多普勒技术检测药物与支架成形术治疗大脑中动脉狭窄疗效研究

刘海平，朱辉

卒中发病率高达（120～180）/10万，缺血性卒中是其主要类型[1]。动脉粥样硬化性血管狭窄是引起缺血性卒中的主要因素之一。始于2008年11月的高危因素强化管理联合药物治疗与经皮腔内血管支架成形术（percutaneous transluminal angioplasty and stenting，PTAS）预防颅内动脉狭窄再发卒中的对比试验（aggressive medical treatment with or without stenting in high-risk patients with intracranial artery stenosis，SAMMPRIS）及其最终随访结果皆支持高危因素强化管理联合药物治疗，但其14.7%的PTAS围术期卒中和死亡率也备受质疑[2-3]。PTAS这一有创性的操作可能影响术后近期临床卒中事件的发生，但该研究并不能反映两种治疗方法远期效果的优劣。我们选择经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）作为研究方法，对两种治疗方法对大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）血流动力学影响进行对比研究。

1 资料收集及方法

1.1 资料收集 回顾性分析2004年2月-2011年12月吉林大学附属第一医院神经内科经数字减影血管造影术（digital subtraction angiography，DSA）检查证实一侧MCA存在症状性局限性动脉粥样硬化性中-重度狭窄，另一侧MCA正常，并定期接受TCD随访的患者资料。

入选标准：①接受治疗前发生了狭窄血管供血区的缺血性脑血管病事件；②PTAS手术时机为急性缺血性脑血管病发生后至少2周；③全脑血管造影导管内测量下证实的一侧MCA存在局限性50%～99%的狭窄，另一侧正常；④30岁以上；⑤无恶性疾病或预期寿命＞5年。排除标准：①Moyamoya病患者；②动脉夹层患者；③大动脉炎患者；④脑供血动脉串联性狭窄患者。同时要求单纯药物治疗者在DSA检查前或检查后1周内进行了TCD检查，接受PTAS患者在术前及术后1周内、术后1个月、3个月、6个月、12个月有TCD检查结果。

1.2 经颅多普勒检查方法 采用美国Nicolet公司生产的TC-8080脑血管多普勒超声诊断仪，使用2.0 MHz脉冲波探头常规颞窗探测MCA，记录血管收缩期峰值速度（Vs）。

1.3 数字减影血管造影检查方法 应用Siemens Neurostar、GELCN+双“C”臂血管造影机，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部麻醉下，采用Seldinger改良技术经股动脉穿刺插管，首先用5F猪尾导管行主动脉弓照影，造影剂选用碘普罗胺注射液。再根据血管情况选用造影管分别在两侧颈内动脉和椎动脉行超选择性全脑血管造影，必要时行3D成像。

应用华法林-阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄研究（the warfarin-aspirin symptomatic intracranial disease study，WASID）中的方法来测量病变处狭窄程度，即狭窄率=（1-血管最狭窄处直径/相邻远端正常血管直径）×100%[4]。DSA对脑血管狭窄的诊断标准：轻度狭窄：血管狭窄程度＜50%；中度狭窄：50%≤血管狭窄程度＜70%；重度狭窄：血管狭窄程度≥70%并且没有闭塞。

1.4 经皮腔内血管支架成形术方法 术前常规查血常规、电解质、凝血项、肝功能、肾功能、心电图。术前3～5 d口服拜阿司匹林300 mg/d及波立维75 mg/d，全身麻醉患者术前12 h禁食水，根据血压泵入尼莫同，以防止血管痉挛。

常规消毒，局部麻醉下或全身麻醉下股动脉穿刺6F动脉鞘，全程肝素化，采用交换技术将6F Guiding头端送至狭窄病变的近侧，在路径图下，小心将微导丝通过狭窄处置于狭窄病变远段，根据测量结果选择恰当大小的支架，将支架准确对位后，释放支架。若置入自膨支架，先用恰当球囊预扩，达到满意效果后，再将支架置入狭窄处。技术成功标准：残余狭窄率≤30%，前向血流良好，对于狭窄超过30%患者需再次进行球囊扩张。支架置入后3～5 min再次造影以明确血管残余狭窄情况和是否有出血发生，并且在此期间不主张撤出微导丝以防止出血发生时难以将球囊送入出血部位。

术后监护12 h，观察一般生命体征及神经系统体征，控制血压在130/80 mmHg左右。

1.5 药物应用方法 单纯药物治疗组要求DSA检查术后长期口服阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d，长期联合服用普罗布考0.25～0.5 g/d；PTAS联合药物治疗患者在支架术后口服3个月的氯吡格雷75 mg/d，6个月拜阿司匹林300 mg/d，6个月后改为拜阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d长期服用。

1.6 分析方法及自定义 应用血流峰值（Vs）作为标准对两组患者血流动力学改变进行分析，将健侧Vs作为正常对照，以排除患者情绪改变、不同机器、不同检查者之间所形成的误差，Vs病变侧/Vs健侧反映病变侧血管血流速度情况，Vs支架侧/Vs健侧反映支架血管血流速度情况。将PTAS联合药物治疗患者PTAS术前7 d的TCD结果定义为治疗前结果，术后1周内的TCD检查结果定义为初查结果；将单纯药物治疗患者行DSA术前或术后1周的结果定义为治疗前结果或初查结果；所有患者最后一次TCD检查结果定义为复查结果。

表1 两组患者人口学资料及平均随访时间

1.7 统计学处理方法 数据经SPSS 17.0软件处理，计数资料用率表示，组间比较采用卡方检验；计量资料符合正态分布，用表示，组间比较行t检验，同组治疗前与复查结果比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 研究期间共收集23例符合入组标准的患者，PTAS联合药物治疗组及单纯药物治疗组分别为10例和13例。两组患者在年龄、性别、高血压病病史、糖尿病病史、高脂血症、吸烟史及随访时间之间无显著差异（表1）。

2.2 两组血流动力学改变 PTAS联合药物治疗组支架后复查Vs支架侧/Vs健侧结果较初查时显著增高[（1.64±0.48）vs（1.14±0.30），P=0.013]，单纯药物治疗组复查Vs病变侧/Vs健侧结果较初查时稍有增高，但无显著差异[（2.19±0.74）vs（2.14±0.77），P=0.460]。

两组患者治疗前血流比值无显著差异[联合治疗组（2.67±0.48）vs单纯药物组（2.14±0.77），P=0.311]，但复查时单纯药物治疗组Vs病变侧/Vs健侧显著高于PTAS联合药物治疗组的Vs支架侧/Vs健侧[（2.19±0.74）vs（1.64±0.48），P=0.042]。

2.3 PTAS联合药物治疗组Vs支架侧/Vs健侧随时间的变化趋势 PTAS联合药物治疗患者在术后7 d内、1个月、3个月、6个月、12个月Vs支架侧/Vs健侧平均值在支架后1个月内为下降趋势，1～3个月及6～12个月有显著增长，3～6个月增长较少（表2，图1）。

3 讨论

TCD能较早地反映血流动力学的变化，较临床卒中事件能更敏感地反映血管狭窄的进展程度。刘玉涛[5]报道TCD对颅内外血管狭窄诊断的准确性、特异性及敏感度分别为94.2%、88.8%和81.6%。臧丽娥等[6]通过TCD与计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）比较研究显示TCD对MCA诊断的敏感性为100%，特异性为98.29%。另外，因TCD具有无创、操作简便、费用低、信息量大等优点，适合脑血管狭窄的治疗效果评价及随访。

对于TCD检查结果，血流速度是一个重要的参数，当血流经过狭窄部位，由于血流量不变，血管腔横截面面积减小，导致血流速度增加，当狭窄超过一定程度，由于血流阻力增大，反而使血流速度下降。利用TCD检测MCA支架置入术前、术后Vs变化，已有多项研究显示术后病变血管血流情况得到明显改善，血管再通良好[7-10]。本研究结果也与之前的研究结果相似，单纯药物治疗组最终随访时较初查时Vs病变侧/Vs健侧没有明显改变，而PTAS联合药物治疗组较术后7 d Vs支架侧/Vs健侧明显增高。病变血管治疗前血流速度没有显著差异的条件下，最终随访时PTAS联合药物组血流速度要低于单纯药物治疗组。本研究的结果提示单纯药物治疗可有效阻止血管狭窄的进展，虽然有创性支架治疗后支架腔在术后近期减小，但是最终随访时PTAS联合药物治疗组血流动力学改善情况明显优于单纯药物治疗组，反映出PTAS联合药物治疗组支架内直径仍大于单纯药物治疗组血管狭窄处直径，可见支架的血管重建作用远期有效，可能能延缓血管的闭塞，从而为侧支循环的建立准备时间。

表2 支架治疗组各时间Vs支架侧/Vs健侧变化

图1 Vs支架侧/Vs健侧随时间的变化关系

Kim等[11]将超声作为颈动脉支架后的主要随访工具，发现成功置入支架后，颈内动脉Vs及颈内动脉与颈总动脉的Vs比值在术后保持稳定。喻小红等[12]对27例MCA狭窄行PTAS术患者行TCD检查，结果显示Vs术后3 d分别与术后3、12个月结果比较有增高，但无显著差异。刘文军等[13]利用彩色多普勒血流显像观察颈动脉狭窄支架置入术后局部血流速度的变化，结果显示术后各时间点病变血管血流峰值较术前明显改善，且均在正常范围内，支架内径术后1～3个月有明显增幅，6、12、24个月与前一时间段比较有所增加，但无显著差异，提示支架形态渐趋稳定。本研究显示出不同的结果，根据PTAS联合药物治疗组患者Vs支架侧/Vs健侧1年内随时间的变化关系显示，支架术后1个月较术后7 d内血流速度反而减小了，我们分析这与支架的自膨作用有关；术后1～3个月及术后6～12个月增加幅度较大，术后3～6个月增加幅度较小，我们考虑术后1～3个月的快速增长与内膜形成、炎症反应、血栓形成等因素有关；而术后3个月支架内已经形成了稳定的内膜[14]，因此3～6个月出现了平稳期，而术后6～12个月再次出现血管狭窄进展迅速的现象可能与抗血小板聚集药物减量有关。我们考虑，术后6个月后继续延长较大剂量抗血小板药物的应用可能能有效阻止血管狭窄的进展，然而具体延长多长时间，需要进一步观察血流速度的增长趋势。

本研究为回顾性研究，且样本量较小，另外，随访数据仅包括血流动力学参数，没有对患者的临床预后和安全性指标进行随访，需要在以后开展更大规模的前瞻性研究来进一步探讨TCD判断PTAS对脑动脉狭窄的治疗价值。

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