PICCO监测在老年肠梗阻患者补液治疗中的指导作用及护理体会

高淑霞　王磊　高乃坤　丁维敏

PICCO监测在老年肠梗阻患者补液治疗中的指导作用及护理体会

高淑霞王磊高乃坤丁维敏

【摘要】目的比较脉搏指数连续心输出量(PICCO)组和CVP组动力血流学监测在老年肠梗阻患者补液治疗过程中的疗效。方法回顾分析该院ICU伴有心功能不全的肠梗阻患者42例，分为PICCO组和CVP组分别记录1 d、2 d、3 d液体入量;入住ICU时间;肺水肿发生率及病死率。结果PICCO组1 d、2 d、3 d液体入量及入住ICU时间、肺水肿发生率及死亡率均低于CVP组(P＜0.05)。结论应用PICCO监测在老年肠梗阻患者的补液治疗过程中是安全有效的，较中心静脉压监测指导容量管理更具有可行性;通过妥善的护理措施可避免留置股动脉导管的各种并发症。

【关键词】肠梗阻; PICCO监测;护理

【中图分类号】R 473.6

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386(2015)18－2869－02

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.18.053

收稿日期:( 2015－02－27)

作者单位: 066000河北省张家口市，河北北方学院附属第一医院重症医学科

肠梗阻是指肠内容物由于各种原因在肠道中不能顺利通过和运行，是常见的急腹症之一。而老年人由于器官老化、免疫功能差，胃肠功能低下、消化道炎症及便秘等发生率高导致肠梗阻的发生率增高。补充血容量、纠正电解质及酸碱失衡是治疗肠梗阻的关键步骤。由于老年人原发综合性疾病较多，尤其以心功能不全多见，所以补充血容量需要一个有效的衡量指标。对于这类患者可选用脉搏指数连续心输出量(PICCO)监测仪监测血流动力学以指导治疗［1］，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2012年6月至2014年6月在我院ICU入住的肠梗阻老年患者42例，所有患者均伴有不同程度的心功能不全。PICCO组:男14例，女6 例;年龄63～79岁，平均年龄(70±3)岁;其中结肠癌4例，直肠癌7例，腹股沟斜疝3例，粪石6例; CVP 组:男15例，女7例;平均年龄(71±3)岁;其中结肠癌4例，直肠癌8例，腹股沟斜疝4例，粪石6例。所选患者治疗前均无心源性肺水肿。2组性别比、年龄、基础病因等方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2方法所有患者入室后均给予多参数心电生命体征监测，保留导尿监测尿量，留置胃管，持续胃肠减压及其他对症治疗。PICCO组患者行中心静脉(上腔静脉)置管术，并在股动脉留置双腔热稀释导管连接PICCO监测仪，以此监测结果为依据调整容量管理，使其心功能维持在合适水平; CVP组患者只留置中心静脉导管监测中心静脉压，使中心静脉压维持在正常范围［8～12 mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa)］，当中心静脉压低于正常范围，给予迅速补充血容量;如果中心静脉压高于正常范围则控制补液量或采取其他相应措施，在此基础上给予各项常规治疗，维持患者血压在相对正常范围之内。

1.3护理

1.3.1置管前宣教介绍其科学性、安全性和有效性，使患者及家属充分了解监测的目的和意义，告知患者置管过程中的配合要点及使用过程中的注意事项。1.3.2 PICCO导管的护理

1.3.2.1固定:动脉穿刺成功后，穿刺针的针柄用3M透明贴膜覆盖，妥善固定好导管，避免移动及牵拉;记录置管长度及日期。

1.3.2.2定标: picco监测仪定标采用的是热稀释法，每次定标取2～6℃0.9%氯化钠溶液10～20 ml在4 s内注入上腔静脉，连续3次取其平均值。首次定标前需暂停中心静脉输液30 min以上［3］。

1.3.2.3保证导管通畅:管路连接正确，管路各接口处衔接紧密，管路避免打折、扭曲、受压。压力袋的压力应不低于300 mm Hg，每30～60分钟冲管1次，以防止导管内血液反流造成堵管。冲管操作时严防空气进入动脉内造成气栓。

1.3.3防止感染:严密观察动脉穿刺处情况，常规每3天换药1次，换药时严格无菌操作，如穿刺点处渗血、渗液，敷料有松动污染等情况及时更换;三通、换能器的接口处用无菌治疗巾包好，并每日更换。

1.3.4并发症的观察及护理:每天评估穿刺点处有无红肿热痛及分泌物等感染征象，监测体温，若患者发热

且无其他别的原因可解释，可怀疑为导管相关性感染，应及早拔除导管并遵医嘱留取导管尖端做细菌培养［2］。密切观察患者术肢足背动脉搏动、皮肤温度及血液供应情况，交接班时测量腿围，观察有无肢体肿胀和静脉回流受阻，尽早发现下肢有无缺血情况［4］。如出现异常情况须立即报告医生，并遵嘱给予相应处理。1.3.5拔管护理:患者病情稳定，血流动力学各项指标正常，可遵医嘱予以拔管。动脉导管拔除后，穿刺点处按压30 min后加压包扎，予1～1.5 kg砂袋压迫6～8 h，同时观察肢体温度、颜色及足背动脉搏动情况［5］。同时加强基础护理以利于患者更快的恢复。

1.4监测PICCO组运用经肺温度稀释法测量单次心输出量(CO)、全心舒张末期容积(GEDV)、心功能指数(CFI)、全心射血分数(GEF)、血管外肺水(EVLM)等，测量时从上腔静脉快速(4 s内)注入2～6℃0.9%氯化钠溶液10～20 ml，重复3次取其平均值。并通过对动脉压力波型曲线面积的计算和分析来获得连续的心输出量(PCCO)、每搏输出量(SV)、动脉压(MAP)、心率(P)等系列有意义的参数，并以“容量管理决策树”为依据达到治疗目标。

1.5统计学分析应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1 2组患者治疗1 d、2 d、3 d液体入量比较

PICCO组1、2、3 d液体入量，明显少于CVP组差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1　2组患者治疗1、2、3 d液体入量比较　ml，±s

表1　2组患者治疗1、2、3 d液体入量比较　ml，±s

注:与CVP组比较，*P＜0.05

组别1 d　2 d　3 d PICCO组(n =20)　3 214±80*　3 211±63*　3 002±84*CVP组(n =23)3 707±108　 3 704±104　 3 338±133

2.2 2组患者入住ICU时间、肺水肿发生率和病死率比较PICCO组入住ICU时间、肺水肿发生率及病死率，优于CVP组差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2　2组患者入住ICU时间、肺水肿发生率和病死率比较

3　讨论

肠梗阻是一种常见病、多发病。而老年人由于神经传导功能减退、反应迟钝以及痛觉刺激反应减退，常使肠梗阻体征不典型。此外，这类患者由于不能进食，肠道渗出增加，保护屏障功能弱，就诊发现时常存在不同程度的低血容量性休克和感染中毒性休克，加之医生惧于手术风险往往给予保守治疗。常规给予禁食水、胃肠减压、抗感染、抑酸、纠正水电解质和酸碱失衡，纠正休克及营养支持等治疗。在保守治疗过程中，往往需要大量补液治疗，但老年患者常存在不同程度的心功能不全，容量耐受性差。过量过快的补液，常常加重心力衰竭，引发肺水肿的发生，导致病死率的增加。以往临床多以中心静脉压(CVP)来进行危重病患者的血流动力学监测。中心静脉压与心脏前负荷并非始终保持一致，受到多种因素的影响。可能原因:(1)生理上的用压力反应容量并非线性关系，不能准确的反映容量;(2)CVP受到心脏的顺应性、心脏的射血能力和静脉回量之间关系的影响。同时还受胸腔内压力的影响，特别是在机械通的患者［6］。目前经肺温度稀释法(PICCO)监测是一种较新的微创血流动力学监测技术。它不仅广泛应用于血流动力学监测，还可参与指导低血容量、心功能不全等疾病的液体管理，对本实验研究对象尤为适应。本研究发现:与传统的CVP容量管理比较，PICCO在容量管理过程中液体入量明显减少(P＜0.05)，入住重症监护病房时间、肺水肿发生率及病死率PICCO组均低于CVP组，差异有统计学意义(P＜0.05)。表明以PICCO为治疗指导的血流动力学监测，医生可以正确的用药和合理的补液，避免补液不足、用量过大或速度过快而出现并发症，缩短入住重症监护病房的时间和降低患者病死率，防止医疗资源的过度浪费［7］。

参考文献

1杨梅，刘国锋，邓继延，等.PICCO监测在危重患者容量管理中的应用.中外医疗，2012，32: 24－25.

2张淑香，徐日东，江淑敏.应用PICCO技术对ARDS患者的监测及护理.齐鲁护理杂志，2009，15: 120－121.

3王惠琴，王华.严重心力衰竭患者动脉波形连续心输出量在重症监护病房的监测及护理.中华急诊医学杂志，2006，15: 1039－1040.

4周志婉，俞乃英.picco导管置入的配合及护理.中国医学创新，2012，9: 122－123.

5陈晓磊.PICCO仪在重症监护室的应用和护理.全科护理，2010，11: 48－49.

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