胸腔镜手术治疗自发性气胸术后选择性不留置胸腔闭式引流8例报告

龚立宏 王有钰 罗伟彬 钱有辉

(深圳市第二人民医院胸外科，深圳 518001)

·经验交流·

胸腔镜手术治疗自发性气胸术后选择性不留置胸腔闭式引流8例报告

龚立宏*王有钰 罗伟彬 钱有辉

(深圳市第二人民医院胸外科，深圳 518001)

目的 探讨电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)治疗自发性气胸术后选择性不留置胸腔闭式引流的可行性。方法2015年4～10月在VATS治疗20例中青年自发性气胸中，依据患者术中肺大疱情况和胸腔排气后胸腔引流情况选择8例术后不留置胸腔闭式引流。结果8例术后第1天切口疼痛轻微，无须止痛治疗，切口皮肤无坏死，出院后门诊复诊1～2次，平均1.8次。8例随访3～8个月，平均5.2月，无气胸复发。结论自发性气胸患者胸腔镜手术后选择性不留置胸腔引流管安全可行，有利于减少患者术后不适，避免引流管口皮肤坏死。

胸腔闭式引流； 气胸； 电视胸腔镜手术

随着电视胸腔镜手术(video-assisted thoraco-scopic surgery，VATS)的发展，自发性气胸大切口小手术的问题得到解决，且随着VATS技巧的娴熟，手术切口由传统的三切口向两切口、单切口发展，手术对胸壁的创伤愈来愈小， 术后切口疼痛减轻，胸腔引流量减少[1]。术中留置的胸腔闭式引流管成为术后疼痛的主要原因[2]，引流管口周围皮肤受压坏死拖延了切口的愈合，需要多次门诊复诊换药。为克服胸腔闭式引流对术后病人康复的不良影响，2015年4～10月我们在VATS治疗20例自发性气胸中，选择8例术后不留置胸腔闭式引流管，在促进患者术后康复方面取得较好效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究经我院医学伦理委员会审批(批文号：201411134)，术前与患者及家属积极沟通说明术后不留置胸腔引流管的优点，风险及应对措施，征得患者同意。本组8例，男6例，女2例。年龄16～33岁，平均24岁。均有胸背痛、气紧，胸部X线片示患侧肺压缩30%～95%，平均71%。1例术前未置胸腔闭式引流管，为同侧复发，肺压缩<30%；7例留置胸管2～5 d，平均3.8 d。首次气胸3例，胸CT见肺大疱； 同侧复发 5例。对侧有发作史1例。

病例选择标准：单处肺大疱(包括多个肺大疱融合)基底最大径不超过6 cm，且60 mm腔内切割缝合器使用不超2个；肺与胸壁无大片致密粘连；肺切缘闭合满意，无漏气、出血迹象；术侧胸腔膨肺排气后，胸腔引流管无气泡逸出，水柱高于5 cm，胸腔引流液为淡血色。

1.2 方法

双腔插管单肺通气，健侧卧位。第7或8肋间腋中线做2 cm切口，置入10.5 mm trocar后放入10 mm 30°胸腔镜，第3或4肋间腋前线做3 cm切口，放置伤口保护套，作为操作孔。切割病灶时，视组织厚度选用3.5 mm蓝钉或4.8 mm绿钉。需要手工缝合时，采用3-0可吸收线。水下加压检查肺创面缝合情况时气道压力<20 mm H2O，术野仔细止血，吸净冲洗液，退出胸腔镜，于观察孔置入胸腔引流管至胸膜顶，固定引流管并接水封瓶，缝合操作孔。术前所置胸腔引流管的管口先切除坏死皮肤再缝合。反复膨肺排去术侧胸腔积液积气(气道压力<20 mm H2O)，观察胸腔引流管无气泡逸出，水柱高于5 cm，胸腔引流液为淡血色，拔去胸引管，引流管口一期缝合。

8例返回病房后，加强生命体征监测，并重视患者主诉，注意观察液、气胸的相关症状和体征，术后2～4 h复查床边半卧位胸片，了解术侧胸腔积气、积液的情况。术侧肺压缩<15%者继续观察；超过30%者胸腔穿刺抽气，1～2 h后再复查床边胸片，积气不减少者置胸腔闭式引流；术侧肺压缩15%～30%者结合临床表现选择观察或胸腔穿刺抽气等处理。

2 结果

1例术后2 h床边胸片示肺压缩30%，胸腔穿刺抽出800 ml气体，2 h后再复查胸片肺压缩10%，考虑为手术气体残留；7例术后2 h床边胸片示肺压缩<15%，无须特殊处理。术后无须止痛，下地活动方便，术后2～4 d出院，平均3.1 d；门诊复诊换药1～2次，平均1.8次；切口均7～9 d一期愈合。8例随访3～8个月，平均5.2月，无气胸复发。

3 讨论

胸外科手术后常规留置胸腔闭式引流，方便观察术后胸腔内积气、积液的情况并及时引流至体外。VATS不再需要切断大量胸壁肌肉，术后胸壁切口出血渗液大大减少，胸腔内切割缝合器的应用使肺组织切缘封闭，紧密整齐，漏气、出血机会也大大降低[3]，因此，胸腔镜下肺大疱切除术后胸腔内积气、积液较传统开胸手术明显减少，少量的积液、积气人体可以自行吸收，无须特殊处理。病情简单手术效果满意的患者，术后发生漏气和活动性出血的可能性较小，术后不留置胸腔引流管是可行的。本组8例术后成功不留置胸腔引流管，免去术后因留置胸腔引流管引起的疼痛、行动不便和引流管口皮肤愈合迟缓等并发症。

8例术后不留置胸腔引流管者，病情较简单(单处肺大疱病灶、无大片粘连等)，手术操作不繁杂，但要患者术后顺利康复，我们除确保完整切除病灶外，还重视每个手术操作细节，保证术后不发生医源性漏气、出血。在切除肺组织病灶时，根据肺组织的厚度选择不同钉合厚度的切割缝合器。肺组织薄时，选用钉合厚度大的切割缝合器，切缘钉合不紧易漏气、出血；肺组织厚选用钉合厚度小的切割缝合器，肺切缘钉合不透，切口易崩裂。需要手工加固缝合肺组织切缘时，选用无创的针连线缝合肺组织，不用普通圆针和丝线。对孤立的细小肺大疱可用结扎或缝扎，不采用止气效果不可靠的电灼凝固[4]。水下加压试漏时，严格控制膨肺压力(如<20 mm H2O)，以免膨肺压力过大，使切缘的钉眼膨大引发漏气。关胸前术野仔细止血，尤其观察孔和操作孔。切口保护套的使用，避免反复进出器械导致切口周围胸壁肌肉血管损伤致术后出血。术中没有行胸膜摩擦，因其会导致渗血增加。我们认为对于肺发育良好，肺大疱病变局限的患者，胸膜摩擦固定对预防术后气胸复发无益[5，6]，不应常规施行。手术结束前膨肺排气后胸腔引流管的引流情况，反映胸腔在密闭状态下是否漏气、出血，是决定是否留置胸引管的关键步骤，应仔细观察。本组8例膨肺排气后胸腔引流管无气泡逸出，水柱高于5 cm，胸腔引流液少，颜色为淡血色，显示胸内无活动性漏气出血，决定不留置胸引管返回病房。

因术侧胸腔内积气、积液的情况无法通过引流管观察，术后应监护更严密，重视病人的主诉，对胸内积气、积液相关的症状、体征，需要及早排除张力性气胸和持续胸内出血可能。术后2～4 h拍半卧位床边胸片，对了解术后胸内积气、积液情况十分必要。我们认为对术后生命体征和临床症状无异常的患者也应该复查床边胸片。术后4～6 h因麻醉药物作用尚未完全消失，病人感觉迟钝、反应差，呼吸运动减弱，积液、积气的症状可能被掩盖，此时床边胸片检查可及时发现临床表现不明显胸内积气、积液情况，并依据情况采取相应措施。本组1例术后无明显气胸症状、体征，术后2 h床边胸片示肺压缩30%，为排除胸内有否持续漏气，胸腔穿刺抽出800 ml气体，1 h后再复查胸片肺压缩10%，考虑为气体残留，未重置胸引管，继续严密监护，患者顺利康复。

总之，自发性气胸根据患者术中情况和手术效果严格选择病例，术后加强监护，不留置胸腔引流管是安全可行的，能使部分患者免去因术后放置胸腔闭式引流带来的疼痛不适和引流管口皮肤受压坏死所致的切口延缓愈合。但本组病例少，随访短，需要大样本的临床研究，随着经验的积累，可让更多的患者获益。

1 Vohra HA,Adamson L,Weeden DF．Does video-assisted thoracoscopic pleurectomy result in better outcomes than open pleurectomy for primary spontaneous pneumothorax．Interact Cardiovasc Thorac Surg,2008,7(4):673-677．

2 朱军伟.肺部分切除术后胸腔引流管拔除时机的现状及进展.中国微创外科杂志,2015,15(4):373-375.

3 Watanabe A,Watanabe T,Ohsawa H,et al．Avoiding chest tube placement after video-assisted thoracoscopic wedge resection of the lung. Eur J Cardiothorac Surg,2004,25(5):872-876．

4 曲家骐,高 昕,侯维平,等.预防胸腔镜手术并发症的体会.中华胸心血管外科杂志,2005,21(2):69-71.

5 成向阳,陈汉章,熊信国,等.485例自发性气胸手术治疗的远期效果、并发症及复发原因分析.广东医学,2007,28(2):282-285.

6 Min X,Huang Y,Yang Y,et al. Mechanical pleurodesis does not reduce recurrence of spontaneous pneumothorax:a randomized trial. Ann Thorac Surg,2014,98(15):1790-1796.

(修回日期：2016-06-23)

(责任编辑：李贺琼)

Spontaneous Pneumothorax Treated with Video-assisted Thoracoscopic Surgery Without Indwelling Thoracic Drainage:a Report of 8 Cases

GongLihong,WangYouyu,LouWeibin,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,ShenzhenSecondPeople’sHospital,Shenzhen518001,China

GongLihong,E-mail:youme-8@163.com

Objective To investigate the feasibility of selective non-indwelling thoracic drainage tube after video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) in the treatment of spontaneous pneumothorax. Methods A total of 20 cases of spontaneous pneumothorax were treated with VATS from April 2015 to October 2015. Eight patients were selected not to be given pleural drainage tubation according to the bullae of lung lesions and thoracic drainage after the surgical side chest expansion. Results Postoperative slight wound pain happened in the 8 cases,and no treatment was required. The skin wound had no necrosis. The patients were reviewed at outpatient for 1-2 times (average,1.8 times). The 8 cases were followed up for 3-8 months,with an average of 5.2 months. There was no recurrence of pneumothorax. Conclusions After the treatment of spontaneous pneumothorax by VATS,patients without indwelling pleural drainage tube are safe. It can reduce postoperative patient discomfort and avoid skin necrosis around thoracic drainage tube.

Chest drainage; Spontaneous pneumothorax; Video-assisted thoracoscopic surgery

*通讯作者，E-mail：youme-8@163.com

B

1009-6604(2016)08-0761-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.08.024

2015-12-20)