超声引导单次隐神经阻滞的护理配合

张 静 郭 莉 郑虹彩

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100083)

·护理园地·

超声引导单次隐神经阻滞的护理配合

张 静 郭 莉*郑虹彩

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100083)

2015年9～11月，对32例全膝关节置换术采用超声引导单次隐神经阻滞作为术后镇痛方式，本文报道其护理配合方法。32例阻滞操作均顺利完成，未出现护理有关的意外和并发症。

隐神经阻滞； 超声引导； 全膝关节置换术； 护理配合

全膝关节置换(total knee arthroplasty，TKA)术后疼痛剧烈。近年来，连续股神经阻滞(femoral nerve block，FNB)已成为常规的术后镇痛方式。FNB虽然简单易行，效果确切，但可使股四头肌肌力减弱[1,2]，下肢平衡能力差，为术后行走锻炼埋下跌倒的隐患[3]。隐神经作为股神经的分支，是股神经后支唯一一支皮神经，为纯感觉神经。Jaeger等[4]的研究提示，在健康志愿者中，隐神经阻滞(saphenous nerve block，SNB)仅使股四头肌肌力下降8%，且不影响患者的功能恢复，保存了更好的走动能力；而FNB会使股四头肌肌力下降49%。和FNB相比，TKA术后采用SNB可促进术后早期下床活动[5]。麻醉医生在进行SNB时要不断调整超声探头位置进行穿刺针显影，同时要保持无菌状态，需要护士配合才能完成。2015年9～11月，我院对32例单侧TKA患者行超声引导SNB作为术后镇痛方式，现将护理配合总结如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组32例，男20例，女12例。年龄60～88岁，(73±5)岁。均有静息痛和运动痛，左膝10例，右膝22例。内翻畸形24例，外翻畸形8例。类风湿关节炎1例，其余为退行性骨关节炎。术前应用疼痛数字评价量表(Numerical Rating Scale，NRS)(0～10分，0分=无痛，10分=剧痛)评分，静息痛5.2±1.5，运动痛4.0±2.1。术前2例间断口服布洛芬缓释片，2例间断口服双氯芬酸钠片。ASA Ⅰ级7例，Ⅱ级25例。

病例选择标准：有TKA指征，无凝血功能异常、神经系统疾病、长期服用镇痛药物史，皮肤局部无感染灶，无全身感染倾向，无出血倾向，神志清楚能主动配合。

1.2 麻醉、手术和SNB方法

常规监护，开放外周静脉。予咪达唑仑2 mg镇静。椎管内麻醉前行SNB。患者平卧位，常规消毒铺巾，将超声高频探头(HFL 50/13-6 MHz，美国SonoSite M-Turbo)置于大腿中间(髌骨上极与腹股沟韧带连线中点)靠内侧，垂直大腿长轴放置，超声下可见缝匠肌及其深方的股动脉。采用平面外技术，穿刺针(PaJunk StimuLong Plus NanoLine Facet 19G×100 mm，德国Geisingen)于股动脉外侧缝匠肌深面垂直于探头进针，针尖抵达一接近三角形高回声区域内后，退出针芯，推注5%葡萄糖5～10 ml，观察到液体在三角形区域扩散的征象，则认为位置良好，回抽无血后注入1%罗哌卡因10 ml+地塞米松10 mg(2 ml)+生理盐水8 ml共20 ml。

1.3 SNB的护理配合

1.3.1 阻滞前物品准备 准备超声设备，超声高频探头，超声导电糊，穿刺针。

1.3.2 阻滞中护理

1.3.2.1 体位安置 护士协助病人取仰卧位，充分暴露阻滞部位，上至腹股沟区域，下至小腿中段，同时注意保暖。

1.3.2.2 阻滞区域皮肤消毒 护士将3%碘酊、75%酒精分别倒入消毒碗。麻醉医生消毒穿刺部位，铺无菌洞巾。护士打开神经阻滞穿刺针，把相关物品依次放于无菌台上，注意无菌操作。

1.3.2.3 超声探头处理 选择超声高频探头，护士将适量的导电糊均匀涂抹到探头上，协助麻醉医生用无菌手套绷紧包裹超声探头，使超声探头表面平整无皱褶，利于超声显影。无菌手套其余部分牢固系在超声探头杆上，将探头放在无菌巾上备用。

1.3.2.4 阻滞护理配合 护士协助麻醉医生用麻醉穿刺包内的无菌5 ml注射器抽取局麻药1%利多卡因5 ml，核对无误后医生在穿刺点行局部浸润麻醉。护士将抽好阻滞药物的注射器与穿刺针导管接口连接备用，准备完毕后，将无菌耦合剂涂抹于穿刺部位，麻醉医生超声确定缝匠肌及其深方的股动脉后穿刺，进针过程中，护士遵医嘱推注5%葡萄糖1～2 ml协助确认针尖位置，当针尖抵达三角形高回声区域内后，退出针芯，护士推注5%葡萄糖5～10 ml判断针尖位置良好，回抽无血后注入罗哌卡因、地塞米松、生理盐水共20 ml，退出穿刺针，用无菌透明贴膜覆盖穿刺点。

1.3.3 并发症的预防与护理

1.3.3.1 神经、血管损伤 操作过程中若患者出现神经异感，如麻木、过电感，提示穿刺针距离神经过近，应立刻退出穿刺针再次定位；如穿刺针回抽可见血，提示穿刺针误入血管，应退出穿刺针再次定位。

1.3.3.2 局麻药物毒性反应 一旦发生可疑局麻药中毒症状，如患者表现多语、寒颤，主诉头晕目眩、耳鸣，面色红润，血压升高，脉搏加快，应立即停用局麻药，保持患者呼吸道通畅，面罩吸氧。如出现烦躁、惊恐、肌肉抽搐、惊厥发作，可静脉注射咪达唑仑，同时面罩加压给氧辅助呼吸；惊厥严重并仍未得到控制者，可辅用短效肌肉松弛药，并行气管插管，建立人工通气；如发现血压有下降趋势，应立即静脉注射升压药物，常用的如麻黄碱，必要时重复，或去氧肾上腺素；对血管扩张或血容量不足者更应重视，输入平衡液或代血浆以扩容。密切监测生命体征，观察病情变化，发现问题及时通知医生采取措施。

1.3.4 阻滞后护理 患者返回病房后，与病房护士详细交班，内容包括SNB操作是否顺利及局麻药剂量；查看手术伤口敷料和阻滞穿刺部位敷料情况，交待术中麻醉方式、生命体征是否平稳，术中麻醉药用量；术后注意患者镇痛情况，对于NRS≥4分者，予哌替啶100 mg肌注，给药最小时间间隔为4 h。

2 结果

32例阻滞顺利且完全起效，阻滞后8、12、24、36、48 h NRS均<4分。所有患者未出现感染、局麻药中毒、出血及血肿等不良反应。

所有患者术后24 h开始下地活动，术后24 h内追加哌替啶6例，均为1次。24～48 h有3例追加一次哌替啶。8例术后恶心，其中4例呕吐，予甲氧氯普胺对症治疗后缓解。

3 讨论

早期SNB主要依靠解剖学及阻力消失法定位，这些盲探的方式有较高的失败率[6]。2006年Lundblad等[7]报道采用超声引导SNB。超声引导下操作者能清楚观察目标区域解剖结构，包括股动脉、缝匠肌、股骨及股内侧肌，实时掌握进针位置、药物扩散情况，与盲法相比明显提高阻滞成功率，保证阻滞效果[8]。

TKA术后快速康复计划已使越来越多的病人能在术后当天活动[9]。SNB既能保证良好的术后镇痛，又能减弱对股四头肌肌力的影响，相较FNB有一定的优点。除了提供镇痛，SNB有助于TKA术后的早期活动，并已被证明可以减少腿部深静脉血栓形成，增强肌肉力量和步态控制，并减少住院时间[10]。同时，SNB可以减少术后院内跌倒的发生，节约医疗成本，减少包含严重器官功能障碍在内的更严重的并发症。

超声引导下行SNB，穿刺点距神经和血管较近，操作过程中有误伤血管及神经的潜在风险。超声仪器使用欠熟练、影像不清楚或操作不当时，易损伤神经或血管，导致神经或血管内注射。护士应指导患者摆好阻滞体位，注药过程中注意回抽，避免高压和快速推注药物。一旦回抽过程中发现有血，应及时提醒麻醉医生重新确认针尖位置，必要时重新定位并穿刺。此外，局麻药中毒是外周神经阻滞麻醉的常见并发症之一，单次注药时局麻药剂量较大，且阻滞部位血流丰富，注药时回抽无血也有可能因短时间内局麻药大量注入导致局麻药相关毒性反应。因此，护士推药时要边推边回抽，缓慢注入。一旦出现局麻药中毒反应，应配合麻醉医生及时处理，包括氧气面罩及镇静药物、血管活性药物的准备等。

麻醉科护士应多与麻醉医生和患者沟通，学习麻醉基础知识和先进监护技术，熟练掌握各种护理技术和麻醉手术配合，掌握仪器使用流程，密切观察穿刺过程和病情变化，制定规范的护理配合程序，从而促进麻醉顺利进行，提高麻醉质量和效率，减少并发症，提高麻醉医生满意度和患者的配合能力，提升医疗护理安全。

1 Tsai PB,Karnwal A,Kakazu C,et al.Efficacy of an ultrasound-guided subsartorial approach to saphenous nerve block:a case series.Can J Anaesth,2010,57(7):683-688.

2 Kwofie MK,Shastri UD,Gadsden JC,et al.The effects of ultrasound-guided adductor canal block versus femoral nerve block on quadriceps strength and fall risk:a blinded,randomized trial of volunteers.Reg Anesth Pain Med,2013,38(4):321-325.

3 金姬延，姜 伟，许蕊凤，等.连续股神经阻滞的安全隐患分析及护理.中国微创外科杂志,2015,15(10):958-960.

4 Jaeger P,Nielsen ZJ,Henningsen MH,et al.Adductor canal block versus femoral nerve block and quadriceps strength:a randomized,double-blind,placebo-controlled,crossover study in healthy volunteers.Anesthesiology,2013,118(2):409-415.

5 Mudumbai SC,Kim TE,Howard SK,et al.Continuous adductor canal blocks are superior to continuous femoral nerve blocks in promoting early ambulation after TKA.Clin Orthop Relat Res,2014,472(5):1377-1383.

6 Bouaziz H,Benhamou D,Narchi P.A new approach for saphenous nerve block.Reg Anesth,1996,21(5):490.

7 Lundblad M,Kapral S,Marhofer P,et al.Ultrasound-guided infrapatellar nerve block in human volunteers:description of a novel technique.Br J Anaesth,2006,97(5):710-714.

8 Kent ML,Hackworth RJ,Riffenburgh RH,et al.A comparison of ultrasound-guided and landmark-based approaches to saphenous nerve blockade:a prospective,controlled,blinded,crossover trial.Anesth Analg,2013,117(1):265-270.

9 den Hertog A,Gliesche K,Timm J,et al.Pathway-controlled fast-track rehabilitation after total knee arthroplasty:a randomized prospective clinical study evaluating the recovery pattern,drug consumption,and length of stay.Arch Orthop Trauma Surg,2012,132(8):1153-1163.

10 Hebl JR,Dilger JA,Byer DE,et al.A pre-emptive multimodal pathway featuring peripheral nerve block improves perioperative outcomes after major orthopedic surgery.Reg Anesth Pain Med,2008,33(6):510-517.

(修回日期：2016-04-16)

(责任编辑：王惠群)

Nursing Cooperation of Ultrasound-guided Single Saphenous Nerve Block

ZhangJing,GuoLi,ZhengHongcai.

DepartmentofAnesthesiology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

GuoLi,E-mail:guoli126@126.com

Saphenous nerve block; Ultrasound guidance; Total knee arthroplasty; Nursing cooperation

*通讯作者，E-mail:guoli126@126.com

B

1009-6604(2016)08-0766-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.08.026

2016-02-15)

【Summary】 This paper reported nursing cooperation method of 32 cases of total knee arthroplasty (TKA) by using ultrasound-guided single saphenous nerve block as postoperative analgesia method from September to November 2015. The blockage operations were completed smoothly in all the 32 cases without any nursing related accidents or complications.