神经反馈在卒中后抑郁和焦虑中应用的研究进展

陆红宇，宋鲁平，2

临床上，卒中后情绪障碍的发生较常见，而焦虑和抑郁障碍是卒中后情绪障碍的常见类型之一[1]。其中卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）的发生率为30%～50%[2]，卒中后焦虑（post-stroke anxiety，PSA）的发生率为26.9%～28%[3]。目前卒中后抑郁或焦虑的治疗以药物和心理治疗为主，近来一些非药物治疗的方法如经颅磁刺激、经颅直流电刺激和生物反馈及神经反馈技术的研究增加，为丰富PSD、PSA的治疗方式提供了新的方向。有研究显示，PSD、PSA患者脑电有特征性改变，神经反馈（neurofeedback，NFB）治疗PSD、PSA临床有效。神经反馈通过调控脑内不同部位和频段的脑电，将其以音频和视频形式给患者，并使其保持和学习，从而达到治疗目的。由于PSD和PSA的发病机制和脑电改变不同，治疗也有差别，因此神经反馈治疗时采用的具体治疗参数和方案也不相同。

1 卒中后抑郁患者的脑电特征与神经反馈治疗

1.1 抑郁的脑电特征和干预方式 正常成人在安静觉醒状态下的主要脑电活动为α节律（8～13 Hz），而抑郁患者则很少出现α波，代之以频率较高的β波成分。基于抑郁症的脑电特征，近年来逐渐应用神经反馈技术治疗抑郁症，并取得了一定的疗效。目前常用的神经反馈主要方式是增强α波，降低β/θ波。

额叶是人类大脑情绪产生的中心[4]。有研究者[5]认为额叶产生积极或者消极状态的部位不同，左侧额叶调节和产生积极情绪趋向行为，而右侧额叶调节和产生消极情绪和躲避行为。额叶脑电不对称性的模式可能是焦虑、抑郁的危险因素[6]。

1.2 卒中后抑郁患者脑电变化特征 抑郁患者前额叶非对称性激活被认为是抑郁发生的潜在机制[7-8]。研究表明，正常人的右侧前额叶相对于左侧更活跃，而抑郁患者左侧前额叶相对过度激活[9-10]。2012年的一项Meta分析显示病变部位在大脑左半球和大脑前部是发生PSD的危险因素[11]。

脑电波中8～13 Hz的α波段是成人在安静觉醒状态下的主要活动节律，左侧半球的α活性增强与局部神经网络抑制性有关[12]。额叶脑细胞的电活动常常是以去同步化过程为主，α波活动相对减弱。张德敏等[13]对162例卒中患者进行安静闭眼清醒状态下的脑电图监测，结果显示卒中后伴有抑郁的患者脑电图表现为慢波增加，α节律慢化并减弱，调幅欠佳，波幅减低及两侧不对称。温爱萍等[14]将30例PSD患者与对照组静息脑电比较，结果显示PSD患者脑电图异常主要发生在额叶，以α波频率明显变慢（7～8 Hz），慢波异常（θ波增多）为主。Knott等[15]研究发现抑郁症患者所有脑区β频段的相对功率值均显著大于正常人，且在双侧脑区的前部β频段的绝对功率值显著大于正常人。

王春方[16]利用偏定向相干性（partial directed coherence，PDC）方法对PSD、卒中后无抑郁及正常人的研究发现，PSD患者脑电图信号Lempel-Ziv复杂度（Lempel-Ziv complexity，LZC）低于健康正常人，而PSD患者较无抑郁患者在额叶、颞叶及枕叶LZC下降更为严重，相关性研究发现额区脑电图信号复杂程度与PSD严重程度显著相关，且特定脑区脑电信号复杂度与PSD临床表现相关；各脑区α频段脑电信号复杂度与距离卒中发病的时间显著相关，说明α节律神经元放电活动与卒中后康复情况相关。

1.3 神经反馈在卒中后抑郁中的应用研究 应用神经反馈治疗PSD目前常用的两个参数包括：提高半球内α波非对称性和降低左前额叶θ/β波幅值[12]，还有增强感觉运动节律波（sensorimotor rhythm，SMR）训练[17]等。

王有彬[18]对80例PSD患者进行神经反馈治疗的对照研究，分为神经反馈组（α波增强，θ波降低训练）联合药物（舍曲林50 mg）及药物对照组（舍曲林50 mg），在治疗前后均进行汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）测试，结果发现治疗4周后神经反馈组及药物对照组HAMD得分均有改善，但神经反馈组HAMD评分的改善均优于对照组，说明药物治疗联合神经反馈治疗PSD疗效优于单纯药物治疗。胡军等[19]也对PSD患者进行类似的研究，并且采用副反应量表（Treatment Emergent Symptom Scale，TESS）评估不良反应，结果表明神经反馈组1周后HAMD评分改善具有统计学意义且评分改善优于单纯药物组，单纯药物组2周后HAMD评分改善有统计学意义，神经反馈组TESS评分治疗前后差异无显著性，说明神经反馈联合舍曲林治疗PSD起效快，效果好于单纯舍曲林治疗，且不增加不良反应。樊艳辉等[20]对92例PSD患者进行了神经反馈联合药物[氟哌噻吨美利曲辛片（黛力新）]及单纯药物（黛力新）治疗的对照研究，也得到相同的结论。

崔燕等[21]将PSD患者分为神经反馈（β波增强训练）联合药物（氟西汀20 mg）组及单纯药物（氟西汀20 mg）组，两组患者均在治疗前及治疗4周后采用HAMD、改良Barthel指数评分（modified Barthel Index，MBI），结果显示抗抑郁药物联合神经反馈对PSD患者抑郁症状有明显的改善作用，且疗效优于单纯抗抑郁药物治疗，同时由于患者心理状态的改善，对日常生活能力的提高也有促进作用。

Putman等[22]对一例71岁的PSD女性进行神经反馈治疗，主要是采用增强C4、C4-Pz的SMR波（12～15 Hz）、抑制θ波；增强C3、C3-Fpz及C3-Fp1的β波（15～18 Hz）、抑制θ波，结果显示其运动功能及抑郁症状较前改善。

2 卒中后焦虑患者的脑电特征与神经反馈

2.1 焦虑的脑电特征和干预方式 焦虑患者脑电图多表现为α波幅降低或脑波慢化，右额叶β波过度活跃。用于改善焦虑症状的神经反馈治疗常采用增强α/θ波，抑制β波的训练方式。

2.2 PSA患者的脑电变化特征 PSA患者同样也存在脑电非对称性激活。Tang等[23]对693例卒中患者进行梗死部位与PSA发生进行相关分析，发现右侧额叶梗死与PSA发生密切相关。Aftanas等[24]对18例焦虑患者进行安静闭眼下的脑电检测，结果除了表现出α波非对称性，还显示出右侧颞顶区θ1波（4～6 Hz）和β1（12～18 Hz）活跃。Davidson在1995年提出了额叶脑电非对成性—情绪模型，该模型认为焦虑患者在安静状态或急性的激怒状态下均会表现出明显的右侧额叶脑电活动相对增强[25]。

研究认为，人体在“放松性警觉”状态的脑波成分以α频段为主，此时主观感觉舒适、放松，逐渐进入安静放松状态者的脑波中α波成分呈现慢慢增多的趋势，相反焦虑患者的大脑中出现较高频率的β波[26]，α波减少，幅值降低[3，27]；β波同警觉性增加、唤醒和激动相联系，当精神紧张、情绪激动或兴奋时会出现，被认为是大脑兴奋、唤醒状态的一种表现[28]。焦虑患者右额叶常存在过量的β波活动，在很多患者中央区及顶区也记录到高β波活动，研究显示通过抑制这些区域的β波活动及增加α波活动从而改善焦虑症状[29]。

2.3 神经反馈在卒中后焦虑中的应用研究 临床上常常采用降低右额叶β波，增强α波或增强θ波的神经反馈参数治疗PSA患者。

崔燕、元小冬等[21]对PSA患者进行神经反馈研究神经反馈（增强α波/θ波，抑制β波训练）联合药物治疗与单纯药物治疗对照研究，结果显示神经反馈治疗效果优于单纯药物治疗。

张菁等[3]对70例PSA患者进行研究，随机分为两组，治疗组进行神经反馈训练联合帕罗西汀药物治疗，对照组进行单纯药物治疗，结果发现，在治疗前及治疗4周和8周时，治疗组与对照组相比，汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）评分及焦虑症状减轻程度均优于对照组。

目前国内应用神经反馈干预PSA的研究多联合抗焦虑药物治疗，其效果较单纯药物治疗更佳。

Rozelle等[30]对一例55岁患有卒中后焦虑、抑郁并伴有失语的患者采用抑制左侧大脑感觉运动区及语言区4～7 Hz脑波并增加15～21 Hz在脑波的神经反馈治疗，6个月治疗后其大脑慢波活动显著减少，焦虑、抑郁症状明显改善。

目前应用神经反馈干预抑郁、焦虑障碍的研究较多，其疗效肯定，但电极放置的位置及参数选择尚未统一。应用神经反馈干预PSD、PSA国内外均较少，国外研究多为个案分析，国内研究虽样本量扩大，但只局限于单用药物或药物联合神经反馈的疗效对比研究。

3 目前研究存在的问题

国内外目前对利用神经反馈治疗抑郁、焦虑的已进行了相关的研究，探讨了神经反馈治疗抑郁、焦虑的疗效，并不断对神经反馈脑波训练参数进行了新的探索，也取得了一定成果，但目前神经反馈治疗PSD和PSA的研究相对较少，可能存在如下原因：①目前针对卒中后情绪障碍的治疗未受到重视，多关注了卒中后运动功能及认知功能的恢复，目前针对PSD、PSA的神经反馈研究较少，更缺乏大样本、多中心对照研究，缺乏大量实验基础和理论支持；②由于卒中后存在受损脑区，PSD与PSA患者脑区与存在抑郁、焦虑的非卒中患者的脑电并不相同，且复杂许多，目前针对受损脑区的脑电研究尚不充分，针对PSD、PSA的脑电研究尚无统一的定论，滞后了神经反馈治疗的相关研究；③PSD患者主要表现为情绪低落，主动性差，可能在治疗过程中缺乏很好的配合，不利于开展实验，使患者入组训练的效果降低；PSA主要以情绪紧张、急躁为表现，可能存在无法完成规定的治疗疗程，影响完成实验人数及实验结果统计；④卒中后患者可能存在注意力、反应及思维能力下降，对于反馈信号掌握的时间可能较长，单调乏味的治疗方案使得受试者缺乏兴趣，难以集中注意力。

虽然受限于以上因素，但神经反馈能通过指导患者领会情绪与生理变化之间的关系，使其自己有意识地控制有效的脑电波模式而治疗脑卒中后情绪障碍，具有简单、安全、方便的特点及无创、无刺激、无副作用等优点，值得在临床上应用和推广。

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