肾肿瘤自发性破裂出血的诊治体会

曹振学

(淮滨县人民医院泌尿外科，河南 信阳 464400)



肾肿瘤自发性破裂出血的诊治体会

曹振学

(淮滨县人民医院泌尿外科，河南 信阳 464400)

[关键词]肾肿瘤；出血；自发性破裂

肾肿瘤自发性破裂临床上较少见，一旦发病，病情较急，是泌尿外科急症之一,该病多发于肾错构瘤，肾恶性肿瘤也可发生。我科于2000年6月至2014年12月共收治11例肾肿瘤自发性破裂患者，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料入组我科2000年6月至2014年12月收治的11例肾肿瘤自发性破裂出血患者，其中男4例，女7例；左侧5例，右侧6例；年龄35～67岁，中位年龄51岁。11例患者发病前均无明显外伤史，10例发生于日常活动、情绪激动、大笑后，1例发生于夜间睡眠时。发病时均有不同程度的患侧腰痛及上腹疼痛。有3例发病时腰腹疼痛剧烈，伴恶心呕吐，查体：急性病容，贫血貌，患侧肾区可触及包块，失血性休克。

1.2检查方法11例患者均行B超检查及CT平扫加增强扫描，其中3例术前诊断为肾细胞癌破裂出血，7例诊断为肾错构瘤破裂出血，1例术前无法确定肿瘤性质，均显示肾周有血肿存在。有3例肾错构瘤较大，分别为11 cm×10 cm、11 cm×11 cm、9 cm×9 cm，3例均伴有腹膜后肾周较大血肿。

1.3治疗方法11例肾肿瘤自发性破裂出血患者，术前CT检查3例诊断为肾癌患者行肾癌根治性切除术；术前CT检查7例诊断为肾错构瘤的患者3例瘤体巨大，肾周血肿较多者行患肾切除术，4例行肿瘤剜除术；1例术前CT检查未能明确诊断者，术中快速病理检查诊断为肾错构瘤破裂出血行肾部分切除术。

2结果

本组11例患者术后恢复良好，术后病理诊断3例为肾透明细胞癌，8例为肾错构瘤。术后随访6个月～3 a。3例肾癌患者术后每6个月行胸腹部CT检查，2例未见复发，1例于术后1 a出现腹腔淋巴结肿大及肺部转移。8例肾错构瘤患者，其中5例保留肾单位手术患者每6个月查B超1次，未见复发；3例肾切除术患者，每6个月复查对侧肾功能未发现异常。

3讨论

肾肿瘤自发性破裂一般无明确的外伤史，但外力的作用是诱发肿瘤出血的主要原因，有时甚至仅是腹压增高，如剧烈的咳嗽、大笑、用力排便等[1]。本病虽较少见，但常发病较突然，属于泌尿外科急症之一。该病发生时如果出血量大，可造成失血性休克，危及患者生命，因此，诊断明确，处理得当，才能收到较好的疗效。

肾肿瘤自发性破裂出血，最多见于肾错构瘤和肾细胞癌，这可能与两者的病理学特征有关。肾错构瘤无完整包膜，但界限清，肾皮质和髓质均可发生，镜检时病变为脂肪、血管、平滑肌和纤维组织混合体，以不同比例，构成肿瘤内丰富的发育畸形而缺乏弹力层的血管，是其破裂的临床病理学基础。肾错构瘤中各种组织成熟程度不一，有些有生长活跃的平滑肌和纤维组织，以致瘤体快速生长，血供增加，可因轻微的外伤导致破裂，或自发性破裂出血[2]。恶性肿瘤自发性破裂出血，以肾细胞癌多见，原因可能是肾细胞癌血管丰富且迂曲，生长快，管壁脆，易破裂出血，导致局部坏死，进而穿破肾包膜或肾盂造成肾破裂出血[3]。肾肿瘤破裂出血可分为肿瘤内出血和肿瘤破裂出血形成肾周围血肿，后者多见于肿瘤位于肾脏一极或近包膜的患者。肾肿瘤自发性破裂出血一般无明确外伤史，但是外力作用是诱发肿瘤破裂出血的主要原因。本组患者均无明确外伤史，也无明显诱因。

肾肿瘤自发性破裂出血的诊断，应根据发病时的表现、体征及辅助检查结果进行。破裂出血的临床表现与肾肿瘤破裂出血量有关，出血量大时患者往往出现患侧腰腹部剧痛，有时伴恶心、呕吐、出冷汗、休克等，患侧上腹部可触及肿块。轻度和局限性包膜下，或肾周筋膜内的出血，腰腹部疼痛症状较轻，患侧腹部有压痛，肾区有叩击痛[4]。B超检查常可以明确肾周血肿和可疑肾实性占位出血，仅少数患者可明确肿瘤性出血。CT具有密度和空间分辨率高的特点，对肿块检出率近100%，肿瘤的正确诊断率达95%。CT平扫及增强有较高的诊断价值，并可区别肾错构瘤和肾细胞癌破裂出血[5]，同时还可以准确迅速显示出血程度、范围和对侧肾脏情况，而且有助于发现某些潜在的与血肿相关的病变，增强和连续薄层横切扫描还可以发现潜伏的微小病灶，因此，CT可作为首选的检查方法[3]。本组11例患者经CT检查，其中10例得到正确诊断。由于该病起病急，且受血肿的影响，术前影像学检查有时不能获得准确的诊断，术中快速病理检查是非常必要的。本组1例根据术中快速病理检查进行确诊。

肾肿瘤自发性破裂出血的治疗方案选择与肿瘤的性质、位置、大小、出血的严重程度和患者的一般情况有关。手术治疗是其主要治疗方法，对肿瘤较大、出血量多、持续性出血、病情不稳定或明确为恶性肿瘤者，除积极的抗休克、输血处理之外，应及时采取手术治疗，包括剖腹探查术、肾切除术和根治性肾切除术，也可以经肾动脉栓塞治疗后再行手术治疗。良性肿瘤，如肾血管平滑肌脂肪瘤破裂出血，除非肿块大、出血量多、病情严重，一般宜采取保肾手术。孤立肾、对侧肾功能不良及双侧肾同时发生自发性破裂出血者，也应尽量保留功能肾单位[3]。对于体积较小，位于肾两极及外侧位置表浅的错构瘤可行肿瘤剜除术，术中可不阻断肾蒂，用手压迫肾止血[6]，可减少肾功能损害及肾蒂血管损伤的风险。

参考文献：

[1]范志强，李启忠，刘建军,等.肾肿瘤自发性破裂出血的诊断与治疗[J].临床泌尿外科杂志，2008,23(7)：496-498.

[2]马慧茹 .肾错构瘤临床与病理分析[J].临床荟萃，1996,11(5)：237.

[3]余家琦，杨国胜，蔡松良,等.自发性肾周出血的诊治(附31例报告) [J].中华泌尿外科杂志,2003，24(8)：524-526.

[4]孔垂泽，李振华，刘同才，等.自发性肾破裂.中华泌尿外科杂志,1999,20(4):214-216.

[5]吴阶平，那彦群，郭振华.实用泌尿外科学[M].北京：人民卫生出版社，2009:129.

[6]梅骅.泌尿外科学手术学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2013: 37-39.

(收稿日期：2015-08-19)

[中图分类号]R737.11；R730.6

[文献标识码]B

[文章编号]1673-5412(2016)02-0156-02

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2016.02.020

作者简介：曹振学(1966-)，男，副主任医师，主要从事泌尿外科临床工作。