经颅多普勒增强实验结合经食管超声鉴别肺动静脉瘘与卵圆孔未闭所致隐源性卒中的研究

董培，潘华

按急性卒中治疗低分子肝素试验（Trial of Org 10 172 In Acute Stroke Treatment，TOAST）病因分型，隐源性卒中占缺血性卒中1/4。随着检查手段的不断完善，发现从右向左分流通道（right-to-left shunt，RLS）穿过的栓子是隐源性卒中最常见的原因之一。其中，卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）是最常见的心内分流通道，与隐源性卒中的关系研究已经比较充分。肺动静脉瘘（pulmonary arteriovenous fistula，PAVF）是主要的心外分流通道，由于发生率低，与隐源性卒中的研究较少，与PFO的对比研究更是鲜见。本文总结近年于本院确诊的PAVF、PFO所致缺血性卒中患者各2例，分析比较两者在临床表现、影像学的异同。总结两者在经颅多普勒增强实验（contrast transcranial Doppler，cTCD）、经食管超声（transesophageal echocardiography，TEE）检查中有鉴别意义的特征性表现。

1 临床资料及方法

1.1 临床资料收集 收集4例隐源性卒中患者（PAVF组2例，PFO组2例）的临床资料，行cTCD、TEE[包括彩色多普勒（color Doppler flow image，CDFI）与右心声学造影]检查。比较患者的临床特点及cTCD、TEE检查特点。

cTCD操作方法：准备2支10 ml注射器，一支混合盐水（9 ml生理盐水+1 ml空气+少量静脉血），另一支空管，经三通管连接，将2支注射器来回推注10次，经右侧肘正中静脉弹丸式注射，采用DWL经颅多普勒仪2 MHz探头监测双侧大脑中动脉。按文献要求[1]，需完成2次检查，第一次于平静呼吸状态下推注，第二次于推注后5 s行VM并持续10 s，2次检查间隔10 min。观察内容包括大脑中动脉内栓子出现时间（潜伏期）、数量、持续时间及与VM关系。依据栓子数量分级：0；1～10个栓子；＞10个但无雨帘状；雨帘状（雨帘状指栓子数量多，以至于不能分辨单个栓子）[1]。有效VM判定方法：超声检查中显示大脑中动脉血流速度减慢，之后反应性充血，血流速度增快。

1.2 统计学方法 本文对数据采用描述性方法。

2 结果

2.1 病例特点

2.1.1 肺动静脉瘘组病例特点

2018年12月4日，第11届主题为“车联世界 数字运营 出行智能”TC汽车互联网大会在上海隆重拉开帷幕。在本次大会上，华为重磅宣布，车联网平台云服务将在今年12月底上线公测，这是华为在车联网发展中的又一里程碑。

病例1：女性，26岁，主因“突发右侧肢体无力伴言语不能2个月”于2015年8月入院。现病史：入院前2个月与家人争吵后出现右侧肢体无力，伴言语不能，但能理解他人讲话，口角向左歪斜，双眼视物模糊，于卧床休息30 min后出现意识丧失，无肢体抽搐，无二便失禁。4 h后症状缓解。当地医院行头磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提示左侧大脑中动脉供血区大面积新发梗死灶。既往活动后气促史8年，头痛史6年（表1）。查体：血压102/81 mmHg，轻度构音障碍，右侧面部针刺觉减退，右侧肢体针刺觉及音叉振动觉减退。一般内科检查及余神经系统检查未见异常。肺数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）示右肺中叶动静脉瘘，头MRI示左侧颞顶叶梗死灶（图1，表2），余常规辅助检查未见异常（表1）。

病例2：女性，44岁，主因“发作性右侧肢体无力伴言语不清18 d”于2015年2月入院。现病史：入院前18 d晨起后突发右侧肢体无力，继而出现言语不清、吐字费力，但能理解他人讲话，伴右侧肢体麻木感。数小时后症状完全缓解。发病4 d后当地头MRI提示左侧基底节区新发梗死灶。既往活动后气促史10余年，幼年鼻出血，诊断为干燥性鼻炎，已愈（表1）。查体：血压126/80 mmHg，一般内科检查及神经系统检查未见异常。肺DSA示右肺中叶及左肺舌叶动静脉瘘。头MRI示左侧底节区、放射冠梗死灶（图2，表2）。动态心动图示偶发房性期前收缩，阵发ST-T改变。胸部X线示两肺纹理稍重，右肺尖硬结节灶可能。

表1 4例患者既往史、个人史、家族史、常规辅助检查阳性结果

图1 肺动静脉瘘组例1头MRI

图2 肺动静脉瘘组例2头MRI

图3 卵圆孔未闭组例1头CT

图4 卵圆孔未闭组例2头MRI

2.1.2 卵圆孔未闭组病例特点

病例1：女性，49岁，主因“头晕伴右侧肢体麻木无力5 d”于2015年10月15日入院。入院前5 d无明显诱因突发眩晕伴右侧肢体麻木无力，伴口角向左歪斜、声音嘶哑。既往宫内节育器置入史（表1）。查体：血压145/88 mmHg，构音障碍，水平眼震，示齿时口角左偏，右侧肢体肌力5-级，右侧手足针刺觉、音叉振动觉减退。一般内科检查及余神经系统检查未见异常。头MRI示右侧延髓梗死（图3，表2）。

病例2：男性，25岁，主因“右侧肢体无力、言语不能34 h”于2013年9月10日入院。入院前34 h前睡醒翻身时发现右侧肢体无力、言语不能，但能理解他人讲话，测血压140/80 mmHg，28 h前肢体无力较前减轻，1 d前肢体无力、言语不能完全恢复。吸烟、饮酒史10年（表1）。查体：血压140/80 mmHg，一般内科检查及神经系统检查未见异常。头MRI示左侧基底节亚急性梗死灶（图4，表2）。

表2 4例患者梗死灶分布特点

2.2 cTCD及TEE检查结果 PAVF组cTCD结果显示，平静呼吸时即见雨帘样栓子信号，VM后栓子数量变化不明显，VM作用消失后仍见大量栓子信号（图5，图6）；TEECDFI未见异常，右心声学造影VM后5个心动周期左房内肺静脉开口处见大量微泡。PFO组cTCD结果显示，例1平静呼吸时可见4个栓子，VM后雨帘样栓子信号，VM作用消失后第40个心动周期2个栓子信号（图7）。例2平静呼吸时无栓子信号，VM后可见雨帘样栓子信号，VM作用消失后无栓子信号（图8）。TEECDFI示原发隔继发隔间裂隙，右心声学造影VM后2～3个心动周期卵圆孔附近的左心房内见数个微气泡（表3，表4）。

3 讨论

PAVF系因胚胎发育异常导致肺动静脉或体循环动脉与肺静脉直接相通[2]，形成持续性右向左分流。卵圆孔胎儿期存在，如大于3岁卵圆孔仍不闭合称为PFO。正常情况下即使存在PFO，由于左心房压力高于右心房，也不会出现右向左分流，仅于右心房压力增高时（如等容收缩期、心室舒张早期、VM、咳嗽、用力排便等）出现暂时性心房水平右向左分流，当合并肺动脉高压时才出现持续性分流。PAVF和PFO多数无临床症状。部分PAVF因分流量增加可于成人期出现低氧表现，如活动后气促、发绀、红细胞增多症、杵状指（趾），查体肺部听诊区杂音，但多不明显，本研究2例PAVF患者追问病史时方述活动后气促，缺乏其他低氧体征。例2动脉血气分析提示缺氧对该病有诊断意义，动脉血气分析异常可能是PAVF唯一临床表现。

缺血性卒中是PAVF、PFO最常见的并发症[3-4]。既往文献与本研究发现相类似，二者多青年发病，多无脑血管病危险因素，缺乏颅内、外大动脉粥样硬化性病变证据，考虑主要发病机制是反常性栓塞[4]。主要的栓子来源是：①双下肢、盆腔等周围静脉系统血栓形成。②原位血栓形成。本研究中患者行双下肢静脉超声检查，未发现血栓。考虑原因可能为检查时间落后于症状出现时间及检查手段不完备。提示隐源性卒中患者应尽早完善心脏及周围静脉系统超声检查提高血栓检出率。③静脉血栓不稳定，易分解。PAVF、PFO梗死灶分布亦符合栓塞特点[5]，如皮层/流域性梗死、双侧大脑半球均累及、累及后循环。

图5 肺动静脉瘘组例1 cTCD结果

图6 肺动静脉瘘组例2 cTCD结果

图7 卵圆孔未闭组例1 cTCD结果

心肺结构性检查是PAVF和PFO确诊的方法。肺血管造影是PAVF诊断的金标准，但DSA是一种有创检查，且并发症风险较高，胸部CT无创但存在漏诊可能。TEE是PFO诊断的金标准，CDFI可清晰显示裂隙宽度，及左向右分流束，有助于二者鉴别，主要鉴别点在于：①心脏结构异常：PAVF患者CDFI显示卵圆孔闭合完整；②延迟显影：PFO患者微泡多于VM后3个心动周期以内出现于左心房，虽可延长至5个心动周期出现，而PAVF多于VM后5个心动周期之后出现。但需要注意的是，当卵圆孔裂隙较小或出现再开放情况时，CDFI可能漏诊而与PAVF混淆。该检查部分有创性，患者不易配合完成VM，有可能出现假阴性结果，且有并发症风险[6]。

图8 卵圆孔未闭组例2cTCD结果

表3 4例患者cTCD栓子信号特点

表4 4例患者TEE结果

cTCD目前已广泛用于右向左分流的筛查[7]，是一种无创性检查，患者易于配合，而且可以实时动态观察进入颅内动脉栓子情况。比较两组患者cTCD结果，发现二者不同点在于：①平静呼吸时是否出现大量栓子：由于PAVF为持续性右向左分流，平静呼吸时即可见大量栓子信号，而PFO未合并肺动脉高压时平静呼吸无栓子信号，或于等容收缩期、心室舒张早期见少量栓子，如本研究PFO组例1。提示平静呼吸发现大量栓子信号即存在持续性分流，如无肺动脉高压应考虑存在PAVF；②栓子与VM的关系：PFO栓子出现的时间及数量变化与VM密切相关，与VM后短时间内即探及栓子信号，VM作用消失后栓子消失。而PAVF不受VM影响。可见有效充分的VM是cTCD鉴别PFO与PAVF的另一要点。操作时可嘱患者迅速深吸气闭声门并捏住鼻子以增加右房左房压力梯度[8]，并实时观察到大脑中动脉血流速度的动态变化，以判定VM有效性。本研究PFO组例1于第40个心动周期（VM作用消失后）有2个栓子信号，推测可能合并远端小的肺动静脉瘘。与TEE结果比较发现，PFO组TEE仅见数个微泡，而cTCD观察到更多的栓子信号，提示cTCD较TEE敏感性更高。

本研究结果提示在PFO与PAVF的鉴别诊断中，cTCD敏感性高，可操作性强，与TEE相结合兼顾敏感性与特异性，有助于二者鉴别。另外与以往文献类似，本研究发现PFO、PAVF所致梗死前后循环均累及，提示以后研究cTCD监测动脉应纳入大脑后动脉、基底动脉等后循环动脉以提高检出率。

1 Jauss M，Zanette E.Detection of right-to-Left shunt with ultrasound contrast agent and transcranial Doppler sonography[J].Cerebravasc Dis，2000，10：490-496.

2 Ghelani SJ，Rathod RH.Pulmonary arteriovenous malformations：The consequences of bypassing the capillary bed[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2015，150：717-719.

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5 郑华光，王伊龙，陈启东，等.反常性栓塞风险量表在合并卵圆孔未闭的隐源性卒中或短暂性脑缺血发作患者中的应用[J].中国卒中杂志，2014，8：654-661.

6 Serena J，Segura T，Petrez-Ayuso MJ，et al.The need to quantify right-to-left shunt in acute ischemic stroke.A case control study[J].Stroke，1998，29：1322-1328.

7 D'Andrea A，Conte M，Cavallaro M，et al.Transcranial Doppler ultrasonography：From methodology to major clinical applications[J].World J Cardiol，2016，8：383-400.

8 Wei D，Ju Y.Importance of an adequately performed Valsalva maneuver for detecting a right-to-left shunt indicating foramen ovale reopening[J].J Ultrasound Med，2015，34:879-883.