腋下单孔电视胸腔镜手术治疗自发性血气胸

罗经文 成俊玲 陈开林 黄 磊 刘志新 古 琳 范文斌 张 飞

(深圳市第六人民医院 广东医学院附属南山医院心胸外科，深圳 518052)

·经验交流·

腋下单孔电视胸腔镜手术治疗自发性血气胸

罗经文 成俊玲 陈开林 黄 磊*刘志新 古 琳 范文斌 张 飞

(深圳市第六人民医院 广东医学院附属南山医院心胸外科，深圳 518052)

目的 探讨腋下单孔电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)治疗自发性血气胸的可行性和疗效。方法2011年2月～2015年9月对15例自发性血气胸施行腋下单孔VATS，采用双腔气管插管全麻后健侧卧位，腋下垫枕，于腋下腋中、前线间的第3或4肋间做2～3 cm切口。单肺通气，使用5 mm或10 mm 30°胸腔镜探查，吸引器、卵圆钳清除血凝块，行肺大疱结扎或缝扎，胸膜摩擦固定术。结果15例均在腋下单孔完成VATS，手术时间15～40 min，平均25 min。术中出血10～100 ml，平均30 ml。清除血凝块及积血500～3000 ml，平均1260 ml。术后住院时间3～8 d,平均5 d。15例随访1～48个月，平均24个月，均无复发。结论腋下单孔VATS治疗自发性血气胸切实可行，简单快捷，疗效可靠，经济实用，创伤小，切口美观隐蔽，值得推广。

单孔； 电视胸腔镜； 自发性血气胸； 肺大疱

自发性血气胸常见于青年人，无外伤或明显原因引起的胸膜腔同时积血和积气,发生率占自发性气胸1%～12%，发病机理是肺尖与胸膜顶的粘连索带断裂，造成胸壁端的出血和肺组织端的肺大疱破裂漏气而形成血气胸，大部分出血因相对缓慢而造成延误诊断，常因出现大量血胸方明确诊断，病情危急，需要紧急手术治疗。电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)为最佳适应证[1]，目前大部分可以通过三孔、两孔完成这一手术操作[2，3]。2011年2月～2015年9月我科对15例自发性血气胸施行腋下单孔VATS，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组15例，男11例，女4例。年龄17～29岁，平均22.5岁。临床表现为突发胸痛、胸闷，病程0.5～24 h,平均6 h。左侧10例，右侧5例。胸片示液气胸，见气液平面，肺压缩<30% 4例，30～60% 3例，>60% 8例。大量积液8例，中量4例,少量3例。休克6例(血压<90/60 mm Hg，心率>100次/min)。

病例选择标准：原发性自发性血气胸,排除结核、外伤、慢性阻塞性肺疾病或其他慢性肺部疾病，X线检查无明显的胸膜增厚、粘连者。

1.2 方法

全麻双腔气管插管。健侧卧位，腋下垫枕，双上肢前伸固定。腋下腋中、前线间的第3或4肋间做2～3 cm切口，切口边缘肌肉、皮下缝丝线牵引暴露，必要时小拉钩牵开切口。单肺通气，置入5 mm或10 mm 30°胸腔镜探查，先用吸引器、卵圆钳清除胸膜顶积血及血凝块，暴露胸膜顶，找到出血的肺粘连索带，予以钛夹钳夹闭止血或电凝止血。再彻底清除余下积血及血凝块，生理盐水冲洗后，肺通气，找到肺大疱后距基底部3～4 mm结扎或缝扎，必要时抓钳拖出胸外用常规器械结扎处理。注水检查无漏气后均行胸膜摩擦固定术，50%葡萄糖纱条摩擦第5肋以上胸膜，使之充血甚至点状渗血，术毕经切口留置闭式引流管。

2 结果

15例均在腋下单孔顺利完成VATS，手术时间15～40 min，平均25 min。术中出血10～100 ml，平均30 ml。清除血凝块及积血500～3000 ml，平均1260 ml，术中见明显肺大疱13例，15例均有胸膜顶的粘连索带断裂出血。术后胸腔闭式引流管留置时间2～3 d，平均2.5 d。无术后漏气、血胸、肺部感染等并发症。术后住院3～8 d,平均4 d。15例随访1～48个月，平均24个月，其中9例随访>24个月，均无复发。

3 讨论

自发性血气胸患者早期表现以气胸为主，或仅有少量积液，临床上往往满足于气胸的诊治，引流插管或抽气选择以引流气体为主的高位肋间，住院输液掩盖生命体征的变化等因素，使胸内出血不易发现，造成漏诊，患者出现休克或复查胸X线片出现大量积液才确诊。病情危重，须急诊手术治疗[4，5]。

由于肺胸顶索带内的细小血管来源于压力较大的体循环，缺乏肌层，加上胸内负压，故出血不易停止[6]。本组6例处于休克或休克代偿期，须快速找到并止血，大出血后要求手术快捷有效完成，才能减少术中术后并发症，提高生存率。

经腋下切口治疗自发性血气胸操作简单，患者创伤小、恢复快，费用低，疗效确切，是一种理想的手术方式。受此启发并根据自发性血气胸的特点：胸内的大量积血，尤其是出血处常有大量的血凝块，吸引器吸引容易造成管道堵塞，清除费时，影响手术的进度，根据出血部位相对固定在胸顶[7]，我们选择单孔VATS，切口位于腋下部位的腋中、前线间的第3或4肋间，胸大肌内侧缘，肌肉少，肋间宽，进胸快捷，丝线牵开后无须使用trocar,从此处可以直接使用弯头卵圆钳夹取血凝块，吸引器辅助清除，得以快速寻找暴露出血部位，且离病灶较近有利于使用电凝或钛夹钳夹闭断裂出血的索带血管。由于出血处大部分有血凝块，且大部分大出血后的患者血压偏低，出血处往往出血缓慢，先不要急于完全清除索带周围的血凝块，待准备好钛夹钳等器械后再吸净即可钳闭或电凝止血，明显减少术中再出血；对于出血较快的患者则可采用适当抬高床头的办法，血液往下流有利于暴露胸顶上的出血点。抓取到血凝块时，注意镜头位置尽量靠上或暂时退出，免得血块碰到镜头模糊，亦可将镜头定位后使用卵圆钳盲夹，往往即可快速清除。本组6例休克在输血、输液扩容稳定血压的同时及时手术均能迅速控制出血，但对于缺乏单孔胸腔镜操作经验者是否适合值得进一步探讨。出血控制后生理盐水冲洗胸腔，此切口腔镜探查全胸腔无障碍。肺尖侧索带附近常有肺大疱，可以抓钳提起后丝线结扎或缝扎基底部，本组12例肺大疱被拖至切口处采用常规器械结扎或缝扎处理，但对于下肺，肺裂或者较难处理的多发肺大疱有一定的局限性，建议初学者可加至两孔或者三孔完成。此类患者肺大疱相对集中在肺尖，结扎即可，有效省时，电视胸腔镜下肺大疱缝扎及结扎法治疗自发性气胸疗效确切,能取得与应用内镜切开缝合器 VATS一样的治疗效果[8]，并且单孔由于操作角度局限常需用到2～3个切割缝合器钉匣，切除的肺组织较多，并导致渗血、切缘漏气等并发症。故本组未使用切割缝合器，节省昂贵的材料费用，减轻患者的经济负担。自发性血气胸大部分为年轻患者，腋下单孔切口隐蔽，创伤小，肌层缝合后缝线处穿入1根粗丝线固定引流管，皮内扣线美容缝合，拔管时闭合切口，达到美容的效果。

我们认为腋下单孔VATS治疗自发性血气胸简单快捷，疗效可靠，经济实用，创伤小，切口美观隐蔽，值得推广。

1 Tay CK,Yee YC,Asmat A. Spontaneous hemopneumothorax:our experience with surgical management. Asian Cardiovasc Thorac Ann,2015,23(3):308-310.

2 陈国祥，华 平，陈 炬，等.电视胸腔镜单操作孔与双操作孔对自发性血气胸疗效观察.医学研究杂志,2014,43(10):162-163.

3 古卫权，杨 劼，叶国麟，等.单操作孔电视胸腔镜手术治疗自发性气胸.中华胸心血管外科杂志,2012,28(3):176.

4 魏 崴， 李勇生， 钟 标，等.急诊胸腔镜在自发性血气胸诊治中的应用.中国微创外科杂志,2014,14(6):553-554.

5 涂秋平，朱金陵，徐少华，等.肺大疱破裂致自发性血气胸外科治疗的临床体会.临床肺科杂志,2013,18(1):132-133.

6 石桂葆，刘文辉.胸腔镜治疗自发性血气胸及粘连带病理观察.临床肺科杂志,2009,14(2):240.

7 Onuki T,Goto Y,Kuramochi M,et al. Spontaneous hemopneumothorax:epidemiological details and clinical features. Surg Today,2014,44(11):2022-2027.

8 杜 铭，吴庆琛，刘 雄，等.胸腔镜下肺大疱缝扎及结扎法治疗自发性气胸.重庆医科大学学报,2003,28(6):784-786.

(修回日期：2016-03-03)

(责任编辑：李贺琼)

Spontaneous Hemopneumothorax Treated with Axillary Uniportal Video-assisted Thoracoscopic Surgery

LuoJingwen,ChengJunling,ChenKailin,etal.

DepartmentofCardiothoracicSurgery,SixthPeople’sHospitalofShenzhen,NanshanHospitalAffiliatedtoGuangdongMedicalCollege,Shenzhen518052,China

HuangLei,E-mail:1435241368@qq.com

Objective To explore the feasibility and efficacy of axillary uniportal video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) in the treatment of spontaneous hemopneumothorax. Methods From February 2011 to September 2015,axillary uniportal VATS was performed in 15 cases of spontaneous hemopneumothorax. The patients were placed in contralateral position with a pillow under the arm for double-lumen endotracheal tube intubation and general anesthesia. A 2-3 cm incision was made at the 3rd or 4th intercostal space between the axillary midline and anterior line. Under one-lung ventilation,a 5-mm or 10-mm 30° thoracoscope was used. The blood clot was removed with attractor and oval forceps. Pulmonary bulla ligation or suturing was performed,and pleural friction fixation was conducted. Results The axillary uniportal VATS was completed in all the 15 cases. The operation time was 15-40 min (mean,25 min). The intraoperative bleeding was 10-100 ml (mean,30 ml). Removed blood clots and hemorrhage was 500-3000 ml,with an average of 1260 ml. Postoperative hospital stay was 3-8 d (mean,5 d). The 15 cases were followed up for 1-48 months (mean,24 months) with no recurrence. Conclusion The axillary uniportal VATS for spontaneous hemopneumothorax is feasible,simple,reliable,economical and practical,with small trauma and hidden incision,being worthy of promotion.

Uniportal; Video-assisted thoracoscopic surgery; Spontaneous hemopneumothorax; Pulmonary bulla

*通讯作者，E-mail:1435241368@qq.com

B

1009-6604(2016)08-0759-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.08.023

2015-11-01)