修补法”，本组采用2种方法相结合，以保证在暴露较为困难条件下的缝合效果。

开放性胃十二指肠穿孔修补术后胃漏发生率比腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术高[4]，住院时间明显长于腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术[5]，腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术后因并发症而再次手术的风险明显低于开放性手术[6]。本组1例胃底癌穿孔，经修补后如期愈合，未见胃漏发生。相比之下，胃底部因属胃高位，术后又经持续有效胃减压，且术后半卧位重力关系，胃内残留胃液通常积存在胃窦部，故胃底部穿孔修补后该处黏膜几乎不受胃酸直接作用影响，有利于切口更快愈合。但若遇到胃高位溃疡穿孔虽经多方努力仍然难以有效显露，难以保证缝合修补可靠，尤其是警惕胃高位后壁溃疡穿孔(开放性手术的大宗病例回顾性总结相关报告，胃后壁溃疡发生率达20/138[2])，因需要游离胃大弯显露胃后壁，给腹腔镜手术带来复杂性和手术效果不确切性，我们主张果断中转开腹，争取时间，尽快完成手术为宜。

综上所述，胃高位溃疡穿孔尽管术前诊断不易明确，术中因病灶隐蔽难以发现，手术空间狭小导致操作受限，但只要注意合理掌握腹腔镜手术的适应证，恰当应用相关器械协助，有效暴露，巧妙操作，充分发挥腹腔镜手术的长处，术后并发症尤其是胃漏和感染的发生率低，术后恢复顺利，LRHGUP是一种安全简便、有效可行的术式。

1 张恒涛,王兴双,黄 进.老年与中青年消化性溃疡临床特点比较(附815例分析).临床误诊误治,2013,26(1):75-78.

2 章 杰,张丽旻.138例高位胃溃疡临床分析.医学理论与实践，2011,24(23):2824.

3 钟 锋,王金重,赖建生,等.腹腔镜与开腹胃十二指肠溃疡穿孔修补术的前瞻性随机对照研究.中国微创外科杂志,2014,14(9):782-785.

4 何瑞龙,张利宏,黄坚雄,等.腹腔镜与开腹胃十二指肠溃疡穿孔修补术后并发症的对比研究.腹腔镜外科杂志,2012,17(9):674-675.

5 Wilhelmsen M,Mφller MH,Rosenstock S. Surgical complications after open and laparoscopic surgery for perforated peptic ulcer in a nationwide cohort. Br J Surg,2015,102(4):382-387.

6 Byrge N,Barton RG,Enniss TM,et al. Laparoscopic versus open repair of perforated gastroduodenal ulcer:a national surgical quality improvement program analysis. Am J Surg,2013,206(6):957-963.

(修回日期：2016-04-06)

(责任编辑：李贺琼)

Report of 11 Cases of Laparoscopic Repair for High Gastric Ulcer Perforation

HeRuilong*,YanJiang,HuangJianxiong,etal.

*DepartmentofGeneralSurgery,BaojiHi-techPeople’sHospital,Baoji721000,China

HeRuilong,E-mail:herrll@sohu.com

Objective To evaluate the safety and feasibility of laparoscopic repair for high gastric ulcer perforation (LRHGUP). Methods Clinical data of 11 cases of LRHGUP from December 2009 to December 2014 were retrospectively analyzed. The surgery was conducted with the 4-port method. The left liver lobe was pushed anteriorly and superiorly to expose the gastric fundus to locate the lesion. Histological biopsy was carried out at the margin area of the ulcer perforation. The lesions were treated with whole layer cross suture (lesion <1 cm) or whole layer interrupted suture (lesion > 1 cm). Medical glue (α-butylcyanoacrylate) was sprayed on the suture. The greater omentum was used to cover the lesion,which was fixed with suture threads. Results There were 10 cases of simple ulcer and 1 case of gastric fundus carcinoma. No gastric fistula,infection or bleeding occurred after operation. Gastroscopy examination 3 months after operation confirmed ulcer healing in the 10 cases. Follow-ups for 0.5-5 years [mean,(3.8±1.2) years] showed all patients survived. The other one case of gastric carcinoma was not visited. Conclusion LRHGUP is effective,safe,simple and practicable,as long as good intraoperative exposure,timely detection and proper operation performance.

High gastric ulcer perforation; Laparoscopic repair

*通讯作者，E-mail：herrll@sohu.com

①(汕头大学医学院附属第一医院普外科，汕头 515041)

②(汕头潮南民生医院普外二科，汕头 515144)

B

1009-6604(2016)08-0763-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.08.025

2016-01-11)