人工腹水下射频消融和微波消融治疗毗邻重要器官的肝癌

乔 强 李海莹 吴佳恒 程 文

(哈尔滨医科大学附属肿瘤医院超声科，哈尔滨 150081)

·临床研究·

人工腹水下射频消融和微波消融治疗毗邻重要器官的肝癌

乔 强 李海莹 吴佳恒 程 文*

(哈尔滨医科大学附属肿瘤医院超声科，哈尔滨 150081)

目的 探讨在人工腹水条件下，射频消融和微波消融对毗邻重要器官的肝癌病灶的疗效和安全性。方法2014年10月～2015年10月人工腹水下对71例(共115个病灶)原发性肝癌或肝转移癌进行热消融治疗，其中射频消融治疗58例(95个病灶)，微波消融治疗13例(20个病灶)。结果71例成功建立人工腹水，1例曾行肝癌切除术，腹腔内局部粘连可能，液体引流不畅，在注入适量液体后未能见到明显的液性暗区，最终选择经皮射频消融治疗。所有病灶均完全清晰暴露，或成功建立合适的消融针进针路径。均未发生手术相关死亡、血胸、气胸、肝脓肿等严重并发症。15.5%(11/71)的患者术后1～2 d出现少量右侧胸腔积液或腹腔积液，均发生在射频消融组。术后1个月增强CT/MRI或超声造影显示所有病灶消融完全，无局部残留、术后复发等不良后果。结论人工腹水下热消融，优化消融针的进针路径，拓宽消融治疗的适应证，使消融治疗更加准确、安全、有效。

人工腹水； 射频消融； 微波消融； 肝癌

肝癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，发病率和病死率都很高，被称为“癌中之王”[1]。手术切除仍然是治疗肝癌最有效的方法，然而大部分患者在确诊HCC时由于各种原因已经失去手术的机会,肝脏移植由于肝源紧缺很难推广[2，3]。消融治疗——射频消融(radiofrequency ablation,RFA)和微波消融(microwave ablation，MWA)已成为失去手术和肝移植机会患者最佳的一线治疗选择[4]，且长期随访证实此疗法的疗效和安全性都很高[5]。毗邻重要器官(包括膈肌、胃肠、胆囊、门脉、肾脏等)的肝癌，在常规超声扫查下不能清晰显示，或只能显示一部分，使消融治疗在实施方面出现困难[6，7]。人工腹水和人工胸水的应用很好地解决这一技术难题[8,9]。因为人工腹水在术后并发症方面的发生率和风险度更低，我们选择了建立相对安全的人工腹水而不是人工胸水[10]。本研究总结2014年10月～2015年10月我科人工腹水下对71例(共115个病灶)原发性肝癌或肝转移癌进行热消融治疗的临床资料，单发病灶(原发性肝癌或肝转移癌灶均可)，且病灶最大径3～5 cm者选择RFA(RFA组，n=58)，其余符合入选标准的病例选择MWA(MWA组,n=13)，探讨人工腹水下RFA和MWA治疗毗邻重要脏器肝癌的有效率和安全性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组71例，男54例，女17例。年龄 34～77岁，平均58.1 岁。原发性肝癌45例(均无远处转移)，肝转移癌(原发灶为结肠癌)26例。单发病灶38例，2个病灶22例，3个病灶11例。115个病灶直径6～40 mm，平均21.7 mm。45例毗邻胃肠道，4例毗邻胆囊，3例毗邻肾脏，17例毗邻膈肌，2例毗邻门脉系统。Child-Pugh 分级：Ⅰ级 23 例，Ⅱ级48例。71例术前甲胎蛋白(AFP)10.2～1134 μg/L(我院正常参考范围：0～7 μg/L)。

病例选择标准[11，12]：①超声引导下粗针(18G)穿刺组织学活检证实原发性肝癌或肝转移癌；②病灶位于重要器官旁，与重要器官的距离≤0.5 cm或因肺气等遮挡导致病灶不能完全显示或进针路径欠佳；③单发病灶最大直径≤5 cm，多发病灶(病灶数目2～3)最大径≤4 cm；④凝血功能等一般检查正常和肝脏储备功能良好；⑤以往未行消融治疗或治疗后肝内出现新生灶；⑥腹腔内未见积液；⑦术前签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 人工腹水的建立 仰卧位。二维超声下观察病灶与周围各组织的位置关系，选择避过重要脏器(如肾脏、肠道等)的穿刺点，表面麻醉后插入EV针开始注入生理盐水，二维超声下可观察到腹腔内开始出现液性暗区并随时间推移液体深径逐渐变大，观察滴壶可见注入的液体随病人呼吸而时快时慢，呈滴呈流。在二维超声观察到腹腔内出现3～5 cm的液性暗区后，腹腔留置引流管，拔除EV针，将生理盐水输入管接到引流管后继续注入。注入生理盐水的体积根据病人个体情况而有所差异，注入液体量足够的标准：能清晰显示之前显示不清晰的病灶，或已在肝脏和毗邻脏器之间充分分离(图1、2)。

1.2.2 消融治疗 全麻。二维超声仪(Siemens公司,ACUSON Sequoia 512 )配置的腹部低频探头(频率1～8 MHz)实时监控消融治疗的所有操作。RFA采用美国威力公司射频消融仪(Valleylab cool-tip RFA system)，应用0～200 W脉冲功率。MWA采用南京康友医疗科技有限公司微波消融设备(KY-2000)，应用60 W恒定功率。消融开始之前，常规二维超声扫查和超声造影确定病灶的位置以及选择合理的进针路径。在消融进行过程中时刻密切观察患者的生命体征，并用超声探头实时观察病灶的回声变化。由于各个病灶的大小和形状不一，没有统一的消融时间标准，术者根据视野所见选择治疗的针数和时间：病灶直径较小(≤3 cm)，2根消融针，同时烧灼8 min即可达到完全消融；病灶较大(>3 cm)，4～6针消融针，且烧灼时间增加到12 min可保障病灶消融完全。在二维超声下观察到病灶完全呈高回声，且范围比原始病灶的范围大为消融成功。手术结束后，唤醒患者，待各项生命指征平稳正常后，引流出人工腹水，留置腹水引流管，第2天常规二维超声扫查腹腔，确定没有明显液性暗区后拔除引流管。

1.3 疗效标准[9，13]

术后1～5 d超声造影或增强CT显示，消融病灶在各个期均未显示充盈或增强信号，且术后1、3个月超声造影和增强CT也均未显示消融灶具有活化现象，为目标癌灶消融完全。因病灶过大或不规则，第1次消融后复查发现病灶边缘有残留，若病灶的位置好则再次消融治疗使病灶完全灭活(或因为患者肝功能欠佳，原定计划2次消融完成病灶的完全灭活)，若病灶位置不好，如紧邻门脉等重要组织，采用经导管动脉化学栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)来达到病灶完全灭活的目的。

2 结果

1例因曾行肝癌切除术未能成功建立人工腹水，腹腔内局部粘连可能，导致液体引流不畅，在注入适量液体后未能见到明显的液性暗区，最终选择经皮射频消融。注入生理盐水平均1052 ml(400～2700 ml)。消融术后1～5 d常规超声造影或增强CT检查证实，所有病灶均消融完全，术后1周内AFP值均较术前降低(2.1～345.1 μg/L)，1个月后超声造影或增强CT复查显示均无局部复发或转移(图3)。

术后1～2 d右侧胸腔积液RFA组9例，MWA组未发生；术后1～2 d腹腔积液RFA组2例，MWA组未发生。术后3～5 d 随访显示，2例出现发热伴术区疼痛，3例出现单纯术区疼痛，3例出现术区疼痛伴放射性右肩痛，1例出现呕吐。RFA组1例消融术后半个月出现肝内血肿，并有机化可能，1个月后复查血肿明显缩小，3个月后再次复查血肿完全吸收；MWA组未发生。术后3个月随访均未发生手术相关的脓胸，针道种植严重并发症。

71例术后随访3～12个月，超声造影或增强CT检查证实所有患者均未发生病灶残余、复发等情况。

3 讨论

消融治疗是20世纪90年代后期开展的治疗肝肿瘤的新技术，现已成熟应用于临床尤其适用于外科切除存在风险的患者[13]。消融治疗具有以下优点：①微创，消融针的直径大都在2～5 mm，经皮穿刺可直达病灶，对肝脏损伤小，患者术后恢复时间短；②可经二维技术引导，超声、CT及C形臂CT均可引导消融操作；③肿瘤原位灭活，消融治疗使病灶原位发生凝固性坏死。在普通的经皮消融治疗基础上，人工腹水的引入拓宽了该疗法的应用领域。人工腹水既能为治疗提供一个良好的透声窗，又能保护毗邻的重要器官免受热消融过程中的热损伤[14]。本研究1例因腹腔局部粘连导致人工腹水未能成功建立，但依然证实人工腹水建立的高效性。消融治疗后未发生任何手术相关的死亡或其他特殊疾病，更未出现因为注入大量液体而引起的严重心肺疾病，足以证明人工腹水下消融治疗的高安全性。一般情况下认为人工腹水的建立会增加腹膜内持续出血的风险，因为人工腹水会冲洗掉穿刺点表面以及肝脏表面的凝血酶原等物质，然而，在人工腹水相关文献和本研究并没有增加出血概率，原因可能是在消融治疗结束时，拔针过程中对针道的烧灼降低出血的风险[15]。

建立人工腹水应选择好的进针路线，二维超声下选择的穿刺点应具备以下优点：腹壁以及大网膜较薄，肠蠕动良好，且随病人呼吸运动肠道在腹腔内活动度良好。这些选择点都保证了穿刺进针的安全性，选择肠管蠕动好的穿刺点，以避免伤及甚至穿透肠管而导致液体引流进入肠管和引起腹膜炎等并发症。人工腹水常见的建立方式有2种：一是在病灶周围建立人工腹水，边消融治疗边注入液体，优点是能在清晰显示病灶基础上尽量减少注入的液体量，以免引起术后相关的并发症；二是在消融治疗开始之前通过留置的引流管建立人工腹水，本研究人工腹水的建立采用的是第2种方式。这种方式的优点是：①安全性高。腹腔留置的是软质管，不会伤及肠道等器官；②便捷性高。能根据手术需要，通过连接引流管进行随时补液或停止；③术者根据手术或视野要求，通过调节患者的体位使人工腹水留滞在所需位置；④消融治疗后，可及时通过引流管引流出人工腹水。

本研究完全消融率达到100%，且术后未出现消融相关的严重并发症，证实人工腹水下2种不同消融方式均具有高效率和高安全性。然而，曾行腹部手术、肝动脉化疗栓塞和消融等治疗引起局部肠粘连的病人，不能成功建立人工腹水，要求此种术法外其他方法的及时补充应用，如超声造影下消融治疗、三维可视化技术、肝脏表面涂抹玻尿酸、补充消融等技术[7,8,16]。消融治疗后最常见的轻微并发症为疼痛、发热、放射性右肩痛[17]，本研究也出现此类情况(结果部分已阐明)。另外，本研究中术后出现的少量积液，原因可能是人腹水的引入刺激到膈肌，导致生理性产生积液，这是一种正常的应激反应，极少量的积液可自行缓解吸收，少量的积液可通过超声引导下置管解决问题。

本研究尚存在不足之处，比如样本量少，术后追踪随访的时间短，导致人工腹水下消融治疗的远期效果如何无从考证，这些因素都导致此研究结果与国外的研究结果[18]无法进行比较。

综上所述，对于毗邻重要器官且不适合做切除手术和肝移植手术的患者，采用人工腹水下的消融治疗能取得令人满意的治疗效果，拓宽了消融治疗的临床适应证，有较高的临床应用价值。

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(修回日期：2016-04-19)

(责任编辑：李贺琼)

Radiofrequency Ablation and Microwave Ablation Under Artificial Ascites for Hepatocellular Carcinoma Adjacent to Vital Organs

QiaoQiang,LiHaiying,WuJiaheng,etal.

DepartmentofUltrasound,TumorHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150081,China

ChengWen,E-mail:chengwen69@yahoo.com

Objective To study the effectiveness and safety of radiofrequency ablation (RFA) and microwave ablation (MWA) under artificial ascites for hepatocellular carcinoma adjacent to vital organs. Methods A retrospective study was made on 71 patients between October 2014 and October 2015. The RFA and MWA therapy were conducted under injected artificial ascites. Among the 71 patients,there were 115 liver cancer lesions. There were 58 patients (95 lesions) treated with RFA and 13 patients (20 lesions) treated with MWA. Results Nearly all the patients (71 out of 72 patients) successfully underwent injected artificial ascites. One patient with previously hepatocellular carcinoma surgery was found fluid blockade due to intraabdominal adhesion,and no obvious liquid dark area was seen after the injection of fluid,who was given a percutaneous RFA. All the lesions were clearly and completely exposed or were ablated by electrodes through appropriate insertion routes. No patient had serious complications such as surgical related death,hemothorax,pneumothorax or hepatapostema. Based on the data from this research,15.5% patients (11/71) had slight hydrothorax or seroperitoneum on the right side part of pleural cavity 1-2 days after operation. Contrast-enhanced CT/MRI or contrast-enhanced ultrasonography in the follow-up examination one month after operation showed that all lesions have been completely ablated,leaving no remaining part of the tumor or causing any negative effects to the patients. Conclusion As compared with percutaneous ablation,thermal ablation with the assistance of the injection of artificial ascites significantly improves the exposure of lesions,optimizes the route for insertion of the electrode,and enables ablation to treat more diseases,making ablation treatment a more effective,accurate and safe therapeutic strategy.

Artificial ascites; Radiofrequency ablation; Microwave ablation; Hepatocellular carcinoma

*通讯作者，E-mail：chengwen69@yahoo.com

A

1009-6604(2016)08-0724-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.08.013

2016-01-12)