残角子宫妊娠破裂误诊2例报告

孙小淳，王　雪，佟玲玲，叶　聪，张爱臣

(吉林大学中日联谊医院 妇产科，吉林 长春130021)



残角子宫妊娠破裂误诊2例报告

孙小淳，王雪，佟玲玲，叶聪，张爱臣*

(吉林大学中日联谊医院 妇产科，吉林 长春130021)

残角子宫属于先天发育畸形的一种，发病率较低，在临床上较为少见[1]。残角子宫往往与另一侧发育较好的子宫腔不相通，与正常的宫腔仅有纤维束相连。受精卵经残角子宫一侧的输卵管进入子宫残角内进而生长发育，称之为残角子宫妊娠。随着妊娠月份的增加，残角子宫的肌壁由于发育不良，而不能承受胎儿生长发育，常于妊娠中期发生残角自然破裂。残角子宫妊娠早在1963年曾被报道过，破裂发生率非常高，可达90%左右，常在妊娠15-24周发生破裂而流产[2]。严重者可引起腹腔内出血，症状与输卵管间质部妊娠破裂相似，在临床上鉴别起来有一定的困难。偶有妊娠达足月者，分娩产程发动后可出现宫缩，但因不可能经阴道分娩，胎儿往往在临产后死亡。诊断的方法主要依靠B型超声检查，确诊后应及早手术，切除残角子宫。我院近三年来发生两例残角子宫破裂，现报道分析如下。

1临床资料

病例1患者23岁，生育史孕0产0，此次孕8周和孕15周时于外院超声，未见明显异常，后未做过产前检查。此次因孕17周，腹胀、停止排气、排便2天而入外科。入院时行腹部超声提示：腹腔积液。请妇科会诊行妇科彩超：单胎妊娠、孕17周、胎心、胎动良好。入院1天后出现恶心、呕吐，腹痛呈持续性加重，伴晕厥，休克，面色苍白，大汗淋漓，查体：心率110次/分，血压80/50毫米汞柱，呼吸28次/分。腹部膨隆，不能平卧，全腹压痛及反跳痛，腹腔穿刺抽出不凝血。术前拟诊：子宫破裂、腹腔内出血、失血性休克。边抗休克同时立即行剖腹探查术，术中见一死胎肢体脱出于腹腔，子宫位于左侧，如孕2个月大小，右侧为残角子宫破裂，破裂口长约10cm，胎盘及蜕膜组织嵌入破口中，残角子宫与子宫右侧壁相连，两侧宫腔不相通，腹腔内出血约2500毫升。行右侧残角子宫及输卵管切除术。术中诊断：残角子宫破裂、失血性休克。术后7日患者恢复良好出院。

病例2患者29岁，生育史孕0产0，因停经16周余，右下腹疼痛12h而入院。因入院时右下腹痛明显，外科会诊考虑为妊娠合并阑尾炎，遂入外科。入院后查体：心率106次/分，血压90/60毫米汞柱，呼吸20次/分。请妇产科会诊，行妇科彩超提示：单胎妊娠(孕16周左右)。入院4小时后腹痛逐渐加剧，且出现头晕、乏力、面色苍白、四肢厥冷等休克症状，术前再次请我科会诊，考虑为“子宫破裂、失血性休克”的可能性较大。立即行剖腹探查术，术中见一死婴，头臀长15厘米，游离于腹腔中，清除胎儿、胎盘组织后见右侧残角子宫破裂，残角子宫与子宫右侧壁相连，两侧宫腔不相通。腹腔内出血约1600毫升。行右侧残角子宫切除术及右侧宫角修补术。术中诊断：残角子宫破裂、失血性休克。术后7日患者恢复良好出院。

2讨论

残角子宫为先天性子宫发育畸形，是由于副中肾管发育异常所致，常与发育好的宫腔不相通[3,4]。残角子宫妊娠受精方式可能有两种方式：1、精子经对侧输卵管外游至患侧输卵管而进入残角宫腔内着床。2、受精卵经对侧输卵管外游到患侧输卵管而进入残角着床[5]。虽然残角子宫发生的妊娠率较低，但误诊率高。由于残角子宫的肌层较厚，妊娠早期不易破裂。孕期可长达3-5个月，甚至更长，多数患者于妊娠14周-24周之间发生肌层完全或不完全破裂，可引起较严重的腹腔内大出血、失血性休克，情况紧急，在术前鉴别很困难。术前诊断率较低，只有33.3%左右[6]。而文献报道残角子宫可维持孕足月者非常少见，Goel等报道1例残角子宫妊娠达41周，经过剖宫产术分娩1名活婴，Fekih等报道1例残角子宫妊娠破裂后继发腹腔妊娠至30周，通过剖宫产术分娩1名活婴[7]。上述两例病例均为孕早期未及时发现，均为出现残角子宫妊娠破裂、腹腔内出血及失血性休克后方确诊。多数残角子宫妊娠早期一般无明显症状，一旦发生破裂，起病急、进展快；此外有些患者症状不典型，年轻临床医师对其认识不足，故误诊率较高。在临床上如果遇到以下情况应考虑为残角子宫妊娠的可能：①宫体的大小与停经月份不相符；②有相似于异位妊娠的症状，比如停经、腹痛、阴道流血等症状[8]，发病早期腹痛及阴道流血症状可能不明显，但停经时间较异位妊娠长(上述两例病例均是停经16周以上)；③超声提示胎儿位于正常子宫外或双子宫的一侧宫腔内；④多次药物流产或引产失败，应高度怀疑残角子宫的可能性。一旦术中诊断为残角子宫妊娠，应行残角子宫切除术。当患者出现腹腔内出血及失血性休克时，由于病情较急，行超声检查盆腹腔内的包块较大，在临床工作中很难鉴别是输卵管妊娠、宫角妊娠，以及残角子宫妊娠的哪一种类型。总结一下，残角子宫有如下的从超声的声像图特点：①残角子宫妊娠的包块多位于子宫的中下段，少数可在一侧宫角的下方；②包块的周围可见厚而均匀的肌层围绕，与正常的宫腔多不相通，③残角子宫妊娠的病灶包块与子宫体连接紧密，但与宫颈是不连续的[9，10]；而双子宫的两个宫体(包括有妊娠囊的宫体)均与宫颈相连续；宫角妊娠的声像图像表现为横切面显示子宫呈不对称性增大，妊娠一侧宫角向外突出，纵切面妊娠囊距宫底很近与宫腔线相通，周围有均匀一致的低回声肌层围绕；而输卵管妊娠的超声特点是病灶周围无明确的肌层围绕，常常与患侧卵巢关系较为密切，而与子宫宫体有一定的距离，超声各切面显示妊娠囊与宫腔线是不连续的，两者之间没有肌层相连，妊娠囊往往在宫腔线消失后才出现，以上是残角子宫与双子宫、宫角妊娠以及输卵管妊娠的重要区别。这要求妇产科医师对待每一位患者在孕前及孕早、中期体检时都需要认真行妇科超声检查，并且需要超声工作对其解剖关系病理基础有清楚的认识及对病程有相当全面的了解，从多角度、多切面，腹部及阴式联合探查，才能尽可量避免误诊的发生，为临床提供较为可靠的诊断依据，及早发现残角子宫妊娠，避免发生妊娠破裂。

参考文献：

[1]董武，查红萍.残角子宫妊娠破裂1例[J].中华现代临床医学杂志，2003，11(1)：90.

[2]田晓梅．子宫残角妊娠误诊腹腔妊娠1例[J].长江大学学报，2011，11(8)：172.

[3]王莉，马玉庆.超声对残角子宫的诊断价值[J].中国期刊，2007，42(6)：55-56.

[4]崔燕，王晓慧，石小芳，等.残角子宫妊娠破裂1例[J].实用妇产科杂志，2015，12(5)：49-50.

[5]SamuelsTA,AwonugaA.Second-trimesterrudimentaryuterinehornpregnancy:Ruptureafterlaborinductionwithmisoprostol[J].ObstetGynecol，2005，106(5):1160-1162.

[6]孙敏，残角子宫合并内膜异位误诊1例[J].中国误诊学杂志，2004，4(6)：864.

[7]张俊茹，陈必良，梁海霞.残角子宫双胎妊娠破裂1例急救护理[J].上海护理，2012，6(10)：88.

[8]屈丽，付稼红，朱熹.特殊部位异位妊娠20例临床分析[J].四川医学，2005，26(6)：103.

[9]谢红宁，朱云晓，李丽娟，等.三维超声成像对特殊类型子宫畸形的诊断研究[J].中国超声医学杂志，2006，22(3)：221.

[10]应伟雯，金杭美.三维超声诊断单角子宫和残角子宫的价值[J].中华超声影像学杂志，2005，14(6)：478.

*通讯作者

文章编号：1007-4287(2016)06-1033-02

(收稿日期：2015-09-19)