腔镜甲状腺次全切除术在原发性甲状腺功能亢进外科治疗中的应用*

黎东伟 李君久 熊秋华 张慧嫦 莫大超 孙 达 欧阳君

(中山大学附属东华医院普外科，东莞 523110)

·临床研究·

腔镜甲状腺次全切除术在原发性甲状腺功能亢进外科治疗中的应用*

黎东伟 李君久**熊秋华 张慧嫦 莫大超 孙 达 欧阳君

(中山大学附属东华医院普外科，东莞 523110)

目的 探讨胸乳入路腔镜甲状腺次全切除术治疗原发性甲状腺功能亢进(甲亢)的有效性及安全性。方法2011年6月～2014年6月采用胸乳三孔入路腔镜甲状腺次全切除术治疗原发性甲亢67例，于左侧乳房内侧缘及双乳晕上缘做切口置入trocar，在颈前颈阔肌下间隙建立手术操作空间，次全切除双侧甲状腺，仅保留背内侧薄片状腺体组织。结果67例顺利完成手术，无中转开放手术。手术时间55～155 min，(109.6±34.1)min；术中出血量5～300 ml(中位数80 ml)；术后引流总量10～325 ml，(115.3±64.5)ml；术后引流时间2～4 d，(2.3±0.5)d；术后住院时间3～8 d，(5.0±1.0)d。术后3例一过性声嘶，1例饮水后呛咳，无呼吸困难、窒息、抽搐、甲亢危象等并发症。67例随访6～36个月，(23.6±8.8)月，3例出现甲状腺功能减退，4例复发，其余患者无复发或甲状腺功能减退。结论胸乳入路腔镜甲状腺切除术治疗原发性甲亢安全、有效。

腔镜甲状腺次全切除术； 原发性甲状腺功能亢进症； 胸乳入路

腔镜甲状腺切除术因良好的手术视野、优越的美容效果，在甲状腺良性结节治疗中得到广泛应用，但在原发性甲状腺功能亢进(甲亢)中的应用相对较少。2011年6月～2014年6月我科采用胸乳入路腔镜甲状腺次全切除治疗原发性甲亢67例，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组67例，男11例，女56例。年龄21～56岁，(32.0±8.4)岁。心悸45例，消瘦58例，颈前肿大63例，伴突眼23例。甲状腺Ⅰ度肿大2例，Ⅱ度肿大37例，Ⅲ度肿大28例。轻度甲亢33例，中度甲亢30例，重度甲亢4例(以测定基础代谢率分度[1]，增高至+20%～30%为轻度，+30%～60%为中度，>+60%为重度)。术前基础代谢率-12%～18%(中位数9%)。术前FT36.7～19.6 pmol/L，(11.5±6.4)pmol/L(我院正常值3.0～6.8 pmol/L)；FT420.3～41.9 pmol/L，(32.0±8.6)pmol/L(我院正常值12.0～22.0 pmol/L)；TSH 0.01～0.13 IU/ml，(0.06±0.04)IU/ml(我院正常值0.27～4.20 IU/ml)。术前X线片或CT提示气管受压移位18例。

病例选择标准：年龄 20～60岁；术前诊断原发性甲亢，经内科药物治疗无效；从未行131I放射治疗。排除标准：颈部手术史；伴有严重心脑血管疾病、凝血功能障碍；复发性甲亢。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 除全面体格检查及必要的抽血化验外，颈部X线拍片了解气管有无受压移位，测定基础代谢率了解甲亢程度。术前3周服用碘剂，从5滴/次，每日3次开始，逐日增加1滴，至16滴/次并维持该量至术前，使甲亢症状得到基本控制，病人情绪稳定，睡眠良好，脉率<90次/min，基础代谢率<+20%。

1.2.2 手术方法 气管插管全麻。取仰卧分腿位，颈肩部略垫高，上肢外展。术者站在病人的两腿之间，监视器放在病人的头部，助手站在病人的左侧和右侧。左侧乳房内侧缘做一长约10 mm皮肤切口至皮下组织层，于此层插入注水针，在胸骨上窝及其周围注入适量肾上腺素盐水(20 ml左右)，将10 mm trocar自此切口穿至胸锁乳突肌前方，插入分离棒，分离皮下间隙，注入CO2气体，压力6 mm Hg，置入30° 10 mm腔镜。然后在左右乳晕上缘各做一长5 mm切口，经皮下疏松组织将5 mm trocar插至所分离的间隙。超声刀分离颈前皮下间隙，上至环状软骨，下至胸骨上窝，左右至胸锁乳突肌，建立手术操作空间。切开颈白线，经皮肤用0-0丝线缝吊颈前肌，分离显露甲状腺。超声刀切开甲状腺峡部，显露气管做解剖标记，先切除一侧腺体，紧贴甲状腺，在甲状腺真假包膜之间操作，显露、凝固切断甲状腺下动、静脉，从下外侧向上游离甲状腺，同样用超声刀切断甲状腺中静脉，用无损伤抓钳将甲状腺向上，向内侧翻转，若腺体较大，可分块切除，将甲状腺游离部分切除放在标本袋中取出，再向上游离上极，切除甲状腺一侧剩余的大部分腺体，仅保留背内侧约1.5 cm×1.0 cm×0.3 cm的薄片状腺体组织。再用相同的方法切除另一侧甲状腺。可吸收缝线缝合颈白线和舌骨下肌群，将1根剪有侧孔的引流管从舌骨下肌层插入甲状腺切面处，再将引流管从左侧乳晕切口引出。生物胶粘合切口，结束手术。

2 结果

67例顺利完成手术，无中转开放手术。手术时间55～155 min，(109.6±34.1)min；术中出血量5～300 ml(中位数80 ml)；术后引流总量10～325 ml，(115.3±64.5)ml；术后引流时间2～4 d，(2.3±0.5)d；术后住院3～8 d，(5.0±1.0)d。术后3例一过性声嘶，未予特别处理，分别于1、2周和1个月后恢复；1例出现饮水后呛咳，未予特别处理，术后2周恢复；无呼吸困难、窒息、抽搐、甲亢危象等并发症。67例随访6～36个月，(23.6±8.8)月，3例出现甲状腺功能减退(TSH分别为42.30、68.50、>100 IU/ml)，1例术后3个月、3例术后6个月复发，其余患者甲状腺功能正常。

3 讨论

传统的甲状腺切除手术会在颈前留下一条明显的手术瘢痕，严重影响颈部的美观，在治疗疾病的同时给病人尤其是爱美的女性留下了终生遗憾。腔镜技术的应用使甲状腺手术切口缩小至0.5～1 cm，从颈前区移至胸部、腋窝、乳晕等隐蔽部位，避免常规手术对颈前外观的不良影响[2]。目前，在甲状腺良性结节外科治疗上，腔镜甲状腺切除术得到广泛应用，并成为大多数掌握该技术医院的首选手术方式[3]。随着腔镜技术的发展，腔镜下甲状腺切除术的适用范围也逐步扩大，近年来逐渐推广至甲亢的外科治疗中。

腔镜甲状腺的手术入路有多种[4，5]，主要有腋窝入路、腋乳入路、全乳晕入路及胸乳入路。腋窝入路、腋乳入路、全乳晕入路虽然美容效果好，但视角或视野受到一定限制，操作不方便，特别是处理对侧病变时尤为困难，而胸乳入路手术方法可以同时处理双侧甲状腺病灶且视野良好，是进行甲亢腔镜手术的最佳入路方法。

既往腔镜甲状腺切除术在甲亢的推广应用受到一定限制，主要的原因有：操作空间狭小；甲状腺体积大，显露困难；甲状腺容易出血，镜下止血困难；腔镜手术较难估计甲状腺的切除量等[6]。我们的经验是：采用分块切取的方法，即首先分次切除并取出峡部及左右叶的表浅部分，然后依次切除双侧腺体，每次切取都为后续的手术操作释放更广阔的空间，从而解决甲状腺体积大、操作空间小的困难，采用丝线悬吊双侧颈前肌群也有助于甲状腺的暴露。使用超声刀可以减少术中出血，甚至可以达到术中无血的程度，术前适当延长服碘的时间至3～4周，更能进一步的减少出血。通过采用分块切取的方法以及术前的充分准备，在熟练的腔镜操作技术的基础上，我们认为Ⅲ度肿大的甲亢也可纳入腔镜手术的适应证。对于甲状腺的残余量，开放手术一般是保留双侧拇指末节大小(各约3 g)的腺体，而我们在镜下一般是使用带刻度的软尺，具体量化腺体残留量，保留双侧位于气管旁、腺体后内侧各约15 mm×10 mm×3 mm的薄层腺体组织。本组4例复发主要发生于开展手术的早期，可能与我们早期保留的甲状腺组织过多有关。

由于腔镜的放大作用，术野组织结构清晰，操作更精细，喉返神经损伤、甲状旁腺损伤、气管损伤等并发症较少发生[7]。对于腔镜手术如何尽量减少并发症的发生，我们的手术体会如下。首先，应与开放手术一样，遵循“囊内切除”的原则，在甲状腺真假包膜间剥离、切除腺体；其次，要充分善用钝性分离，特别是对下极及背侧的分离，可以尽量避免甲状旁腺的损伤；再者，超声刀要紧贴腺体操作，减少长时间的切割以避免神经的热传导损伤，特别是在喉返神经、甲状旁腺和气管附近使用超声刀时尽量不让功能刀头接近上述组织，将腺体上翻，避免长时间凝固而采用分次凝固切断[8]。本组3例出现一过性声嘶，1例出现呛咳，术后均恢复，考虑为超声刀对神经的热传导损伤所致可能性大。

腔镜甲状腺切除术治疗甲亢具有术中出血量少、术后引流量少、术后住院时间短、并发症少、美容效果好等特点[9]，安全而有效，值得进一步推广。但是此术式要求术者必须具有熟练的腔镜操作技术以及对局部解剖的充分熟悉，因此，推广该术式有一定的困难，但随着腔镜技术的发展和成熟，腔镜甲状腺切除术在甲亢的外科治疗中将会得到越来越广泛的普及。

1 吴在德,吴肇汉,主编.外科学(第7版).北京:人民卫生出版社,2008.292.

2 Choi JY,Lee KE,Chung KW,et al. Endoscopic thyroidectomy via bilateral axillo-breast approach (BABA):review of 512 cases in a single institute. Surg Endosc,2012,26(4):948-955.

3 Zhang W,Jiang DZ,Liu S,et al. Current status of endoscopic thyroid surgery in China. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2011,21(2):67-71.

4 Dionigi G,Boni L,Duran-Poveda M. Evolution of endoscopic thyroidectomy. Surg Endosc， 2011,25(12):3951-3952.

5 罗轩明,曹新岭,兰志恒,等.胸乳入路腔镜与开放手术治疗甲状腺良性肿瘤的对比研究.中国微创外科杂志,2013,13(11):985-987.

6 Li ZY,Wang P,Wang Y,et al. Endoscopic thyroidectomy via breast approach for patients with Graves’ disease. World J Surg,2010,34(9):2228-2232.

7 鲁 瑶,黄林平,路夷平,等.经胸乳途径内镜手术治疗甲状腺功能亢进.中国微创外科杂志,2011,11(7):601-603.

8 王存川,王晨曦,许 朋,等.经乳晕入路腔镜甲状腺大部切除治疗原发性甲状腺功能亢进61例经验.外科理论与实践,2004,9(6):473-475.

9 何仕青,伍宏章,袁超杰,等.腔镜与传统手术治疗甲状腺功能亢进症的临床效果比较.浙江临床医学,2012,14(6):680-682.

(修回日期：2016-05-25)

(责任编辑：李贺琼)

Treatment of Primary Hyperthyroidism with Endoscopic Subtotal Thyroidectomy

LiDongwei,LiJunjiu,XiongQiuhua,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,TungwahHospitalAffiliatedtoSunYet-senUniversity,Dongguan523110,China

LiJunjiu,E-mail:junjiu@126.com

Objective To study the effectiveness and safety of endoscopic subtotal thyroidectomy via breast approach in the remedy of primary hyperthyroidism. Methods Sixty-seven patients with primary hyperthyroidism were given endoscopic subtotal thyroidectomy via breast approach from June 2011 to June 2014. The operation space was established under the cervical broad muscle via breast approach. Bilateral subtotal thyroidectomy was performed and the dorsal medial thin body of the gland tissue was retained.Results Endoscopic subtotal thyroidectomy was completed in all the patients. The operation time was 55-155 min [(109.6±34.1) min],the blood loss was 5-300 ml (median,80 ml),the postoperative drainage volume was 10-325 ml [(115.3±64.5) ml],the postoperative drainage time was 2-4 days [(2.3±0.5) days],and the length of hospital stay was 3-8 days [(5.0±1.0) days]. Transient hoarseness occurred in 3 cases and choking cough after drinking occurred in 1 case. No other complications occurred,such as dyspnea,asphyxia,convulsion or hyperthyroidism crisis. Hyperthyroidism recurred in 4 cases and hypothyroidism occurred in 3 cases during a follow-up period for six months to three years. Conclusion Endoscopic subtotal thyroidectomy via breast approach in the remedy of primary hyperthyroidism is effective and safe,being worthy of further popularization.

Endoscopic subtotal thyroidectomy; Primary hyperthyroidism; Breast approach

东莞市医疗卫生科技计划一般项目(项目编号：2015105101021)

**通讯作者，E-mail:junjiu@126.com

A

1009-6604(2016)08-0749-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.08.020

2015-08-02)