旋律发音配合治疗性演唱治疗卒中后运动性失语的案例分析

张晓颖，刘松怀，王春雪

1 病例介绍

患者，男，72岁，因“语言不能、右侧肢体无力2个月”于2015年10月8日入院。患者于2015年8月18日13时午饭时突发神志不清，伴呕吐胃内容物，非喷射性，具体量不详。同时伴有视物不清，言语不能，右侧肢体无力等症状。家属将其送至当地医院，急查头颅计算机断层扫描（computed tomography，CT）未见明显异常，经对症治疗后于当晚19点30分神志转清，症状缓解，呼其名有目光对视，但仍言语不能。2015年8月19日复查头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提示双侧小脑梗死，继续给予溶栓抗凝药物对症治疗。2015年8月21日患者再次突发神志模糊，伴右侧肢体无力，言语不清，查头颅CT提示左侧大脑半球大面积脑梗死，继续予以输液及康复等治疗后病情较前好转。2015年9月25日出院回家自行康复训练，目前患者右侧肢体活动不利，右侧肩关节可有轻微活动，右手活动不能，言语不利，日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）部分依赖，为进一步康复于2015年10月8日入院。患者自发病以来，饮食、睡眠良好，否认药物、食物过敏史，既往无头部外伤史，无其他基础疾病，否认家族史。

入院查体：意识清醒，查体部分合作，双上肢血压均为116/80 mmHg，体温36.1℃，心率78次/分，呼吸18次/分。腹部平软，全腹无压痛，皮肤结膜、淋巴结、头颅、眼、耳、鼻、口腔、颈、胸部、肺脏、心脏、腰部均正常。神经系统检查表：左利手。嗅神经、视神经不配合，眼底、眼球运动正常，听神经、舌咽神经、迷走神经查体不配合，发声构音不清，吞咽呛咳，咽反射迟钝，右侧耸肩不能，舌下神经、共济运动检查不配合。

实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质等化验结果均未见明显异常。

语言学检查：美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评定为语言2级：即严重失语，交流是通过患者破碎的语言表达，听者必须推理，询问。构音障碍2级，言语不清，不能被理解。行汉语普通话发音评估量表（共45项，7个维度，总计90分）对患者的语音发音、韵母构音、声母构音等各项进行评估，初评为0，所有汉语拼音发音均模仿不能。

音乐能力测查：行西肖尔音乐能力测试（Seashore Measures of Musical Talents），对患者进行乐音音准、音强、音值、音域、调性、节奏等音乐性评估，测得患者的音乐觉察力为可分辨乐音；自然音域范围为A-b1；人声音强65 dB，属于自然音量范畴；单次吸气可模仿演唱单音音值为8拍（节拍2/4，速度100/min），节奏感、节拍感佳；可根据电子钢琴不同调性和弦伴奏转调。

既往个人音乐史：生于内蒙古，否认长期外地居住史，母语为汉语北方语系，大学文化，对蒙古族民歌及新中国成立后革命歌曲较为熟悉。

临床康复诊断：脑梗死恢复期，言语功能障碍运动性失语，平衡功能障碍。

图1 患者音乐治疗目标

2 旋律发音治疗方案及效果

2.1 治疗方案 针对患者同时具备失语及构音障碍的临床诊断，根据语言康复的3个级别分类以及患者的个体情况，治疗师为患者制订的远期目标为，在本次住院周期内达到语言康复第一级别。具体治疗步骤为在常规康复治疗的基础上，治疗师采用结合音程模唱和调性训练的旋律发音治疗为患者提供为期30 d的康复训练，每天一次，一次30 min。并在治疗开始前和30 d分别对患者进行初评和末评，并将两次的评估结果进行自身前后对照。

根据西肖尔音乐能力测试，得知患者在电子钢琴上的音域为A-b1，根据对患者自然发音状态下音高的评定及调性音程模唱测定，符合患者自然音域的发音练习以E大调内主音到属音的旋律音程训练为最佳。因此根据远期目标为患者制订的近期目标为：①患者在第1周5次治疗中根据自身音域的自然音高演唱并回答“你好”、“再见”、“谢谢”2字句子（O1，G1）；②患者在第2周5次治疗中根据自身音域的自然音高演唱并回答“早上好”、“晚上好”、“老师好”等3字句子（O2，G1）；③患者在第3周5次治疗中根据自身音域的自然音高演唱并回答“是”、“不是”、“有”、“没有”开放式问题（O3，G1）；④患者在第4周5次治疗中根据自身音域的自然音高演唱并回答姓名及年龄等5字句子（O4，G1）（图1）。

2.2 治疗结果 经过为期1个月的旋律发音治疗训练后，采用汉语普通话发音评估量表和西肖尔音乐能力测试对患者进行评估，结果显示，经过旋律发音治疗后，患者的模仿发音评分为52，较治疗前的评分有明显提升。其中6项单韵母、5项前韵母可全部模仿发出；9项复韵母可模仿发出5项；14项辅音即声母可模仿发音完成7项；7项整体认读音节模仿发音可完成2项，治疗效果明显。采用西肖尔音乐能力测试对患者进行音乐性评估，测得在经过旋律发音治疗后，患者的音域范围拓展为G-b1，在中音区较原有音域拓展了两个半音；自然人声分贝值为76 dB，较治疗前分贝值有所增加；患者在经过旋律发音治疗后，在模唱及听辨不同调性的大三和弦时，较治疗前的音准感有明显提升（表1～2）。

表1 汉语普通话发音量表

表2 西肖尔音乐能力测试

3 讨论

运动性失语（Broca’s aphasia），又称表达性失语或非流畅性失语，为卒中后常见并发症。患者一般表现为能够理解语言，但表述能力及书写能力丧失或部分丧失，自发语言语汇多为缺乏语法结构的电报式语言，病灶部位97%见于左脑半球额叶的布罗卡区域[1]。

旋律发音治疗（melodic intonation therapy，MIT），是指使用语言中音乐的元素，包括旋律、音高、节奏、调性，充分利用患者原有的歌唱能力来提高语言表达能力的方法[2]。MIT的效用机制是通过语音语汇中音高及旋律的因素来实现表达语言的治疗目的。MIT通常适用于单侧左脑布罗卡区损伤，有适度的听理解能力，语言表达障碍严重，精确表述困难，单字模仿重复性差，但在演唱熟悉歌曲时可清晰提取出词汇能力的患者，并有良好的治疗动力和注意力，情绪稳定。治疗性的演唱（therapeutic singing，TS）[3]主要是在患者已发出的语汇基础上进行的改善发音的辅助方法，帮助患者进行控制性的练习，来提高语音发音的流畅性和词汇发音的准确性。

目前，临床上对于运动性失语的较为普遍的语言治疗方案主要有语言刺激训练、实用交流能力训练等。旋律发音治疗作为结合了音乐中各类元素及语音发音的一种接受式音乐治疗方法，虽然在国内外文献研究中有所报道[4]，但在临床应用中并不常见。本案例中所采用的旋律发音治疗配合治疗性演唱的语音语汇治疗方案，采用了音高、音值、节奏、节拍、音程、和弦、旋律、和声及调性等音乐内较为丰富的元素，结合声乐作品中歌词的语音语汇，对中国康复研究中心内住院治疗的一名典型运动性失语症患者进行语音语言的治疗干预，经过为期2个疗程的MIT治疗后，患者在语音发音、单字音音调、两字应用词汇及3字以上短句语言均有明显提高，由此可见，MIT对于卒中后运动性失语患者的语言康复有较为显著的作用。

语言康复可分为3个级别，每个级别均包含20个高频词汇（如“水”）或者社会性语言的句子（如“我爱你”）[5]。MIT正是运用语言发音中的自然音调对应音乐中乐音音高，配合以调性训练，来帮助运动性失语患者进行语言康复的方法。从患者发出单音、发展到发出2～3个音节的词组，直到完成包含有5个音节以上的短句。在汉语普通话康复的第一级别中，应用性语言的句子一般由2～5个音节词组成。由于汉字四声的语言音高特点，汉语旋律发音治疗中的“旋律”由句子语汇中带有的自然音高决定。一声、三声可以由两个音高唱出，二声、四声可以由一个音高唱出。例如在本案例中，治疗师引导患者使用E～G的旋律音程进行发出“你”的三声字音；使用单音G发出“没”的二声字音，其余字音均根据所表达语句的自然音调加以旋律训练。尽管在进行旋律发音治疗的过程中，乐音、音高、旋律、调性起到了非常重要的作用，但语言康复的最终目的，是需要患者在逐步脱离了音高、旋律及调性和声的伴奏下，以他自然正常的语速将目标语言讲述出来。因此，MIT的目的并非聚焦于演唱的因素，它的目标，是在于帮助患者提高语言表达能力及语言流畅性。MIT具备其他语言治疗所不具备的优势，即将汉语语言中的四声，分别对应适应患者音域的乐音音高，来引导患者进行语音语汇的发音。除此之外，MIT中音乐的元素也可以使患者更容易接受，有治疗耐受性。

根据以汉语普通话为母语的运动性失语症患者的语言康复特点，基于汉语普通话的字音发音音高，结合以本案例为代表的典型失语合并构音障碍的案例，将汉语普通话旋律发音治疗的临床操作步骤总结如下：

（1）演唱能力评估：根据患者的性别、年龄、生源地、教育背景、既往史，选择患者熟悉的歌曲，以在无提示下能够熟练演唱出歌词，语言节奏正确、语音音高准确为标准。

（2）目标语汇单音记录：提取歌词中发音有效或发音近似的目标语汇，做单音记录。

（3）单音同度模唱：将患者准确发出的有效语音信息在钢琴或吉他等乐音乐器中找到与发音相对应的乐音音高，进行同度模唱再现，一边唱，一边以同样节奏轻拍患者左手。

（4）和弦伴奏模唱：治疗师按照患者的音域及调性，使用和弦伴奏，与患者一同吟唱目标语汇，同时以一致节奏轻拍患者左手。

（5）伴奏联合口型模唱：使用和弦伴奏，治疗师声音提示渐退，以目标语汇口型为提示，同时以一致节奏轻拍患者左手。

（6）伴奏联合节奏模唱：使用和弦伴奏，治疗师口型提示渐退，以目标语汇的节奏轻拍患者左手为提示。

（7）节奏模唱提示：和弦伴奏渐退，以目标语汇的节奏轻拍患者左手为提示，使患者按节奏说出目标语汇。

（8）重复：仅轻拍患者左手按节奏说出目标语汇。

（9）延迟重复：在完成上一步骤后，延迟6 s，再次轻拍患者左右按节奏说出目标语汇。

（10）正常化：以正常语速的节奏轻拍左手引导患者说出目标语汇。

（11）情景问题设定回答：向患者提出以目标语汇为答案的问题，使患者以正常语速说出。

1 Purves D.Neuroscience (forth ed.)[M].Sunderland，Massachusetts U.S.A，2008.

2 Sparks R，Helmm N，Martin A.Aphasia rehabilitation resulting from melodic intonation therapy[J].Cortex，1974，10：303-316.

3 Fisher CM.Left hemiplegia and motor impersistence[J].J Nerv Mental，1956，123：201.

4 Zumbansen A，Peretz I，Hébert S.The combination of rhythm and pitch can account for the bene fi cial effect of melodic intonation therapy on connected speech improvements in Broca's aphasia[J].Front Hum Neurosci，2014，8：592.

5 Norton A，Zipse L，Marchina S，et al.Melodic intonation therapy shared insights on how it is done and why it might help[J].Ann N Y Acad Sci，2009，1169：431-436.