颈部结核性淋巴结炎合并甲状腺乳头状癌淋巴结转移1例报道

李世伟,卢秀波,刘　洋

(郑州大学第一附属医院甲状腺外科，河南 郑州 450052)



颈部结核性淋巴结炎合并甲状腺乳头状癌淋巴结转移1例报道

李世伟,卢秀波,刘洋

(郑州大学第一附属医院甲状腺外科，河南 郑州 450052)

[关键词]结核性淋巴结炎；甲状腺乳头状癌；淋巴结清扫术

1病例资料

患者，女，47岁，因无意中发现甲状腺结节而到我医院就诊。甲状腺彩超示：左侧甲状腺0.8 cm×1 cm低回声实性改变，伴有微小钙化(TI-RADS分级:4a级)；颈部Ⅳ区可探及肿大淋巴结，大小2.0 cm×1.4 cm，皮髓质分界不清。该患者甲状腺功能正常。为了明确诊断，术前行甲状腺结节的穿刺检查，病理回示：怀疑甲状腺乳头状癌。与患者及家属沟通后，患者选择手术治疗，拟行手术方式为“双侧甲状腺腺叶切除术+颈部Ⅳ区淋巴结清扫术”。术中探查发现：中央区淋巴结肿大并液化坏死，Ⅳ区淋巴结呈干酪样坏死的异常改变。遂改行“左侧甲状腺切除术+中央区淋巴结清扫术+左侧颈部Ⅳ区淋巴结活检术”，Ⅳ区淋巴结取活检进行术中快速冰冻切片病理检查，回示：Ⅳ区淋巴结肉芽肿性炎症改变(结核特征性病变)。术后进一步行RT-PCR检查，确诊为颈部淋巴结结核。常规病理回示：左侧甲状腺乳头状癌；中央区淋巴结癌转移(2/5)；Ⅳ区淋巴结肉芽肿性炎症改变，考虑结核性病变。术后给予患者促甲状腺素抑制治疗和抗结核治疗。术后随访43个月至今，无复发转移迹象。

2讨论

根据相关调查显示，从2004至2012年我国31个省、直辖市和自治区，共报告肺结核发病约1 000万例，年均发病率为81.25/10万，总体呈下降趋势[1]，并不是每例结核病患者都伴有颈部淋巴结炎症，但颈部结核性淋巴结炎在临床工作中是很常见的[2-3]。因此颈部淋巴结结核的鉴别诊断变得非常重要，有文献[4]报道，术前进行详细的病史回顾、彩超检查及穿刺活检等有所帮助。我们认为有结核病史的甲状腺癌患者，在接受甲状腺癌颈部淋巴结清扫术前，要考虑颈部淋巴结结核的可能性，因为不论是结核杆菌还是肿瘤细胞进入淋巴结后都会导致淋巴结肿大。

肿大淋巴结引起淋巴液回流受阻，会导致甲状腺癌细胞在中央区淋巴结的“密度”增加，从而增加了中央区淋巴结癌转移的风险。根据最新的数据显示：采用“甲状腺切除术+预防性中央区淋巴结清扫术”治疗cN0期甲状腺乳头状癌是安全、可行的，并不增加暂时性或永久性喉返神经麻痹的发生率[5]，因此，不管中央区淋巴结是否肿大，在进行甲状腺手术中，预防性的中央区淋巴结清扫是有必要的。根据美国抗癌协会的报道，预防性中央区淋巴结清扫可能将患者的病理分期由cN0期增加到cN1a期，45岁以上患者临床分期由Ⅰ期增加到Ⅲ期，从而使患者得到更加积极的后续治疗[6]。与中央区淋巴结清扫术不同的是，行颈部侧区淋巴结清扫术时，需要延长手术切口扩大手术范围，患者术后恢复时间延长以及出现术后并发症的概率增大，因此，要严格把握手术适应证。目前国内外学者都认识到，对于颈部外侧区淋巴结阳性(cN1)的患者，行相应外侧区淋巴结清扫术；对于cN0患者没有必要预防性行侧区颈淋巴结清扫，如果在观察随访期间发现颈部淋巴结转移征像，再行淋巴结清扫术，并不影响预后，也不增加手术危险性[7]。我们认为任何情况下怀疑淋巴结结核患者合并分化甲状腺癌的可能时，都应该在术前或术中行病理检查，对癌转移的淋巴结和结核性肿大的淋巴结明确区分，避免盲目的扩大手术范围，从而提高疾病的诊断率和减少复发的风险。

参考文献：

[1]尹志涛.我国近10年肺结核发病率分析及结核分枝杆菌快速检测方法研究[D].重庆：第三军医大学,2013.

[2]Iqbal M,Subhan A,Aslam A.Papillary thyroid carcinoma with tuberculous cervical lymphadenopathy mimicking metastasis[J].J Coll Physicians Surg Pak，2011，21(4):207-209.

[3]Soh EY,Clark OH.Surgical considerations and approach to thyroid cancer[J].Endocrinol Metab Clin North Am，1996，25(1):115-139.

[4]Grebe SK,Hay ID.Thyroid cancer nodal metastases: biologic significance and therapeutic considerations[J].Surg Oncol Clin N Am，1996，5(1):43-63.

[5]张磊，王洋,李新喜，等.预防性颈中央区淋巴结清扫术与传统甲状腺全切除术治疗cN0期甲状腺乳头状癌安全性及有效性的meta分析[J].中国普外基础与临床杂志，2015，22(12)：1487-1494.

[6]Roh JL,Kim JM,Park CI.Central compartment reoperation for recurrent/persistent differentiated thyroid cancer: patterns of recurrence,morbidity,and prediction of postoperative hypocalcemia[J].Ann Surg Oncol，2011，18(5):1312-1318.

[7]章阳,崔兆清,孙善平，等.分化型甲状腺癌行颈部淋巴结清扫的意义及方式探讨[J].中国实用外科杂志，2011，31(5)：414-416.

(收稿日期：2015-12-10)

[中图分类号]R736.1

[文献标识码]D

[文章编号]1673-5412(2016)02-0173-02

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2016.02.028

作者简介：李世伟(1991-),男，硕士，主要从事甲状腺肿瘤的相关研究。E-mail:lsw1991x@163.com