儿童支气管结核的临床特点

任红梅，　王影，　杨雪，　宋殿权，　吴颖，　李迎春



临床研究

儿童支气管结核的临床特点

任红梅，王影，杨雪，宋殿权，吴颖，李迎春

目的探讨儿童支气管结核的临床特点。方法2007年3月至2013年3月沈阳市胸科医院结核内科收治支气管结核患儿32例，分析其临床资料，总结支气管结核的临床特点、诊断、治疗及预后。结果(1)年龄7～14岁儿童支气管结核32例。确诊前误诊32例，误治时间2周至1年。确诊15例，临床诊断性抗结核治疗17例。(2)临床表现：发热21例，肺部闻及哮鸣音7例。(3)X线片异常32例；肺CT检查发现支气管淋巴结结核10例；发现支气管形态异常9例。(4)纤维支气管镜检查发现支气管结核32例。(5)病原学检查阳性率37.5%(12/32)。(6)病程中结核菌素试验阳性率达59.4%(19/32)。(7)接受抗结核治疗32例，治愈30例，失访2例。结论儿童支气管结核的临床表现不典型，诊断困难，误诊、漏诊率高，疗程长，治疗依从性差等因素直接影响结核病愈后。早发现、早诊断、及时治疗对控制结核病的进展，减少支气管结核的发生，减轻支气管结核患儿的临床症状，减少或防止并发症的发生，提高治愈率及改善预后起到至关重要的作用。

支气管结核；支气管淋巴结结核；临床特点；儿童

支气管结核(endobronchial tuberculosis，EBTB)是结核菌侵入支气管的黏膜和黏膜下组织而发生的管壁结核病变[1]，多继发于原发综合征、支气管淋巴结结核、淋巴结支气管瘘，可合并血行播散性肺结核(Ⅱ型)、继发性肺结核(Ⅲ型)、结核性胸膜炎及肺外结核病等。依据纤维支气管镜下形态学改变，EBTB可分为黏膜型(相对轻型支气管结核)、干酪型(易发生支气管内播散，传染性强)、管腔型(易出现频繁咳嗽，肺部喘鸣音等呼吸道症状较明显)、混合型。不同类型的EBTB，其全身化疗方案及局部雾化治疗方案的用药基本相同，但依据个体差异适当调整。而气管镜下的球囊扩张及微波治疗时间及频次，因其分型不同，应制定个体化治疗方案。

1　资料与方法

1.1临床资料2007年3月至2013年3月沈阳市胸科医院结核内科收治支气管结核患儿32例，其中男11例，女21例；年龄7～14岁，平均(12.3±1.9)岁；城市13例，农村19例；黏膜型10例，干酪型9例，混合型5例，管腔型8例；32例患儿均有卡介苗接种史；5例父母或长辈有结核病史；近期患支原体感染4例，细菌性肺炎15例，系统性红斑狼疮、血液系统疾病应用糖皮质激素2例；32例确诊前均接受过抗菌治疗、抗支原体治疗、抗病毒治疗2周以上；2例被误诊为支气管哮喘。

1.2诊断标准参照《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会制定的《支气管结核的几点专家共识》[2]中支气管结核的诊断标准。

1.3纳入标准(1)符合支气管结核的诊断标准；(2)年龄7～14岁；(3)患儿家属知情同意。

1.4排除标准(1)未完成治疗者；(2)资料不全者。

1.5治疗方法遵守早期治疗、剂量适宜、联合用药、规律用药、坚持全程用药等原则，予初治治疗方案(异烟肼+利福平+吡嗪酰胺，根据具体病情及年龄，加用链霉素或乙胺丁醇)抗结核治疗疗程1～1.5年，治疗期间依据病情变化调整用药方案。配合雾化吸入异烟肼注射3～6个月。黏膜型、干酪型、混合型患儿抗结核治疗1～1.5个月后，接受纤维支气管镜下球囊扩张治疗、微波治疗及气管镜下给药(异烟肼注射液)治疗3～9次；管腔型患儿抗结核治疗2周，接受纤维支气管镜治疗。

1.6疗效判定标准根据治疗后症状体征缓解情况，结合每月复查气管镜观察管腔病变。(1)显效：症状消失，管腔内结核性肉芽组织及干酪坏死物消失，黏膜溃疡愈合，管腔完全开通；(2)有效：症状消失或明显减轻，管腔内病变范围缩小1/2以上，干酪坏死物消失，管腔大部开通；(3)无效：不能达到上述标准[3]。

2　结果

2.1临床特点发热伴咳嗽21例，多为午后或傍晚发热，清晨可恢复到正常体温。单纯发热2例，频繁咳嗽、喘息2例，咳痰带血1例，临床无症状者4例。患儿同时可有咽痛、声音嘶哑、胸闷、胸痛、乏力、盗汗、纳差、颈淋巴结大等临床表现。患侧呼吸音减弱13例，可闻及哮鸣音7例，未闻及异常呼吸音11例。

2.2影像学表现32例EBTB患儿中，14例胸部X线提示肺炎性实变(9例为肺不张，或实变伴不张，5例为肺段性病变)，3例双肺见粟粒性结节影，1例伴结核性胸膜炎。肺CT检查，发现肺部影像异常伴支气管淋巴结肿大和同侧支气管播散10例，伴对侧支气管播散8例；发现支气管狭窄或形态异常9例；病变位于双侧3例，右侧12例，左侧17例。

2.3纤维支气管镜检查32例患儿均有纤维支气管镜术及灌洗术适应证[4]。均接受纤维支气管镜检查总结如下：黏膜型10例，支气管黏膜表面粗糙、充血、水肿、糜烂、溃疡，血管走行紊乱及触之易出血。干酪型9例，可见黏膜干酪坏死形成，表面有脓苔，伴肉芽组织增生。管腔型8例，支气管官腔炎性狭窄，闭塞、牵拉、移位、气道阻塞，通气不畅，其中可疑淋巴-支气管瘘5例，有管外压迫、隆突增宽3例。混合型5例。按发病支气管分类：气管下段伴左侧支气管2例；左侧支气管15例；右侧支气管12例；双侧受累3例。

2.4病原学检查浓缩集菌法查抗酸杆菌法阳性(5条/50倍视野、+、++、+++、++++)7例，痰涂片3例，纤维支气管镜刷检涂片5例。960培养生长抗酸杆菌11例，痰5例，纤维支气管镜取灌洗液9例。罗氏培养生长结核菌12例，痰6例，纤维支气管镜取灌洗液10例。部分患儿痰及纤维支气管镜涂片或取灌洗液及培养均可找到抗酸杆菌。

2.5病理检查纤维支气管镜钳取病变组织进行病理检查32例，符合结核病理改变6例。

2.6其他检查结核菌素试验(PPD)：目前常规以PPD 5 U作为临床试验，临床观察72 h，以硬结直径大小作为判断标准[5]。结果判断：一般阳性反应11例；强阳性反应5例，极强阳性反应3例，阴性反应13例。PPD是临床诊断儿童结核病，尤其是菌阴结核病的重要依据。但PPD阴性，不能除外结核病。结核抗体：17例阳性。T淋巴细胞亚群测定CD-3-4-8降低4例。超敏C反应蛋白升高29例。红细胞沉降率增快28例。

2.7预后与转归随访观察疗效及药物副反应，其中7例患儿出现肝功能异常(停利福平，予利福喷丁继续抗结核治疗，同时配合保肝治疗，肝功能好转)；26例出现高尿酸血症(停吡嗪酰胺后，尿酸恢复正常)；4例出现白细胞下降(予升白细胞对症治疗)；1例出现利福平过敏，停该药，并予抗过敏治疗后，病情好转。经调整个体化治疗方案后，确保患儿不出现不良反应及坚持全疗程用药治疗原则，显效30例患儿(2例遗留支气管扩张症，6例伴大小、形态、肺部不同的肺内结节)，另2例患儿因转本地治疗，未随诊观察。

3　讨论

依据“全国第五次结核病流行病学抽样调查”公布结果，中国是全球22个结核病流行严重的国家之一，同时也是全球27个耐多药结核病流行严重的国家之一。目前国内结核病年发病人数约为130万，占全球发病的14.3%，位居全球第2位。成人活动性肺结核中10%～40%的患者伴EBTB[6]。儿童是结核菌的易感者，感染结核菌后有6%～8%在5～15年内发展为活动性肺结核病。儿童EBTB作为一种特殊类型肺结核，发病率也有所增加[7]。有报道显示，纤维支气管镜检查中41%～63%肺结核患儿合并EBTB[6]。

儿童EBTB症状不典型(早期可无症状或症状轻微)，肺部体征不明显，与细菌性肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎等难以鉴别，致EBTB易被误诊或漏诊。部分患儿由于免疫力低，易合并细菌、肺炎支原体、病毒等感染，经抗感染治疗后症状好转。医务人员及家长对结核病认识不足，致使支气管结核易被忽略。以咳嗽、喘息为主要表现的患儿，易被误诊为支气管哮喘、支气管异物、支气管肿瘤等。痰结核菌检查阳性率低，支气管镜检查未普及开展等均是支气管结核易误诊、易漏诊原因。本组中32例患儿确诊前均被误诊，其中2例被误诊为支气管哮喘。结合患儿卡介苗接种史、结核病接触史、临床症状、体征、化验室检查及随诊观察影像学变化及结核病疗效等，确定患儿为临床诊断病例，或确诊病例。本组中临床诊断17例，确定诊断15例。

儿童各型活动性肺结核中，EBTB的发生率为20%～47%，其中以原发性肺结核所致的EBTB最为常见[8]。肺CT检查，可发现肺结核病变、纵膈、支气管旁淋巴结肿大等，小部分患者可发现支气管狭窄或形态异常，可初步筛查疑似支气管结核患儿，且对EBTB患儿随访有指导意义[9]。本组中肺CT检查发现疑似病例27例。

纤维支气管镜可直视支气管内病变部位，观察支气管管腔内病变情况，结合灌洗术、支气管黏膜病理活检等，可比较准确的确定诊断及进行病理分型，是早期诊断支气管结核、降低中国结核误诊率及漏诊率、辅助完善鉴别诊断的最优越检查。本组15例确诊病例，诊断依据均结合纤维支气管镜检查、病原学检查、病理学检查做出诊断。

严重的EBTB患儿可出现支气管狭窄[10]。据报道，发病4～6个月内支气管狭窄的发生率可达68%，且发生率随着时间延长将进一步提高[11]。若病情进一步加重，管腔内的干酪样物及增生的肉芽组织可阻塞管腔，导致局部通气不良，可引起肺气肿、肺不张等，进而使肺的代谢及分泌物排泄不通畅，致进一步肺损毁。EBTB病变部位与预后关系很大。大气道者的支气管狭窄，较少累及远端支气管，病变组织易于清除，预后良好，治愈率高；支气管远端狭窄者，因局部管腔狭窄，纤维支气管镜难以清除局部病变，致局部支气管出现扩展、闭塞等表现。本组治愈患者中，2例遗留局部支气管扩张，6例遗留肺段闭塞。

综上所述，儿童EBTB大多缓慢起病，症状不典型，缺乏特异性[12]。常被误诊为呼吸道系统疾病，且因延误诊治而影响患儿预后。病情迁延、反复是儿童EBTB的特点之一。早期发现、早期诊断、早期治疗可以提高疗效和减少并发症、后遗症的发生。结核药副反应相对较多，抗结核药物种类有限，合理、有效的治疗方案是治愈EBTB患儿的关键。纤维支气管镜治疗可直接改善支气管狭窄现状，改善气道通透性及减轻患儿喘息症状。雾化给药及支气管镜下给药可使药物直接作用于病变部位，促进疾病吸收好转。联合全身化疗用药、病变局部用药及纤维支气管镜治疗，可更好的控制EBTB患儿病情。改善患儿预后。提高医务人员的结核病的认知，隔离控制结核病传染源、提高儿童身体免疫功能。则是预防结核病发生发展的关键。

[1]Wong JS, Ng CS, Lee TW，et al.Bronehoscopie management of airway obstruction in pediatric endobronehial tuberculosis[J].Can Respir J，2006，13(4)：219-221.

[2]《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会.支气管结核的几点专家共识[J].中华结核和呼吸杂志，2009，32(8)：568-571.

[3]张廷梅，李杭，袁国琴，等.支气管镜在儿童支气管结核诊断治疗中应用价值[J].临床荟萃，2011,26(15)：1340-1342.

[4]中华医学会儿科学分会呼吸学组儿科支气管镜协作组.儿科支气管镜术指南(2009年版)[J].中华儿科杂志，2009，47(10)：740-744.

[5]中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童肺结核的临床诊断标准和治疗方案(试行)[J].中华儿科杂志，2006，44(4)：249-251.

[6]曹丽洁，黄英，李渠北，等.儿童疑难支气管结核12例[J].中华实用儿科临床杂志，2013，28(4)：268-270.

[7]Chung HS，Lee JH.Bronchoscopic assessment of the evolution of endobronchialtuberculosis[J].Chest，2000，117(2)：385-392.

[8]江载芳，易著文.实用小儿结核病学[M].北京：人民卫生出版社，2006：199.

[9]Lee JY，Yi CA，Kim TS，et al.CT scan features as predictors of patient outcome after bronchial intervention in endobronehial TB[J].Chest，2010，138(2)：380-385.

[10]李翠萍,邱薇,方琼.儿童支气管结核50例临床分析[J].广东医学，2013，34(20)：3160-3161.

[11]Lee JH, Park SS, Lee DH，et al.Endobronchial tuberculosis clinical and bronchoscopic features in 121 cases[J].Chest，1992，102(4)：990-994.

[12]Qingliang X，Jianxin W.Investigation of endobronchial tuberculosis diagnoses in 22 cases[J].Eur J Med Res，2010，15：309-313.

(本文编辑：刘颖)

Clinical features of bronchial tuberculosis in children

RENHongmei，WANGYing，YANGXue，SONGDianquan，WUYing，LIYingchun.

ShenyangChestHospital,Shenyang110044，China.

ObjectiveTo study the clinical features of bronchial tuberculosis in children. MethodsA total of 32 children with bronchial tuberculosis were admitted to Shenyang Chest Hospital from March 2007 to March 2013. The clinical data of these patients were analyzed to summarize the clinical features, diagnosis, treatment and prognosis of bronchial tuberculosis. Results(1)There were 32 cases of childhood bronchial tuberculosis, who aged 7 to 14 years. Before the definite diagnosis, 32 cases were misdiagnosed, and the time varied from 2 weeks to one year. Fifteen cases had definite diagnosis and 17 cases received clinically diagnostic antituberculous treatment.(2)Clinical manifestation: there were 21 cases of fever and 7 cases of wheezing rale.(3) Totally 32 cases had abnormal X-ray; lung CT showed bronchial lymphoid tuberculosis in 10 cases and bronchial abnormalities in 9 cases. (4) Fiberoptic bronchoscopy revealed that there were 32 cases of bronchial tuberculosis.(5)The positive rate in etiological examination was 37.5%(12/32).(6)The positive expression rate of tuberculin test was 59.4%(19/32) in the disease course. (7)Totally 32 cases received antituberculous treatment, of which 30 were cured while 2 were lost.ConclusionChildhood bronchial tuberculosis has atypical clinical manifestations, and it is difficult to be diagnosed with high misdiagnosis rate and missed-diagnosis rate. The long disease course and bad compliance in treatment have direct influence on its prognosis. Early detection and diagnosis and timely treatment are essential to controlling the disease progress, reducing the occurrence of bronchial tuberculosis, relieving the clinical symptoms, reducing and preventing complications, increasing the cure rate and improving the prognosis.

Bronchial tuberculosid;Bronchial lymphoid tuberculosis;Clinical features;Child

110044 沈阳，沈阳市胸科医院结核四病房(任红梅，杨雪，宋殿权，吴颖，李迎春)；100029 北京，中日友好医院中医消化科(王影)

任红梅(1982-)，女，主治医师。研究方向：小儿结核病的诊治

王影，E-mail：wywg2407@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2016.04.013

R529.9

A

1674-3865(2016)04-0411-04

2016-03-09)