急性脑梗死合并肺部感染患者的病例分析

贺春晖，李　霞，赵懿清，高秋芳，葛重宇（无锡市第三人民医院药学部，江苏 无锡 214041）



急性脑梗死合并肺部感染患者的病例分析

贺春晖，李霞，赵懿清，高秋芳，葛重宇（无锡市第三人民医院药学部，江苏 无锡 214041）

1例74岁男性患者，因急性脑梗死、高血压、肺部感染入院，给予抗血小板、抗感染、调脂和营养神经治疗。入院当天患者体温升至39.2 ℃，先后给予哌拉西林他唑巴坦（2.5 g，bid，ivgtt）、头孢吡肟（2.0 g，bid，ivgtt）抗感染治疗，效果不佳，临床药师建议更换为万古霉素（1.0 g，q 12 h，ivgtt）后患者体温恢复正常，但仍有咳嗽，痰量增多，联合使用头孢哌酮舒巴坦（3.0 g，q 8 h，ivgtt），患者病情逐渐好转。治疗期间，患者转氨酶（ALT和AST）持续升高，考虑为瑞舒伐他汀引起的肝功能异常，当即停用瑞舒伐他汀，给予还原型谷胱甘肽（2.4 g，qd，ivgtt）保肝降酶，5 d后患者肝功能恢复正常。最终患者病情稳定准予出院。

肺部感染；肝功能异常；病例分析；临床药师

1　临床资料

患者，男性，74岁，3 d前无明显诱因出现右侧偏身麻木无力，摔倒在地，口齿含糊，门诊就诊予以抗血小板聚集、调脂、改善微循环等治疗，症状无好转后于2015年7月12日入院。患者既往有“高血压”病史，可疑心绞痛病史。否认药物食物过敏史及家族病史。主要阳性体征：T 36.4 ℃，P 102次·min-1，R 21 次·min-1，BP 100/71 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。神清，言语含糊，定时间、定地点、计算力检查迟钝。双侧瞳孔直径3.0 mm，光反应灵敏。双眼各方向运动充分，眼震（-）。右侧肢体上肢0级，下肢2级，左侧肢体肌力5级。右侧肢体针刺觉减退，双侧指鼻试验及跟膝胫试验欠稳准，右侧明显，双Romberg征不能合作，余病理征阴性。两肺呼吸音弱，可闻及散在干、湿性啰音。心脏及腹部查体未见异常。辅助检查：颅脑MRI：左侧放射冠、基底节区及左颞顶叶多发斑片状高信号灶，提示新鲜梗塞，伴脑萎缩；胸片：两肺感染；血常规 WBC 9.0×109·L-1，N％ 84.8％↑，超敏CRP 179.7 mg·L-1↑。入院诊断：脑梗死，原发性高血压病Ⅲ期，肺部感染。

入院后给予阿司匹林（100 mg，qd）口服抗血小板防治血栓形成，哌拉西林他唑巴坦（2.5 g，bid，ivgtt）抗感染，瑞舒伐他汀（10 mg，qn，po）调脂、稳固斑块，单唾液酸四己糖神经节苷脂（100 mg，qd，ivgtt）营养脑神经促进受损神经功能恢复，其他药物包括丹红活血化瘀，乙酰半胱氨酸化痰，泮托拉唑抑酸防治应激性溃疡治疗。患者入院当天下午开始发热，最高达39.2 ℃，临时予吲哚美辛100 mg肛塞。随后，痰一般涂片检查见到少量G+球菌，未见真菌孢子，胸片示两肺感染，痰培养示金黄色葡萄球菌，治疗方案不变。入院第6天，患者体温未控制，且咳嗽咳痰，更换头孢吡肟（2.0 g，bid，ivgtt）抗感染治疗。入院第10天，患者仍有发热，咳嗽，咳黄脓痰，WBC 15.0×109·L-1↑，N％ 93.8％↑，CT示：两肺感染，以两下肺为著。肝功能示：ALT 84 IU·L-1↑、AST 107 IU·L-1↑，提示患者肝功能异常，予还原型谷胱甘肽（1.8 g，qd，ivgtt）护肝。复查痰培养，结果示金黄色葡萄球菌。第14天，患者感染症状仍无改善，请药学部会诊，协助选择抗感染药物治疗。药师建议抗生素更换为万古霉素（1.0 g，q 12 h，ivgtt）使用，加强排痰护理，医生采纳意见。第16天，患者体温恢复正常，痰量较前减少，万古霉素使用有效，但ALT 160 IU·L-1↑、AST 239 IU·L-1↑，肝功能异常较前加重，再次请药学部会诊，临床药师根据万古霉素药代动力学特点及肝损伤出现时间差，考虑瑞舒伐他汀导致肝功能异常可能性大，建议停用，予还原型谷胱甘肽（2.4 g，qd，ivgtt）治疗，同时监测患者肝、肾功能，医生采纳意见。第18天，患者体温正常，但仍咳嗽，痰量增多，呈黄色、质黏稠，WBC 9.8×109·L-1，N％ 83.1％↑，痰培养：鲍曼不动杆菌，金黄色葡萄球菌。临床药师主动与医生沟通，决定使用头孢哌酮舒巴坦（3.0 g，q 8 h，ivgtt）联合万古霉素加强抗感染治疗。经治疗，患者咳嗽咳痰较前明显减少，肝功能逐渐下降恢复至正常，病情逐步平稳，准予出院，嘱门诊随访。

2　讨论

2.1抗感染治疗方案合理性分析

患者入院后发热，最高达39.2 ℃，由于暂无药敏结果支持，临床医生经验性使用了广谱的哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，并在抗生素使用前留取了患者的痰标本送检［1］。随后痰涂片检查见到少量G+球菌，第一次痰培养示金黄色葡萄球菌，药敏结果对苯唑西林钠和青霉素G耐药，医生考虑抗生素使用2 d疗效尚不能判定，痰培养不能排除污染可能，且为避免产生耐药，未立即换药，第6天患者临床反应仍无好转，换用头孢吡肟治疗7 d，效果仍不佳，复查痰培养，结果同前。从哌拉西林他唑巴坦换为头孢吡肟，两者抗菌谱差别不大，无法体现抗菌药物的升级治疗，且头孢吡肟治疗使用7 d时间偏长，效果不佳48 ～ 72 h即可考虑调整剂量或换药。根据药敏结果，该患者苯唑西林MIC≥4 μg·mL-1，考虑MRSA感染，MRSA对目前上市的所有β-内酰胺类抗生素耐药［2］，且两次药敏结果相同具有一定参考价值，临床药师推荐采用抗MRSA感染首选药物［3］且没有发现耐药菌株的万古霉素进行治疗。患者虽为老年患者，但根据计算肌酐清除率（Cr）为89.18 mL·min-1，在正常范围，万古霉素的成人常用量1.0 g，q 12 h静滴即可［4-5］，每次输注时间应＞ 1 h，并监测肝、肾功能。2 d后，患者体温即恢复正常，痰量较前减少，抗感染治疗有效。

万古霉素使用第4天，患者体温正常，但仍咳嗽，痰量增多，呈黄色、质黏稠，N％ 83.1％↑，第3次痰培养：鲍曼不动杆菌，金黄色葡萄球菌，其中鲍曼不动杆菌对氨苄西林舒巴坦、头孢曲松、头孢吡肟、左氧氟沙星、亚胺培南、哌拉西林他唑巴坦、复方新诺明敏感，金黄色葡萄球菌药敏同前，余正常。根据共识［6］，非多重耐药鲍曼不动杆菌感染可根据药敏结果选用β-内酰胺类抗菌药物，且舒巴坦和含舒巴坦的β-内酰胺类复合制剂具有良好的抗菌活性。结合患者目前情况，之前先后使用了一段时间的哌拉西林他唑巴坦和头孢吡肟，考虑感染而非定植可能性大。患者虽吞咽反射功能有所下降，摄食或吞咽唾液时容易进入呼吸道，刺激引起咳嗽，但既往体健，未接受过机械通气，目前一般情况可，且喹诺酮类与碳青霉烯类抗生素慎用于有中枢神经系统疾病的患者。因此，最终采用头孢哌酮钠舒巴坦联合万古霉素加强抗感染治疗。患者肾功能正常，头孢哌酮钠舒巴坦给予成人常用量3.0 g，q 8 h，ivgtt，万古霉素使用时间不长，且不良反应与剂量呈明显正相关［5］，给予1.0 g，q 12 h，ivgtt。由于万古霉素和头孢哌酮钠舒巴坦存在配伍禁忌［7］，连用时应输注0.9％氯化钠注射液或其他液体间隔，以确保用药安全。经治疗，患者咳嗽咳痰较前明显减少，病情逐步平稳。

2.2不良反应分析与评价

患者入院后生化常规示ALT和AST分别为14、13 IU·L-1（7月13日），48、57 IU·L-1（7月17日），84、107 IU·L-1（7月22日），160、239 IU·L-1（7月25日），62、81 IU·L-1（7月28日），49、39 IU·L-1（7月30日）（正常参考值4 ～ 50 IU·L-1），其中7月22日给予还原型谷胱甘肽（1.8 g，qd，ivgtt）保肝，7月25日停用瑞舒伐他汀、还原型谷胱甘肽加量至2.4 g，qd，ivgtt治疗。根据不良反应出现的时间分析患者在院期间使用过的所有药物。患者7月24日开始使用万古霉素，25日肝功能异常亦较前加重，但考虑万古霉素为患者当时抗感染治疗的关键药物，主要经肾脏消除，其潜在不良反应多为肾功能损害，发生率约为1％ ～ 5％［4］，肝功能损害相对少见，且该患者在入院至万古霉素使用之前已开始有逐渐升高的趋势，暂排除。而瑞舒伐他汀是入院即用的，且由他汀类药物引起的转氨酶升高不良反应临床并不少见［8］，7月25日停用瑞舒伐他汀后患者肝功能逐渐下降，出院时已恢复至正常范围，之后未再重复使用该药。此例瑞舒伐他汀所致肝损ADR转归为“治愈”，关联性评价结果为“很可能”［9］。

［1］ 抗菌药物临床应用指导原则修订工作组.抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）［S］.国卫办医发［2015］43号.

［2］ 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家委员会.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识2011年更新版［J］.中华实验和临床感染病杂志（电子版），2011，5（3）：66-72.

［3］ 胡付品，朱德妹，汪复，等.2014年CHINET中国细菌耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志，2015，15（5）：401-410.

［4］ 黄仲义，肖永红，张菁.万古霉素临床应用中国专家共识（2011版）［J］.中国新药与临床杂志，2011，30（8）：561-573.

［5］ 万古霉素临床应用剂量专家组.万古霉素临床应用剂量中国专家共识［J］.中华传染病杂志，2012，30（11）：641-646.

［6］ 陈佰义，何礼贤，胡必杰，等.中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识［J］.中华医学杂志，2012，92（2）：76-85.

［7］ 李霞，沙彦春，唐志红，等.盐酸万古霉素与头孢哌酮钠舒巴坦钠使用存在配伍禁忌［J］.华西医学，2014，29（1）：128-129.

［8］ 覃为民，吴裕光.瑞舒伐他汀钙致药物性肝损害2例［J］.药物流行病学杂志，2015，24（4）：252-253.

［9］ 尼富苓，王霞，田艳平.208例药品不良反应报告分析［J］.中国药物应用与监测，2015，12（4）：227-230.

Case analysis of the therapy of acute cerebral infarction combined with pulmonary infection

HE Chun-hui， LI Xia， ZHAO Yi-qing， GAO Qiu-fang， GE Chong-yu（Department of Pharmacy， the Third People's Hospital of Wuxi，Wuxi 214041， China）

A 74-year-old man was hospitalized because of acute cerebral infarction， hypertension and pulmonary infection. The patient was administrated with antiplatelet drugs， anti-infective drugs， lipid-regulating drugs and neurotrophic therapy. After admission， the body temperature of the patient increased to 39.2 ℃. Piperacillin/tazobactam （2.5 g， bid， ivgtt） and cefepime （2.0 g， bid，ivgtt） were prescribed respectively against infection. Due to the poor effect of anti-infection， the patient was administrated with vancomycin （1.0 g， q 12 h， ivgtt）. Four days later， the patient's body temperature returned to normal while cough and increased sputum production continued. Cefoperazone/sulbactam（3.0 g， q 8 h， ivgtt） was combined use for anti-infection treatment suggested by clinical pharmacist. And then the situation of patient improved gradually. During the treatment， the patient's aminopherase （ALT and AST） continued to rise. The abnormal liver function was considered to be induced by rosuvastatin. So rosuvastatin was stopped and reduced glutathione （2.4 g， qd， ivgtt） was given to the patient. Five days later， the aminopherase decreased and then returned to the normal level. Finally， the patient was in a stable condition and discharged.

Pulmonary infection； Abnormal liver function； Case analysis； Clinical pharmacist

R969.3

B

1672 - 8157（2016）03 - 0186 - 03

李霞，女，主管药师，主要从事临床药理学和临床药学工作。E-mail：lixia.ahmu.cn@163.com

贺春晖，女，主管药师，主要从事临床药学工作。E-mail：hechunhui11230@163.com

林高通，男，主管药师，主要从事临床药学工作。E-mail：247066744@qq.com

（2015-11-11

2016-03-02）