1例心力衰竭患者的药学监护

白　颖，王家伟（首都医科大学附属北京同仁医院药学部，北京 100730）



·临床药师园地·

1例心力衰竭患者的药学监护

白颖，王家伟（首都医科大学附属北京同仁医院药学部，北京 100730）

1例58岁女性患者，因心力衰竭加重合并房颤、肺部感染和慢性丙型肝炎入院治疗，给予抗心衰、控制房颤及抗感染等药物治疗。入院后予以托拉塞米（20 mg，iv）、去乙酰毛花苷（0.4 mg，iv）抗心衰治疗，给予莫西沙星（0.4 g，qd，ivgtt）抗感染治疗，给予胺碘酮（150 mg，iv）控制房颤，患者肝功能及凝血功能进一步恶化，ALT 1052 IU·L-1，AST 2784 IU·L-1，INR 13.18。临床药师分析患者所用药物中莫西沙星和胺碘酮可加重肝脏损伤及凝血障碍，此外，胺碘酮还可促进华法林的抗凝作用。临床药师建议停用莫西沙星和胺碘酮，输注新鲜冰冻血浆，抗生素更换为美罗培南，同时给予保肝治疗。停药9 d，INR 1.31。停药13 d，ALT 51 IU·L-1，AST 29 IU·L-1。在此监护过程中，临床药师与医生进行及时的沟通，根据患者情况分析治疗方案并提出个体化治疗方案建议，提高了药物治疗效果，确保了患者的用药安全。

临床药师；心力衰竭；药学监护

心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损等一组复杂临床综合征，主要临床表现是呼吸困难和乏力，以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）［1］。心衰是各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率呈逐年上升趋势。目前国内外指南关于心衰治疗目标已不仅是改善症状，更重要的是防止和延缓心肌重构的发展，降低心衰的住院率和死亡率［1-2］。本文主要介绍临床药师对1例合并多种疾病的心衰患者的药学监护，总结监护经验，为此类疾病患者药学监护提供参考。

1　病例概况

患者，女性，58岁，此次主因间断喘憋3 d于2015年7月22日19：55由急诊转入心血管监护病房。患者1个月前于我院心外科诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄（中度），二尖瓣关闭不全（轻度），肺动脉高压（轻度），心脏扩大，心律失常-持续性房颤，心功能Ⅱ-Ⅲ级（NYHA分级），冠状动脉粥样硬化，2型糖尿病，慢性丙型病毒性肝炎，行二尖瓣置换（生物瓣）术。术后规律服用华法林（2.25 mg，qd，po）抗凝，呋塞米（20 mg，qd，po）利尿，螺内酯（20 mg，qd，po）利尿、改善心室重构，阿卡波糖（100 mg，tid，po）及生物合成人胰岛素注射液（早18 iu，中6 iu，晚6 iu，sc）和精蛋白生物合成人胰岛素注射液（16 iu，qn，sc）降糖治疗。近1周出现腹胀，3 d前无明显诱因出现间断喘憋，伴心悸，间断恶心、呕吐，无胸痛，夜间不能平卧。2 d前出现下肢水肿，少尿，于当地医院就诊，白细胞及中性粒细胞比例升高，肝肾功能异常（ALT 33 IU·L-1，AST 57 IU·L-1，TBIL 40.4 μmol·L-1，DBIL 18.3 μmol·L-1，LDH 338 IU·L-1，Cr 145 μmol·L-1，PT 26.57 s，INR 2.29，APTT 38.03 s）。2015年7月22日就诊于我院急诊科，复查白细胞及中性粒细胞明显升高，肝肾功能异常，给予莫西沙星（0.4 g，ivgtt）抗感染，托拉塞米（20 mg，iv）利尿降低心脏负荷，去乙酰毛花苷注射液（0.4 mg，iv）用于强心，胺碘酮注射液（150 mg，iv）转复房颤等治疗，未见好转，遂转入心血管监护病房。

患者既往有肝炎病史，否认高血压史、脑血管疾病史、外伤史、输血史、药物食物过敏史。

查体：T 36.3 ℃，P 148次·min-1，R 24次·min-1，BP 104/62 mm Hg（1 mm Hg = 0.33 kPa），神志清楚，喘憋面容，皮肤黏膜无出血点及瘀斑。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减低。HR 152次·min-1，心律不齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，移动性浊音阳性，腹软，无压痛，反跳痛。双下肢轻度水肿。

辅助检查：心电图示心房颤动，HR 143次·min-1。心脏超声示二尖瓣人工生物瓣置换术后，左心大，射血分数31％。急诊床旁胸片：右下肺肺纹理重。血常规（2015年7月22日15：03）：WBC 24.62×109·L-1，NEUT％ 90.01％，PLT 100×109·L-1。凝血五项（2015年7 月22日 15：22）：PT 115.5 s（10.5 ～ 15 s），INR 9.96，APTT 54.4 s（21 ～ 35 s）。生化（2015年7月22日 15：14）：K+6.60 mmol·L-1（3.5 ～ 5.5 mmol·L-1），Na+128.8 mmol·L-1（135 ～ 145 mmol·L-1），GLU 7.23 mmol·L-1（3.9 ～ 6.1 mmol·L-1），BUN 15.7 mmol·L-1（1.9 ～ 7.2 mmol·L-1），Cr 334.0 μmol·L-1（44 ～ 97 μmol·L-1），TBIL 93.3 μmol·L-1（5.1 ～ 34 μmol·L-1），DBIL 46.6 μmol·L-1（0 ～ 6.8 μmol·L-1），ALT 714 IU·L-1（5 ～ 40 IU·L-1），AST 2366 IU·L-1（5 ～ 40 IU·L-1），CK 205 IU·L-1（26 ～ 140 IU·L-1），CKMB 69 IU·L-1（0 ～ 25 IU·L-1），LDH 1646 IU·L-1（98 ～ 192 IU·L-1）。

入院诊断：风湿性心脏病二尖瓣狭窄（中度），二尖瓣置换术后，心律失常，持续性心房颤动，短阵室性心动过速，心脏扩大，心功能Ⅳ级（NYHA分级），电解质紊乱，高钾血症，低钠血症，急性肾功能不全，慢性丙型病毒性肝炎，肝功能不全，冠状动脉粥样硬化，2型糖尿病，肺部感染，凝血功能异常。

2　主要治疗经过

患者于2015年7月22日19：55转入心血管监护病房，根据急诊检查结果停用华法林，予以托拉塞米利尿以改善患者心衰症状、注射用还原型谷胱甘肽及多烯磷脂酰胆碱注射液保肝治疗、注射用泮托拉唑钠保护胃黏膜、盐酸氨溴索注射液雾化吸入祛痰、胰岛素控制血糖等治疗。2015年7月23日8：00患者仍诉喘憋，高枕卧位，咳嗽咳痰，无发热。临床药师认为在患者肝功能异常情况下应用莫西沙星及胺碘酮，药物应用不合理，建议将莫西沙星更换为美罗培南。患者既往有慢性丙型肝炎，此次感染诱发心衰，导致肝肾灌注不足，加上药物应用等因素，造成凝血功能明显异常，药师建议输注新鲜冰冻血浆补充凝血因子。上述建议均被医生采纳。2015年7月24日患者诉喘憋较前减轻，间断咳嗽咳痰，痰转为黄色，无发热、胸痛等。全天入量1352 mL，尿量5650 mL，血压波动在104 ～ 128/43 ～ 92 mm Hg，心率波动在72 ～ 164 次·min-1，律不齐，双下肢水肿较前减轻。地高辛血药浓度在治疗范围内。患者肝肾功能、凝血功能较前好转，血象较前下降，治疗有效。药师认为患者出现的血小板减低可能与注射用泮托拉唑相关，建议暂停使用该药，换用法莫替丁，医生予以采纳。2015年7月25日患者未诉喘憋，24 h入量1950 mL，尿量3770 mL。BNP较前下降，肝肾功能、凝血功能、感染症状均较前好转。2015年7月27日患者喘憋症状明显好转，心功能逐渐好转，患者血象已正常，感染症状已好转。2015 年7月31日患者未诉不适，BP 114/64 mm Hg，HR 94 次·min-1，律不齐，双下肢无水肿。药师认为患者血象恢复正常3 d，体温不高，建议停用抗感染药物。肝功能及凝血基本恢复正常，且住院期间持续房颤，为避免血栓栓塞，建议加用华法林抗凝，小剂量起始，密切监测INR。建议医生将静脉保肝药物改为口服保肝药物葡醛内酯，并嘱咐患者定期监测肝肾功能。2015 年8月5日是患者病情平稳，予以出院。

3　临床药学监护

3.1心功能不全药学监护

利尿剂是治疗心衰的基础药物，若利尿剂用量不足会导致液体潴留，会降低ACEI类药物的疗效，同时也会增加β受体阻滞剂应用风险。目前常用的利尿剂包括袢利尿剂、噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂，选择药物时需注意：对于肌酐清除率＜ 30 mL·min-1·1.73 m-2的患者，推荐应用袢利尿剂。应用利尿剂需注意小剂量起始，根据患者的出入量、体重变化调整利尿剂用量，应用过程需监测电解质、血压、肾功能等。临床药师根据上述监护点对本例患者进行监护，患者症状逐渐改善、血压平稳、肾功能及电解质逐步恢复至正常水平，利尿剂应用合理。

血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ACEI/ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂这三类药物合用称为“金三角”，是慢性心衰的基本治疗方案［1］。需要注意的是：ACEI对于肌酐＞ 265 μmol·L-1的患者慎用，初始应用可能会增加肌酐水平，若升高幅度＜ 30％可继续治疗；升高30％ ～ 50％，提示肾缺血，应停药。ACEI可引起高血钾，如联合服用利尿剂等，更易出现电解质紊乱。ACEI类药物最常见的不良反应是干咳，发生率为3％ ～ 22％，停药可缓解；血管神经性水肿是一种罕见但致命的不良反应，一旦发现应立即停药，且告知患者终生不得再使用ACEI类药物。应用过程需密切监测血压、血钾、肌酐。本例患者入院时K+6.6 mmol·L-1，Cr 334.0 μmol·L-1，BP 104/62 mm Hg，不适宜应用此类药物，可待患者血钾、肌酐恢复正常后重新评价是否加用。

β受体阻滞剂可降低31％的猝死率，长期应用可改善心室重构。对于有症状的或曾经有症状的NYHA Ⅱ-Ⅲ级、LVEF下降、病情稳定的心衰患者除非有禁忌证或不能耐受，否则需终生服用。本例患者入院时液体潴留明显，血压较低，暂时未应用β受体阻滞剂是合理的，2015年7月31日患者一般状况良好，BP 110/64 mm Hg，HR 95次·min-1，律不齐，双下肢不肿。根据患者病情予以加用酒石酸美托洛尔片（6.25 mg，bid），应用合理，建议隔2 ～ 4周递增剂量直至心率降至55 ～ 60次·min-1的目标剂量，监测血压、心率。

醛固酮受体拮抗剂可改善心室重构，使心衰患者显著获益。但对于K+＞ 5.0 mmol·L-1、肾功能受损患者（Cr ＞ 221 μmol·L-1，或肌酐清除率＜ 30 mL·min-1·1.73 m-2）不宜使用。醛固酮受体拮抗剂经典药物为螺内酯，但该药所致男性乳腺增生等与性激素相关的不良反应会限制其应用。依普利酮则为高选择性醛固酮受体拮抗剂，可降低与黄体酮受体、雄激素受体的亲和力，仅为螺内酯的1/500，目前在美国及日本等地广泛使用［3］。本例患者入院时的情况不宜应用此类药物，待患者病情恢复后，2015年7月31日加用螺内酯片（20 mg，qd）应用合理，药师在用药过程中密切监测患者血清、电解质及肾功能。

对于有症状的心衰合并房颤患者，可使用地高辛用于减慢快速的心室率［4］，患者入重症监护时不能应用β受体阻滞剂，根据病情予以去乙酰毛花苷注射液控制心室率及改善心功能，用药过程中药师建议监测血钾、肾功能、地高辛血药浓度，地高辛血药浓度结果提示在有效范围，应用合理。

3.2胺碘酮的药学监护

10％ ～ 30％心衰患者可并发房颤，房颤可使心功能进一步恶化，并与心衰互为因果。房颤的治疗主要包括心率控制、心律控制及抗栓治疗。本例患者入院后给予胺碘酮注射液静推，药师认为药物应用不合理。因患者入院前规律应用华法林，入院时（2015年7月22日）肝功能及凝血功能明显异常，此时应用胺碘酮会进一步加重肝功及凝血异常。胺碘酮注射液所致肝损伤可能是由于胺碘酮代谢产物去乙基胺碘酮直接引起肝细胞损害，另一方面可能与助溶剂聚山梨酯80相关［5］。胺碘酮还可通过抑制细胞色素P450酶影响药物代谢，如地高辛、他汀类、华法林等，增加药物不良反应。在患者INR 9.96时未采取措施，转入心血管监护室时INR升至13.18，肝功能也进一步恶化，药师建议对于肝功能明显异常患者，应避免使用胺碘酮，以免加重肝脏损伤，此外针对凝血异常的状况，建议输注新鲜冰冻血浆补充凝血因子，治疗2 d后（2015年7月25日），患者肝功能逐渐恢复，INR降至1.72。药师认为患者瓣膜病换瓣术后1个月伴持续性房颤，具备应用华法林抗凝指征，建议病情稳定后继续抗凝治疗。2015年7月31日予以华法林（0.75 mg，qod，po；1.5 mg，qod，po）抗凝，监测INR。

3.3肝功能异常患者抗生素的优化选择

根据相关指南［6］对于有基础疾病或近3个月曾应用抗生素的患者推荐治疗方案为：β-内酰胺类联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类。本例患者就诊于急诊后，予以莫西沙星注射液抗感染治疗，该药主要经肝胆代谢和清除（51％），经肾和肠清除率分别为20％和25％。对于轻、中度肝功能受损患者无需调整剂量，但说明书建议对于转氨酶升高超过5倍正常上限患者禁用，且莫西沙星具有肝毒性，可能与药物直接毒性或过敏相关，因此，药师建议更换抗生素。考虑患者入院前使用过抗生素，有铜绿假单胞菌感染危险因素，具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物如头孢哌酮舒巴坦对于凝血功能影响较大，因此建议应用美罗培南，用药3 d后患者感染症状及血象恢复正常。

3.4其他

患者入院后凝血功能异常，应用泮托拉唑注射液保护胃黏膜以及其他药物治疗，应用3 d后患者出现血小板明显下降，药师考虑所用药物中泮托拉唑所致血小板减少可能性较大，建议停用泮托拉唑，换为法莫替丁，停用7 d后，患者血小板逐渐恢复接近正常水平。

4　讨论

心力衰竭是临床常见的一种心血管疾病，药师除了要熟练掌握心衰基本治疗方案外，还需结合患者合并疾病、合并用药情况等进行个体化用药建议与指导，治疗过程中密切观察治疗效果、监测治疗指标，避免相关药品不良反应的发生。药师针对本例患者的药学监护主要在心衰药物治疗的合理性评估及制定监护点、分析影响肝功能及凝血功能恶化的药物因素并予以处理以及肝功能不全患者的抗菌药物选择等方面，通过分析该病例，积累此类患者药学监护经验，以促进临床合理用药。

［1］ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014［J］.中华心血管病杂志，2014，42（2）：98-122.

［2］ Yancy CW， Jessup M， Bozkurt B， et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure： a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines［J］. J Am Coll Cardiol， 2013， 62（16）： e147-239.

［3］ 谢志彬，魏文树.肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗药物的研究进展［J］.华西药学杂志，2015，30（6）：730-732.

［4］ January CT， Wann LS， Alpert JS， et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fbrillation：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society［J］. J Am Coll Cardiol， 2014， 64（21）： e1-76.

［5］ Fonseca P， Dias A， Gonçalves H， et al. Acute hepatitis after amiodarone infusion［J］. World J Clin Cases， 2015， 3（10）： 900-903.

［6］ 中国医师协会急诊医师分会，中国急性感染联盟.2015年中国急诊社区获得性肺炎临床实践指南［J］.中华急诊医学杂志，2015，24（12）：1324-1344.

Pharmaceutical care on a patient with heart failure

BAI Ying， WANG Jia-wei（Department of Pharmacy， Beijing Tongren Hospital， Capital Medical University， Beijing 100730， China）

One 58-year-old female patient with atrial fibrillation， pulmonary infection and chronic hepatitis C was hospitalized because of aggravation of heart failure. The patient received torasemide （20 mg， iv） and deslanoside （0.4 mg， iv） for heart failure therapy， moxifoxacin （0.4 g， qd， ivgtt） for anti-infection and amiodarone （150 mg， iv） for atrial fbrillation control. But the liver function and coagulative function of patient were aggravated. The alanine aminotransferase （ALT） was 1052 IU·L-1， aspartate aminotransferase （AST） was 2784 IU·L-1and international normalized ratio （INR） was 13.18. The clinical pharmacists suggested to withdraw the moxifloxacin and amiodarone. Considering that moxifloxacin and amiodarone could lead to the deterioration of liver and coagulative function and amiodarone could promote the anticoagulation of warfarin， clinical pharmacists advised that moxifoxacin and amiodarone should be stopped， while fresh frozen plasma， meropenem and hepatoprotective therapy should be given to the patient. On 9thday of drug withdrawal， INR was 1.31 and on 13thday with drug withdrawal， ALT was 51 IU·L-1， AST was 29 IU·L-1. During the pharmaceutical care， pharmacists and doctors communicated timely， pharmacists assisted doctors to optimize the therapeutic regimens to ensure the drug safety of patient.

Clinical pharmacist； Heart failure； Pharmaceutical care

R972

A

1672 - 8157（2016）03 - 0151 - 04

王家伟，男，主任药师，主要从事医院药学工作。E-mail：jwwang1298@sina.com

白颖，女，主管药师，主要从事心血管临床药学工作。E-mail：felisha_bai@hotmail.com

（2016-01-15

2016-03-25）