双套管持续负压冲洗法对直肠癌低位前切除术后吻合口瘘的防治研究

谷晓明，袁维堂

(郑州大学第一附属医院肛肠外科，河南 郑州 450052)



双套管持续负压冲洗法对直肠癌低位前切除术后吻合口瘘的防治研究

谷晓明，袁维堂

(郑州大学第一附属医院肛肠外科，河南 郑州 450052)

[摘要]目的探讨双套管持续负压冲洗法防治直肠癌低位前切除术后吻合口瘘的临床疗效。方法回顾性分析217例数据完整的开腹直肠癌低位前切除术患者的临床资料，其中110例采用简易双套管持续负压冲洗法防治术后吻合口瘘(观察组)，107例采用传统腹腔引流方法防治术后吻合口瘘(对照组)。对比2组患者吻合口瘘发生率以及手术干预率、引流管放置时间、住院时间、吻合口狭窄发生率。结果全部217例患者术后吻合口瘘发生率为4.0%(8/217)，其中观察组4例(3.63%，4/110)，对照组4例(3.7%，4/107)，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组和对照组患者吻合口瘘的发生时间均为(7.3±1.4)d，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患者均未再次行手术干预，而对照组有5例经保守治疗无效而行手术治疗，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组和对照组引流管放置时间分别为(9.7±2.7)d和(16.4±3.6)d，比较差异有统计学意义(P<0.05)。住院时间分别为(15.7±4.3)d和(21.5±6.4)d(P<0.05)，比较差异有统计学意义。结论自制简易双套管不能降低直肠癌低位前切除术后吻合口瘘发生率，但可提高吻合口瘘保守治疗成功率，降低吻合口瘘手术干预率，提高患者生活质量。

[关键词]吻合口瘘；低位直肠癌；双套管；持续负压冲洗

全直肠系膜切除术现已成为直肠癌的标准术式，随着该术式的熟练应用以及吻合器技术不断发展，直肠癌特别是低位直肠癌保肛率显著提高，但术后吻合瘘发生率却呈现上升趋势[1],这会增加吻合口狭窄甚至局部复发的风险[2-4]。为此，我们采用自制简易双套管在直肠癌低位前切除术中放置于吻合口背侧，经左侧腹壁穿出，并固定于腹壁皮肤进行引流，若术后出现吻合口瘘，再经肛门在直肠内另外放置双套管进行持续负压冲洗治疗吻合口瘘，具有良好的临床应用价值[5]。本研究通过与传统腹腔引流方法进行对比，进一步肯定了放置双套管法的应用价值，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料入组2013年11月至2015年3月郑州大学第一附属医院肛肠外科217例数据完整的开腹直肠癌低位前切除术患者，其中110例采用自制简易双套管在术中放置于吻合口背侧，经左侧腹壁穿出，并固定于腹壁皮肤进行引流(观察组)，107例经腹腔放置常规引流管(对照组)。2组患者性别、年龄、肿瘤分期、手术方式和手术时间比较差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。术后引流方式的选择均遵循患者术前意愿。2种引流方式均经医院伦理委员会讨论批准。

所有患者均采用统一术前准备，术中均采用截石位，充分游离直肠远端，均选择博朗森斯闭合器和吻合器，所有吻合一次完成，吻合后沿吻合口上下缘0.5 cm处浆肌层间断缝合加固1周。吻合后行吻合口空气渗漏试验均保证为阴性[6]。所有切除标本均符合直肠癌根治术原则。

1.2方法观察组粗管选用28#医用橡胶管，用剪刀在管身均匀剪出侧孔2～4个，孔径≤管径1/3，细管为12#吸痰管，内管头端距外管头端平齐，于体外端用丝线将内管固定于外管。确诊吻合口瘘后，经肛门在直肠内放置另一自制双套管(同上)，头端经直肠置于吻合口上方2～3 cm处。同时，用输液器针头链接内管，3 000 mL无菌生理盐水根据引流管引出液的混浊程序及粪渣多少间断冲洗。将粗管芯接负压吸引器，持续低负压吸引。从内管进水，外管出水，达到冲洗效果。保持双套管冲洗量与引流量基本平衡，确保引流通畅。

观察组引流管头端放置于骶前吻合口背侧、由左下腹壁戳孔，放置自制双套管引流管后，彻底关闭盆底腹膜，用7#丝线将套管固定于腹壁，体外部分约10 cm；若确认无吻合口瘘发生，术中放置的双套管可随时将内管撤除，从而成为普通此流管，之后在合适的时间拨除。对照组则腹腔放置28#橡胶引流管接引流袋。

1.3吻合口瘘的诊断及治疗术后密切观察患者生命体征及引流液情况。术后若出现发热、引流管有粪渣流出和肛门或会阴部疼痛感及坠胀感，及时行引流液培养及直肠指诊或造影，以明确吻合口瘘的位置和大小。出现吻合口瘘后，在予以保守治疗(包括禁食水、营养支持和抗感染)的同时，观察组经肛门放置另一双套管于吻合口近端，按照前述方法进行持续冲洗低负压吸引；对照组则行经腹腔引流管持续冲洗并联合经直肠放置双套管冲洗。在保守治疗中如症状体征进行性加重，或经治疗瘘口无缩小趋势甚至增大，或辅助检查提示瘘口较大者予以二次手术。

1.4观察指标2组观察指标为吻合口瘘发生率、引流管放置时间、住院时间(手术当日至出院)、术后半年复查吻合口狭窄情况等。

2结果

全部217例患者术后吻合口瘘发生率为4.0%(8/217)，其中观察组4例(3.63%，4/110)，对照组4例(3.7%，4/107)，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组和对照组患者吻合口瘘的发生时间均为(7.3±1.4)d，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患者均未再次行手术干预，而对照组有5例经保守治疗无效而行手术治疗，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组和对照组引流管放置时间分别为(9.7±2.7)d和(16.4±3.6)d，比较差异有统计学意义(P<0.05)。住院时间分别为(15.7±4.3)d和(21.5±6.4)d(P<0.05)，比较差异有统计学意义。2组患者术后及时复查均未出现明显吻合口瘘。

3讨论

在直肠癌低位前切除术中，一些医疗机构常规行末端回肠预防性造口术，暂时旷置直肠吻合口，以期降低吻合口瘘发生率[7]。但造口术以及后期闭瘘术将不可避免给患者增加手术创伤和经济负担，甚至增加手术并发症。全胃肠外营养和经肛管冲洗引流等传统非手术治疗措施，可减少二次手术发生率，具有一定效果[8]。但间隙感染灶难以得到充分引流，甚至发展至盆腔感染。因此，传统非手术治疗的时间漫长，经患者带来诸多不便和痛苦，效果不甚理想。

我们采用的双套管方法反复行骶前冲洗以保持骶前引流管通畅，联合经肛门直肠双套管冲洗，保持肠道清洁，使直肠处于排空状态，减少细菌向吻合渗出，同时适当使用抗生素，为瘘口愈合创造有利环境。生理盐水间断冲洗合并负压持续吸引，可使瘘口周围保持相对清洁和低菌状态，促进新鲜肉芽组织及黏膜生长，从而为瘘口愈合提供条件。另外，持续负压吸引，还可解决骶前引流不畅的问题。注意要低负压吸引，冲洗液量与引流量基本均衡。因为过高的负压对肠壁会造成损伤，有增大瘘口周围的细菌污染及对肉芽组织的侵蚀，不利于瘘口的愈合。因此，有效引流坏死组织、肠内容物和脓性分泌物并配合肠内营养，可以治愈大部分的吻合口瘘患者。本研究中，观察组在随访过程中无吻合口狭窄发生，可能原因是：1)在持续负压吸引的环境下，2根双套管对吻合口具有支撑塑性的作用，进而提高冲洗引流效率；2)缩短治疗时间，减轻炎性反应，可有效减少炎症反应对吻合口的刺激，缩短吻合口的炎性反应时间，增加吻合口自愈率。同时，双套管冲洗法可避免二次手术缩短住院时间，进而减轻经济负担。

总之，双套管引流联合肛门直肠双套管持续低压冲洗在理论上可有效降低吻合口瘘发生后二次手术的风险，并且有效降低相关花费，方法简单易行，能为临床防治低位直肠癌吻合口瘘提供新的有效选择。

参考文献：

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(收稿日期：2015-11-20)

[中图分类号]R735.3+7

[文献标识码]B

[文章编号]1673-5412(2016)02-0158-03

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2016.02.021

作者简介：谷晓明(1989-)，男，硕士在读，主要从事结直肠肿瘤基础与临床研究。E-mail：guxiaoming000@126.com通信作者：袁维堂(1962-)，男，博士，主任医师，主要从事结直肠肿瘤基础与临床研究。E-mail：15286802808@139.com