以意识改变为主症误收入神经内科的高钙血症2例报告

刘静怡， 杨 宇， 张吴琼， 王 蕾， 张海宁



以意识改变为主症误收入神经内科的高钙血症2例报告

刘静怡， 杨 宇， 张吴琼， 王 蕾， 张海宁

高钙血症是指血清离子钙浓度的异常升高。成人血清钙正常值为2.10～2.60 mmol/L,按血钙升高水平可将高钙血症分为轻、中和重度：轻度升高：2.71～3.00 mmol/L，中度升高：3.01～3.70 mmol/L，高钙危象：>3.70 mmol/L[1]。高钙血症临床表现多样，无特异性，轻者可无症状，仅常规筛查中发现血钙水平升高，重者可导致昏迷，甚至危及生命；当引起乏力、疲劳、淡漠、记忆力下降、嗜睡、精神异常等神经系统症状时，易误诊收入神经内科。为提高对本病的认识，现将本科2016年4月-5月以意识改变为主症误收入神经内科的2例高钙血症患者的临床病历资料分析总结如下。

1 临床资料

例1，男，75岁，农民，吉林省德惠市人，因“双下肢活动不灵1 m，加重伴反应迟钝、记忆力下降3 d”于2016年4月28日入院。患者于入院前1 m无明显诱因出现双下肢活动不灵，可拄拐行走，后进行性加重，至不能下地行走，行头部CT检查示“多发腔隙性脑梗死，老年性脑萎缩”，予以血栓通等药物治疗(具体不详)，下肢活动不灵稍有好转，入院前3 d患者双下肢活动不灵症状加重，伴有反应迟钝、记忆力下降，间断言语不清，偶有胡言乱语。病程中无发热，无抽搐发作，无恶心、呕吐，无尿便障碍，否认服用药物，否认毒物接触史，平素无认知下降情况。发病以来，二便如常，近期体重未见明显增减。既往：吸烟史；自诉“心脏病”史，表现为偶有胸闷，可自行缓解，具体不详；10 y前行“前列腺手术”，具体不详。入院查体：体温36.7 ℃，脉搏93 次/分，呼吸17次/分，血压208/110 mmHg，心率93次/分，血氧饱和度94%，嗜睡，意识模糊，双侧瞳孔等大同圆，直径4.0 mm，直间接对光反射灵敏，双眼向各方向活动自如，无眼震，双侧下肢肌力3级，肌张力正常，四肢腱反射正常对称引出，双侧Chaddock征阳性，余神经系统查体不配合。辅助检查：腰椎MRI(2016年3月16日，吉林省中医院大学附属医院)：腰2至5骨质增生；腰2/3、3/4、4/5、腰5/骶1椎间盘突出伴腰3/4、4/5椎管狭窄；右肾囊肿。心脏彩超(2016年3月25日，吉大中日联谊医院)：主动脉瓣退行性变性伴轻度返流；主动脉硬化、左室舒张功能减低、下腔静脉瓣残留、房间隔膨出瘤。于急诊带入血离子示Ca2+3.49 mmol/L、K+3.43 mmol/L，血气分析示pH 7.42、PO268 mmHg、PCO247 mmHg、HCO3-30.5 mmol/L，BNP、肌钙蛋白Ⅰ、肝功、肾功正常。入院后急检血离子示Ca2+3.65 mmol/L，无机磷0.78 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.56 mmol/L，予以降钙治疗(大量补液、间断利尿、规律皮下注射降钙素、间断应用唑来膦酸)后，患者血钙波动在3.21～3.43 mmol/L；为明确患者高钙病因，完善相关检验：无机磷0.27 mmol/L，生长激素5.639 ng/ml；甲功、甲状旁腺素、血皮质醇(8 h)、血ACTH(8 h)、免疫5项、碱性磷酸酶、肿瘤标志物、尿及血清免疫固定电泳、β2微球蛋白及尿常规未见异常(提检24 h 尿离子及24 h尿游离皮质醇，但患者家属拒绝接受检验)；结合内分泌科及肿瘤内科会诊意见，考虑其高钙血症原因需警惕肿瘤因素，建议进一步行骨扫描、甲状旁腺静态显象、全身PET-CT等检查以进一步明确，但家属因经济原因未完善以上检查。入院第3天患者血清Ca2+3.43 mmol/L，一般状况欠佳，仍嗜睡，呼之能醒，对答不能，心率98次/分，呼吸22次/分，血压170/90 mmHg，血氧饱和度95%，嗜睡，意识模糊，心电监护示频发室早、短阵室速，告知家属随时有发生恶性心律失常风险而危及生命，同时给予胺碘酮抗心律失常治疗，患者家属因经济原因要求出院，反复交代病情，与其签署知情同意书后给予办理出院。

例2，女，77岁，退休公务员，吉林省长春市朝阳区人，因“多睡、间断人事不知3 d”于2016年5月20日入院。患者于入院前3 d无明显诱因出现多睡、间断人事不知，反应淡漠，伴恶心、呕吐一次(呕吐物为胃内容物)。家属自行按“脑梗死”应用药物(“改善循环药物”，具体不详)，病情无明显好转，为系统治疗就诊于我院我科。发病以来进食差，无明显言语笨拙，无头痛、无发热及肢体抽搐，无心前区不适，无尿便障碍。既往：“多发性骨髓瘤IgA-λ轻链型Ⅱ期A”病史10 y；“甲状腺手术”术后40余年，具体不详；贫血10余年；1个月前腰部外伤史，行腰椎MRI提示腰椎骨折，现遗留腰部疼痛，活动受限。入院查体：体温36.5 ℃，脉搏96次/分，呼吸18次/分，血压154/84 mmHg，血氧饱和度90%，心率96次/分，律整，未闻及病理性杂音。嗜睡，淡漠，记忆力、定向力差。双眼球各方向活动尚可，双侧瞳孔等大同圆，直径3.0 mm，直接及间接对光反射存在，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌居中，双上肢肌力4-5级，双下肢肌力4级，四肢肌张力正常，左侧Babinski征、Chaddock征阳性，余查体不能配合。辅助检查：腰椎MRI(2016年4月)：腰1-5椎体骨质增生、腰4椎体改变，胸9、腰3、腰5椎体信号改变，考虑变性，胸8-9至腰5骶1间盘变性，腰1/R/3右侧横突、腰4椎体骨折；头部CT(2016年5月20日)：双侧多发腔隙性脑梗死，脑萎缩，颅骨骨质密度欠均匀。肺部多排CT平扫(2016年5月20日)：双肺散在炎变，胸骨、锁骨、部分肋骨、胸椎骨质密度减低及左侧第4肋骨改变，甲状腺改变；全腹多排CT平扫(2016年5月20日)：所见骨质疏松，腰1/R/3右侧横突、腰4椎体骨折。 头部CT平扫(2016年5月20日)：(1)双侧多发腔隙性脑梗死；(2)脑萎缩；(3)额部大脑镰旁脂肪瘤。入院后急检离子示Ca2+3.71 mmol/L，K+3.16 mmol/L；患者既往MMIgA-λ轻链型Ⅱ期A诊断明确，考虑肿瘤晚期出现溶骨性损害造成高钙血症可能性大，并完善相关检验：甲功5项测定：游离T3 2.99 pmol/L；甲状旁腺激素测定：甲状旁腺激素10.8 pg/ml；免疫5项：免疫球蛋白G 2.11 g/L，免疫球蛋白A 69.60 g/L，免疫球蛋白M 0.17 g/L，补体C3 1.19 g/L，补体C4 0.34 g/L；血清白蛋白：白蛋白26.4 g/L； 24 h尿离子检查：24 h尿量3.53 L，24 h钾103.8 mmol，24 h钠272.2 mmol，24 h钙15.85 mmol，24 h氯281.7 mmol，24 h磷17.7 mmol；24 h尿轻链KAPPA.LAMBDA定量： 24 h尿LAM轻链1168.43 mg，24 h尿KAP轻链6.75 mg；结合患者症状、体征及辅助检查，考虑其多发性骨髓瘤疾病进展出现溶骨性损害造成高钙血症可能性大。入院后予以降钙治疗(大量补液、间断利尿、规律皮下注射降钙素)，于2016年5月20日患者血清离子钙降至2.62 mmol/L，而后波动在2.60～2.80 mmol/L之间，查体：体温36.5 ℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压137/69 mmHg，血氧饱和度99 %(鼻导管吸氧 氧流量5 L/min)，嗜睡，唤之可醒，意识清楚；于2016年5月23日患者嗜睡状态好转，神清语明。后转入肿瘤科应用抗血管新生药物来那度胺(10 mg d 1-14 QD 口服)联合地塞米松(10mg d 1、2、8、9、22、23 QD 口服)以控制原发病进展。

2 讨 论

高钙血症为常见的代谢急症。血钙升高可见于以下情况：(1)原发性甲状旁腺功能亢进症、假性甲状旁腺功能亢进症(如肺癌、多发性骨髓瘤等各种恶性肿瘤等)、骨病如变形性骨炎等引起骨质吸收增加的疾病；(2)急、慢性肾功能不全导致钙排出减少；(3)大量应用维生素D、静脉输入钙过多、溃疡病长期应用碱性药物[2]导致钙摄入及吸收过多。其中，有统计表明，当患者血清钙在2.6～3.0 mmol/L时常无症状，超过此范围便会有明显的多系统症状[3]，其严重程度除与血钙升高程度有关外，还与血钙升高速度相关[4]：(1)胃肠道系统症状：恶心、呕吐、腹胀、便秘、厌食、胃肠道蠕动减弱等；(2)心血管系统症状：高血压、血管钙化等，心电图示QT间期缩短，甚至出现恶性心律失常、心脏停搏[5]；(3)骨骼系统症状：广泛的骨关节疼痛、压痛，长期患病易发生病理性骨折；(4)泌尿系统症状：双侧、多发尿路结石形成，继发尿路感染、血尿及肾绞痛，反复发作致肾功能异常，严重时可引起肾脏衰竭；(5)神经系统症状：乏力、倦怠、健忘、注意力不集中、忧郁、淡漠、消沉、性格改变、反应迟钝、记忆力减退、烦躁、多疑多虑、失眠、情绪不稳定、嗜睡、昏迷[6]，偶可见明显的精神症状，如幻觉、狂躁；当出现以上神经系统症状时，极易与脑血管病、痴呆、脑炎等神经内科疾病相混淆，而误诊收入神经内科。曾有人统计了吉林大学白求恩第一医院2011年1 月-2014 年11月各科住院并确诊为高钙血症的成年患者 67例，其中40 例(占 59.7%)患者出现类似上述肌肉神经系统症状，除2例患者未经治疗外，余65例经系统降钙治疗的患者中，疗效好19例(29.2%)，有效16例(24.6%)[7]；因此早期发现并及时予以降钙治疗，对于改善患者转归有着举足轻重的作用。

回顾本病误诊收入神经内科过程，分析原因有以下几点：(1)神经内科医师在接诊起病形式、定位、定性不典型的以意识改变为主症的患者时，要考虑严重电解质紊乱所致脑病可能，以上2例中，首诊医师多关注其肢体无力、意识水平下降、反应迟钝、精神异常等症状，对其血钙情况未予足够重视；(2)当患者除神经系统症状外合并多系统异常表现，尤其既往存在恶性肿瘤、甲状腺功能异常、肾脏疾病等有提示意义的病史时，需格外警惕高钙血症；所以应足够重视病史采集及完善血清离子等常规检验，以有效减少电解质紊乱所致疾病的误诊、漏诊，从而及早纠正病因、治疗原发病、缓解症状。

[1]李 凯,韩荣晶,王凤娇.高钙血症诊疗[J].世界最新医学信息文摘,2013,13(32):39.

[2]赵清富,连丽丽,孙淑艳.280例中老年人高钙血症病因分析[J].中国老年学杂志,2010,30(22):3252-3254.

[3]刘建民.高钙血症的病因分析及其鉴别诊断思路[J].诊断学理论与实践,2006,5(6):474-476.

[4]Major P,Lortholary A,Hon J,et al.Zoledronic acid is superior to pamidronate in the treatment of hypercalcemia of malignancy: a pooled analysis of two randomized,controlled clinical trials[J].J Clinic Oncol,2001,19(2):558-567.

[5]阎德文.高钙血症的发病机制及临床进展[J].内科急危重症杂志,2002,8(2):96-98.

[6]Ahmad S,Kuraganti G,Steenkamp D.Hypercalcemic crisis: a clinical review[J].Amer J Med,2015,128(3):239-245.

[7]戎小焕.住院患者高钙血症的回顾性分析[D].吉林大学,2015.

1003-2754(2016)10-0938-02

R743

2016-08-13；

2016-09-29

(吉林大学白求恩第一医院神经内科和神经科学中心，吉林 长春 130021)

张海宁，E-mail：haining139@139.com