年龄相关性黄斑变性患者治疗依从性相关因素分析

许雪妹　张子扬　张垒　郝佳颖　乔志燕　宋阿楠

年龄相关性黄斑变性患者治疗依从性相关因素分析

许雪妹张子扬张垒郝佳颖乔志燕宋阿楠

【摘要】目的分析影响年龄相关性黄斑变性(age－related macular degenration，AMD)患者治疗依从性的原因，探讨护理干预对AMD的影响。方法对2013年2月至2014年10月在我院眼科门诊确诊的AMD患者78例随机进行问卷调查。并将接受问卷调查的患者随机分为对照组和试验组，每组39例。对照组只对其进行常规分诊及用药指导。试验组除常规分诊用药指导外重点对其进行疾病相关知识与检查、治疗、预后等健康宣教。定期对2组患者进行自制问卷调查随访，并对随访结果进行分析。结果经济状况、护理干预及文化程度是影响患者治疗依从性的主要原因。试验组6个月后(P＜0.05)，能够坚持应用阿姆斯勒(Amlser)进行自我检测，定期复诊进行光学相干断层扫描、眼底血管荧光造影、吲哚青绿脉络膜血管造影等检查，出现脉络膜新生血管患者接受雷珠单抗球内注射依从性高于对照组(P＜0.05)。结论门诊对AMD患者进行护理干预能够大幅度提高患者治疗率，对提高AMD患者生存质量起到及其重要的作用。

【关键词】年龄相关性黄斑变性;护理干预;依从性

【中图分类号】R 473.77

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386(2015)18－2866－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.18.052

收稿日期:( 2015－03－20)

作者单位: 067000河北省承德市，承德医学院附属医院眼科(许雪妹、张垒、郝佳颖、乔志燕、宋阿楠);河北省承德市双桥区卫生局基妇股(张子扬)

通讯作者:张子扬，067000河北省承德市双桥区卫生局基妇股;

E－mail: 83458375@ qq.com

年龄相关性黄斑变性又称老年性黄斑变性(agemaeular related degeneration，AMD)为黄斑区结构的衰老性改变，主要发生在45岁以上人群，是目前眼科老年人主要的致盲眼病［1］。AMD可分为干性黄斑变性和湿性黄斑变性。湿性黄斑变性可造成不可恢复的视力丧失。有文献报道［2］，82%的成年人群对老年黄斑变性不了解，误认为年龄是影响视力的主要原因。研究显示，健康教育可以提高患者对疾病的认识水平，改善心理状态，促进健康行为的发展，有利于患者的治疗康复［3］。本研究对2013年2月至2014年10月在我院眼科确诊的AMD患者随机进行问卷调查，并将调查对象随机分为对照组和试验组。对试验组患者进行护理干预，提高了AMD患者治疗依从性，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2013年6月至2014年8月在承德医学院附属医院眼科就诊符合1986年全国眼底病学组制定的AMD诊断标准的患者共78例。对符合标准的78例患者由门诊护士对其进行一对一的问卷调查，并按照自制评分标准对患者进行评分判断患者依从性。将被调查的患者随机分成试验组和对照组，每组39例，干预组中，男17例，女22例;平均年龄(68±15)岁。对照组中，男20例，女19例;平均年龄(64±14)岁。2组患者性别比、年龄比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2问卷内容根据AMD治疗路径为基础来设计本次调查问卷内容，包括:姓名、年龄、性别、学历、收入状况、联系方式、确诊时间、复诊情况、治疗情况。

1.3护理干预内容对照组患者，门诊护士仅对患者进行分诊和用药指导。对试验组患者在分诊的同时进行护理干预。本研究获得本院伦理委员会批准。(1)设立专门的责任护士，依据患者年龄、职业、文化程度、家庭环境整理资料。为干预对象建立个人健康档案:记录AMD病情变化，具体内容主要包括视力变化、药物过敏史、治疗经过、家族史及复诊情况等。(2)对患者及家属进行健康宣教，主要采取集中培训，个别指导的健康宣教方式。对来诊患者热情主动地介绍检查环境和配合注意事项，消除患者的紧张感和陌生感。介绍有关AMD的发生发展、治疗及转归的医学知识。耐心地对患者的疑问给予合理的解释，减轻患者对AMD有关问题的各种疑虑。根据不同文化层次、经济背景的患者分别采用多种方式进行宣教(如:图片、图书、宣传资料等)进行有针对性一对一的健康宣教。同时针对老年人群的特点，采用温和、缓慢的语气，反复多次的讲解直至患者完全接受为止。(3)为每个干预对象设计符合个人情况的日常生活和饮食指导。AMD患者多为60岁以上患者，饮食上应注意清淡，低油低盐，补充维生素。日常生活中合理安排生活用品，合理运动，生活上嘱家属尽量多陪伴，避免因视力低下

带来的意外伤害。(4)对干预对象进行心理疏导，缓解患者的不安情绪。长期的焦虑、心理压力可引起生长激素、胰高血糖素、肾上腺皮质激素大量分泌。AMD患者由于视力低下，生活不便，很容易出现焦虑情绪。护士应鼓励患者主动提出自己的诉求，鼓励患者扩大社交范围，增强患者战胜疾病的信心，使患者乐观积极地配合治疗从而提高生活质量。(5)与患者及家属建立良好的沟通，定期进行电话回访。及时获得患者动态信息，取得患者及家属的信任，提高治疗的依从性。

1.4随访内容分为4个主题:(1)是否按时服药;(2)是否定时复诊;(3)视力情况;(4)对年龄相关性黄斑变性的认识程度及健康保健程度;(5)日常生活行为;(6)是否已接受雷珠单抗球内注射。

1.5统计学分析应用SPSS 17.0统计软件，计数资料比较，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1影响AMD治疗依从性相关因素影响年龄相关性黄斑变性患者治疗依从性的首要因素是经济状况，其次文化程度及是否接受过健康教育。在被调查的78例患者中，年收入＞100 000元的患者复诊率为100%;年收入50 001～100 000元的复诊率为91.76%;年收入20 000～50 000元复诊率为71.11%;年收入＜20 000元复诊率22.22%。在78例被调查的患者中，文化程度大学以上的复诊率为100%;中学文化程度的为82.35%;小学文化程度38.46%。男性患者复诊率为75.68%;女性患者复诊率为53.66%。见表1。

表1　影响AMD患者治疗依从性相关因素分析

2.2干预后2组依从性比较试验组比对照组按时用药率高56.5%;试验组比对照组定期使用Amsler高41%;试验组比对照组雷珠单抗率高12.77%;试验组比对照组OCT、FFA检查使用率高59%。试验组各项比值均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2　护理干预6个月后2组AMD患者依从性比较n =39，例(%)

3　讨论

随着我国人口老龄化不断加剧，AMD发病率呈逐年上升趋势，目前已跃居为我国第3大致盲原因［4］。与之相对应的是国人对于AMD的公共认知度还非常低，即使是已经患病的人群对于AMD的治疗、预后等认识也并不深刻。AMD的患者多数为老年人，部分老年人片面认为年龄大视力减退是正常现象，对该疾病认识不足，从而错过了最佳干预期。

本研究对78例符合全国眼底病学组制定的AMD诊断标准的确诊患者进行调查研究发现:经济状况是影响AMD治疗依从性的首要原因，收入越高复诊率越高，经济上的困难使得患者治疗持续性差，病情反复，长期下去失去信心，这些特点造成患者的治疗依从性差。有学者研究发现，经济收入与生活质量显著相关，有固定收入的患者的生活质量明显高于无固定收入的患者，同时费用的支付方式对其也有一定影响［5］。视功能损害的各种治疗给患者及家庭带来巨大的经济负担。美国学者就视功能损害对经济的影响进行了研究，结果显示:经济收入影响视功能损害的治疗效果，进而对生活质量产生影响［6］。其次为患者的文化程度，文化程度越高的患者对疾病的认识程度越高，治疗的依从性也相应提高。再次为是否接受过健康教育。我国关于AMD的公共健康宣教还非常缺乏。健康教育不仅应落实到住院患者，更应该加大门诊患者及社区的宣传力度，做到早发现、早治疗，从而提高患者的生存质量同时减轻患者的经济负担。随着医学科学的发展以及医学模式的转变、健康教育的范围和对象有了新的要求和特点。因此，做好眼科门诊患者的健康教育能够大大提高AMD患者复诊率和治疗依从性。本研究发现，尽管经济状况是制约治疗依从性的首要原因，但是有效的护理干预可以提高患者对疾病的认知度［7］，从而提高治疗的依从性。

护士要通过合理的护理干预有针对性教会患者进行自身健康管理。对群体或个人健康危险因素进行全面管理，通过调动个人积极性，合理应用有限的资源实现最大的健康效果。开展正确的健康管理可以达提高健康生活质量，延长健康寿命，减少健康差距的目的。

有研究认为慢性疾病的自然进程是健康危险因素的长期积累、叠加、协同的过程［8］，有效的护理干预将延缓这类疾病的进程机会［9］。为AMD患者构建的健康生活方式，可以延缓黄斑变性发生进程，采取有效护理干预措施，从而抑制病程进展。脉络膜新生血管是影响AMD患者致盲的主要因素，从我们为期6个月护理干预应用研究观察到试验组接受雷珠单抗进行球内注射患者比例明显高于对照组。目前，公认对于治疗湿性AMD的有效方法是雷珠单抗的球内注射，抑制脉络膜新生血管(CNV)对视网膜造成的不可逆破坏［10］。雷珠单抗是2006年经美国食品与药品监督管理局(FDA)治疗脉络膜新生血管的药物。2012年经中国国家食品药品监督局批准允许在我国进行玻璃体腔注射治疗脉络膜新生血管的惟一药物。但由于价格昂贵(单次注射1万元以上)成为患者治疗依从性差的主要因素。以往认为进展期的新生血管性AMD需要在初始阶段每1个月注射1次并且连续治疗3次，但目前也有学者研究表明，雷珠单抗的每1个月注射和按需注射的效果无明显差异［1］。如果这一信息在进行护理干预时能够及时提供给患者，必定能够减轻患者在治疗阶段的焦虑状态，从而有效提高治疗的依从性。

我国还处于治疗AMD的初始阶段，可采取多种形式对公众进行疾病的科普宣传，例如:广播、电视、网络等。另外，患者的治疗依从性与其所处的社会经济地位有关［11］。为患者规划良好的健康管理方法，建立多元化健康档案和良好生活方式，养成科学用睛的良好习惯，户外活动时尽量佩戴墨镜，防止强光直射眼睛，观看电视和电脑应注意休息，观看45 min后应休息15 min。饮食上要注意补充富含维生素E、C，如胡萝卜、甘蓝、绿菜花、油菜等;多食用叶黄素和玉米黄素含量高的食物，如菠菜、玉米、蛋黄和柠檬、芒果等，必要时遵医嘱口服叶黄素类药物或保健品，均可降低AMD病程继续发展的风险。由于视力的下降以及AMD患者年龄相对偏高的原因，为患者的生活带来极大不便，情绪上难免出现焦虑因素。护士不要忽视家庭护理对患者的重要性。有研究把视功能损害眼病患者心理社会适应初步界定为7个方面，即焦虑、抑郁、自尊、自我接纳、归属感、态度、自我效力感和自我控制。焦虑、抑郁是许多疾病共有的症状［12］。有学者在研究视力缺失患者抑郁与心理社会适应间的关系时发现适应越差，越易发生抑郁［13］。焦虑的心理疗法不仅需要护士对患者的心理指导，还要求患者积极配合和自我心理调理，更需要家庭护理［14］。Amsler方格表是用于黄斑疾病早期诊断及随访的公认检查方法，可以迅速而准确地查出中心视野的改变，掌握简单，携带方便。把方格表放在视平线30 cm的距离，用手遮住一只眼，另一只眼凝视方格表中心点。当凝视中心白点时，发现方格表中心或其他白线出现弯曲、断裂或变形，或方格部分位置出现模糊或空缺时提示黄斑区发生病变，需尽快去眼科门诊就诊。

有效干预措施，可以抑制黄斑变性病程进展，延缓病情的发展变化，使患者视力保持稳定，提高生活质量。提高国人的受教育程度，扩大医保范围也将减轻黄斑变性患者的经济负担。

参考文献

1黎晓新.普及推广“中国老年性黄斑变性临床诊断治疗路径”，规范老年性黄斑变性的诊断治疗.中华眼底病杂志，2014，29: 341－342.

2 Sayen A，Hubert L，Berrod JP.Age related maeular degeneration.Rev Prat，201I，61: 159－164.

3刘琪.医院开展健康教育的意义和方法.职业与健康，2008，24: 1578 －1580.

4李筱荣.中国老年性黄斑变性临床诊断治疗路径”解读.实用老年医学，2014.28: 877－880.

5姜丽萍，翟佳，王爱荪.青光眼患者生活质量及其影响因素.中华护理杂志，2002，37: 894－896.

6 Frick KD，Gower EW，Kempen JH，et al.Econnomic impact of Visual impaiment and blindness in the United states.Arch Ophthalmol，2007，125: 544－550.

7连玉，粱国丽，练秀芬.护理干预对复杂性视网膜脱离患者被动体位依从性的影响.中国实用护理杂志，2010，26: 112.

8 Schwartz KA，Britton B.Use of teleheslth to improve chronic disease managemen.N C Med J，2011，72: 216.

9吴钢.健康与教育管理.江苏预防医学，2005，16: 75－77.

10李勇，张晓川.玻璃体腔内注射雷珠单抗注射液治疗湿性老年性黄斑变性病人的护理.护理研究，2013，27: 2281－2282.

11朱海雁，曾晓文，何琳.糖尿病患者教育依从性与医疗费用的相关研究.中国实用护理杂志，2007，23: 1－3.

12 Mozaffarieh M，Saen S，Benesch T，et al.Subretinal Hemorrhages secondary to age－related macular degeneration: Psychological and visionrelated functional perspectives.Ophthalmologica，2008，222: 199－204.

13 Tolman J，Hill RD，Kleinschmidt JJ，et al.Psychosocial Adaptation to visual impairrment and its relationship to depressive affect in older adult with age－related macular Degeneration.The Gerontologist，2005，45: 747－753.

14齐红梅，杨雪梅，刘雅琴.家庭护理对焦虑症患者治疗依从性疗效观察.河北医药，2012，34: 308－309.