腹腔镜下直肠经肛门拖出式手术与直肠前切除术治疗低位直肠癌的比较*

张永康 张 剑 廖晓锋

(湖北文理学院附属医院 襄阳市中心医院普外3科，襄阳 441021)

·临床研究·

腹腔镜下直肠经肛门拖出式手术与直肠前切除术治疗低位直肠癌的比较*

张永康 张 剑 廖晓锋**

(湖北文理学院附属医院 襄阳市中心医院普外3科，襄阳 441021)

目的 探讨腹腔镜下直肠经肛门拖出式手术治疗低位直肠癌的疗效与可行性。方法回顾性分析2009年12月～2014年9月低位直肠癌的临床资料，腹腔镜下直肠经肛门拖出式手术20例(拖出组)，腹腔镜下直肠低位前切除术21例(对照组)，2组一般资料差异无显著性，比较2组手术时间、出血量、术后并发症、术后肛门功能、术后病理切缘距离及短期局部复发情况。结果2组手术时间及术中出血量、淋巴结清扫数差异无显著性(P>0.05)。术后病理显示拖出组手术切缘距离肿瘤更远[(3.9±1.2)cm vs. (2.9±1.2)cm，t=2.667，P=0.011]。对照组术后吻合口漏1例。术后1个月及半年后控便情况差异无显著性(P>0.05)。拖出组术后随访(28.4±16.8)月，无局部复发及转移；对照组术后随访(28.8±16.4)月，术后复发2例(P=0.488)。结论腹腔镜下直肠经肛门外翻拖出式手术治疗低位直肠癌手术更加简便易行，手术效果满意，安全可靠。

腹腔镜； 低位直肠癌； 经肛门

随着双吻合器的应用，低位直肠癌手术保肛率明显提升，腹腔镜下低位直肠癌保肛手术广泛开展[1]。但低位直肠癌行腹腔镜下远端直肠离断因狭小盆腔空间限制，有时不能保证足够的手术切缘，且需腹部辅助切口；经肛门外翻拖出式手术不仅免除腹部切口，同时完全直视下离断直肠，可保证足够的手术切缘[2]。我院2009年12月～2014年9月完成腹腔镜直肠经肛门外翻拖出式手术20例，与同期腹腔镜辅助下低位直肠前切除术21例临床资料进行回顾性比较，治疗效果满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：①肿瘤距肛缘3～7 cm，术前活检确诊直肠癌，超声内镜及盆腔MRI检查提示肿瘤长径<6 cm，肿瘤侵犯深度T1～T2期(T3期患者除非患者本人强烈要求手术并拒绝行新辅助化疗，否则应行新辅助化疗后再接受手术治疗)，排除M1期；②患者一般情况好，术前检查提示能够耐受腹腔镜手术。病例排除标准：①术前检查提示肿瘤超过直肠周径1/2，侵犯周围组织或血管；②肿瘤梗阻、穿孔等急诊手术；③术前检查存在腹腔镜手术禁忌证，如重度肥胖、既往开腹手术史。根据患者意愿选择手术方式，20例行腹腔镜直肠经肛门外翻拖出式手术(拖出组),21例行腹腔镜下直肠低位前切除术(对照组)。手术均由同一治疗组的医师完成，2组一般资料见表1，有可比性。2组共4例术前检查显示T3期的患者术前拒绝行新辅助化疗而直接手术，术后同步放化疗。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法

2组共同的手术步骤：①全麻，气管插管。仰卧截石头低脚高位。脐缘上穿刺建立气腹，CO2气腹压维持13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。脐缘上切口穿刺置入10 mm trocar作为观察孔，右下腹10 mm trocar作为主操作孔，左下腹、脐右侧各5 mm trocar为辅助孔。②探查腹腔，超声刀解剖肠系膜下动、静脉，根部结扎离断肠系膜下动、静脉，保留左结肠血管，清扫肠系膜下动脉根部淋巴结。③完全游离直肠及其系膜组织，注意保护输尿管及盆底神经丛。

拖出组操作步骤：①超声刀离断直肠骶骨筋膜及肛尾韧带；②肛门反复消毒后，充分扩肛，将乙状结肠及含肿瘤直肠拖拉外翻至肛门外(图1)；③距肿瘤10～15 cm处离断结肠，近端结肠断端荷包缝合，置入常州普瑞斯星一次性管状吻合器29 mm抵钉座，收紧荷包缝合线后经肛门还纳入腹腔(图2)；④测量肿瘤距远端切缘距离，保证远端直肠手术切缘距肿瘤下缘的距离>2 cm，用常州普瑞斯星一次性弧形切割吻合器离断标本，切除乙状结肠、直肠及肿瘤(图3)；⑤腹腔镜下完成直肠残端与结肠吻合(图4)；⑥盆腔置引流管一根，左下腹穿刺孔引出，检查腹腔无出血，穿刺孔皮下组织缝合，皮肤粘连剂粘合。

对照组操作步骤：直肠及其系膜完全游离后，8例行Endo-GIA腔镜下离断直肠，离断前需助手经肛门肛诊指引离断闭合的距离。离断直肠后，右下腹穿刺孔扩大至4 cm，将直肠拖至腹外，距肿瘤10～15 cm处切断结肠，置入常州普瑞斯星一次性管状吻合器29 mm抵钉座后经手术切口还纳入腹腔，腹腔镜下完成吻合；13例经下腹部7 cm切口用常州普瑞斯星一次性弧形切割吻合器离断远端直肠，将直肠拖至腹外，在至少距肿瘤10 cm处切断结肠，置入吻合器抵钉座，直视下完成吻合。盆腔置引流管，缝合切口。

41例术后4周均转至我院肿瘤内科中心行术后辅助放化疗(三维适形放疗50 Gy/25 F，同步口服卡培他滨625 mg/m2每日2次，XELOX方案化疗6疗程)和辅助治疗。术后1个月随访，了解每日大便次数及一般情况，术后1年内每3个月随访一次，1年后每半年随访一次。随访采用电话随访或患者至术者专家门诊复诊方式进行。由术者、护士长和病人住院期间的主管医师及护士负责，第一责任人为主管医师，随访情况由主管医师按要求填写在住院病人信息档案随访记录部分，并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。

图1 经肛翻出结直肠 图2 置抵钉座，还纳入腹腔 图3 测量切缘距离，离断直肠图4 腔镜下吻合

1.3 观察指标

手术时间自手术开始切开皮肤至手术结束缝合切口为止，自麻醉记录单内查阅统计；术中出血量由麻醉师及巡回护士共同测量吸引瓶内出血量，术中由血液浸湿的小纱条按每条出血量2 ml估计，记录入麻醉记录；拖出组术中直接测量肿瘤距切缘的距离，对照组于标本离体后，解剖标本时由手术医师测量切缘距离，并记入手术记录中；根据随访记录本统计患者术后1个月及半年后的每日大便次数。

1.4 统计学处理

采用SPSS19.0统计软件，计量资料用均数±标准差表示，采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

见表2。2组手术时间、术中出血量、术后病理分期、淋巴结清扫数及阳性淋巴结数目无统计学差异(P>0.05)，术后病理显示拖出组手术切缘距离肿瘤更远(P<0.05)。对照组术后第3天吻合口漏1例，行末端回肠造口术，术后3个月检查吻合口愈合良好，行回肠造口还纳术。术后1个月内及半年内的每日大便次数2组间无明显差异(P>0.05)。拖出组术后随访(28.4±16.8)月，无局部复发及转移；对照组术后随访(28.8±16.4)月，复发2例，其中1例术后9个月局部复发，1例术后20个月吻合口处复发，均行Miles手术，随访均已超过24个月，无再次复发及远处转移。

表2 2组观察指标比较

*Fisher’s Exact Test

3 讨论

随着腹腔镜技术的发展，直肠癌采用腹腔镜手术的安全性及有效性已经得到广泛认可[3～5]。低位直肠癌特别是男性患者因盆腔狭窄，无论开腹还是腹腔镜手术行超低位保肛时，手术操作都特别困难，腹腔镜手术时往往需要2个Endo-GIA钉仓方可确保安全离断直肠，增加了患者经济负担，同时往往需要助手经肛门指诊的指引下评估离断的直肠位置，增加了肿瘤接触的机会，不符合肿瘤操作的无瘤原则。腔镜完成肠系膜游离及淋巴结清扫，经肛门外翻将结直肠拖出式手术，可以更轻松快捷完成直肠切除闭合及超低位吻合手术的操作，克服盆腔狭窄所导致的手术操作困难问题，在直视下完成肿瘤远端直肠切缘测量、离断，保证充足的手术切缘。本研究术后病理检查显示拖出组较对照组能够达到更远的手术切缘(P<0.05)。对照组术后吻合口局部复发2例，拖出组无局部复发，2组无显著差异(P=0.488)。2组间手术时间及术中出血差异无显著性。低位保肛患者因超低位直肠游离损伤肛门括约肌和盆底神经丛，术后都出现不同程度的排便次数增加、大便急、大便不规律以及排便困难等肛门功能失常的表现，这也是低位直肠癌保肛手术不可避免的并发症。曹策等[6]采取保留左结肠动脉的低位结扎，肠系膜下动脉根部淋巴结清扫的方法，认为可有效减少切除乙状结肠的长度，从而增加新建直肠的容积，可以缓解此类并发症的症状，减少吻合口漏。

经肛门外翻将结直肠拖出式手术创伤小，无需追加腹部大切口，且能够保证足够的手术切缘，同时不经过腹部手术切口外拖肿瘤，避免切口种植。但手术适应证及注意事项应严格把握，总结有限的临床经验及部分学者的报道[7]，我们体会：①术前必须完成充分的肿瘤分期评估，行超声内镜及MRI检查，T1～2N0高中分化，部分T3肿瘤体积小未达到直肠管壁周径1/2者可推荐此类手术；②对于肿瘤位置较高(距肛缘>8 cm)者，因在腔镜下可以游刃有余地离断远端结肠，无需行经肛外拖完成手术操作，除非患者有强烈的美容要求；③肿瘤直径>6 cm者，因经肛门拖出困难不宜选择此手术，如新辅助化疗后肿瘤体积减小可以考虑此手术；④ BMI>30者因系膜肥厚，经肛门外拖困难不利于手术操作；⑤术中严格遵循无瘤操作的原则，经肛拖出直肠肿瘤时，因肿瘤不可避免同远端直肠摩擦接触，可能造成肿瘤细胞脱落，故闭合远端直肠前应蒸馏水充分冲洗闭合处的直肠；⑥结肠的游离一定要充分并保证吻合口处的血供良好，以免吻合口漏，必要时可以考虑行末端回肠预防性造瘘处理。

总之，腹腔镜下直肠经肛门外翻拖出式手术治疗低位直肠癌手术简便易行，效果满意，可保证足够的手术切缘，疗效确切且安全可靠，值得临床进一步推广应用，但仍需术前充分评估手术可行性，根据具体情况实行个体化的治疗，使患者获得最大的益处。

1 汪广斌，陈白丽，文武魁.腹腔镜下全直肠系膜切除联合括约肌切除术治疗超低位直肠癌的临床研究.中国内镜杂志，2014,20(12)：1289-1292.

2 黄庆录，李鸿飞.腹腔镜低位直肠癌保肛手术的研究进展.中国微创外科杂志，2015,15(1)：80-82.

3 Miyajima N,Fukunaga M,Hasegawa H,et al．Results of a multicenter study of 1,057 cases of rectal cancer treated by laparoscopic surgery.Surg Endosc,2013,23(1):113-118.

4 Park SY,Choi GS,Park JS,et al.Urinary and erectile function in men after total mesorectal excision by laparoscopic or robot-assisted methods for the treatment of rectal cancer:a case-matched comparison.World J Surg,2014,38(7):1834-42.

5 张永康, 刘 韵.腹腔镜下直肠癌超低位保肛手术108例报告. 中国微创外科杂志，2016,16(4)：294-297.

6 曹 策，刘志民，石光锋，等.直肠拖出式吻合在腹腔镜低位直肠癌Dixon手术的应用.腹腔镜外科杂志，2015,20(3)：183-186.

7 钟先荣，卢榜裕，梁家强，等.腹腔镜辅助直肠外翻拖出式手术治疗中低位直肠癌的临床分析.实用医学，2010，26(8)：1397-1399.

(修回日期：2016-06-04)

(责任编辑：王惠群)

Comparison Between Laparoscopic Transanal Pull Through Surgery and Laparoscopic Anterior Resection of Rectum for Low Rectal Cancer

ZhangYongkang,ZhangJian,LiaoXiaofeng.

DepartmentofGeneralSurgery,XiangyangCentralHospital,Xiangyang441021,China

LiaoXiaofeng,E-mail:3128572@qq.com

Objective To investigate the efficacy and feasibility of laparoscopic transanal pull-through (LTPT) surgery with anal sphincter preservation in the treatment of low rectal cancer. Methods Clinical data of 41 cases of low rectal cancer from December 2009 to September 2014 were studied retrospectively. The LTPT was preformed in 20 cases,and laparoscopic anterior resection (LAR) in 21 cases. The operation time,bleeding volume,postoperative complications,postoperative anal functions,postoperative pathological margin distance,and short-term local recurrence rate between the two groups were compared. ResultsThe operative time,operative blood loss,and number of lymph node resected had no differences between the two groups (P>0.05). Postoperative pathological examinations showed the cutting edge in the LTPT group was further than that in the LAR group [(3.9±1.2) cm vs. (2.9±1.2) cm,t=2.667,P=0.011]. One case of anastomotic leakage happened in the LAR group. There was no significant difference in postoperative anal functions after one month and six months between the two groups(P>0.05). The LTPT group was followed up for (28.4±16.8) months,and the LAR group for (28.8±16.4) months. No local recurrence or metastasis was observed in the LTPT group,while 2 cases of recurrence occurred in the LAR group (P=0.488). Conclusions LTPT with anal sphincter preservation,which is simpler and easier than LAR,is safe and reliable. Its treatment effects are satisfying.

Laparoscopy; Low rectal cancer; Trans-anal

湖北省自然科学基金资助项目(2012FFC05001)

**通讯作者，E-mail：3128572@qq.com

A

1009-6604(2016)08-0736-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.08.016

2016-05-13)