卒中后焦虑和抑郁障碍的心理干预

刘松怀

卒中（stroke）是突发性的脑部疾病，患者可因脑内动脉狭窄、闭塞甚至破裂导致脑部血液供应障碍和一过性/永久性脑功能损伤[1]。卒中后情感障碍是卒中的常见并发症之一，而焦虑和抑郁又是卒中后情感障碍最常见的类型。急性卒中常并发焦虑障碍，发生率为40%～50%[2]，而有1/3卒中后患者发生卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）[3]，国外Paolucci等[4]对卒中患者长期追踪观察发现，PSD的发生率为36%，轻度抑郁占80%。目前，卒后焦虑和抑郁发生的机制尚不明确，李修源等[5]报道卒中后焦虑和抑郁与患者病变部位有关，但也有研究发现PSD与卒中部位不相关[6]。国外Robinson等[7]提出PSD的发生与单胺类神经递质传递减少有关，Robinson等[8]还提出缺血性炎症反应是PSD产生的主要病理生理机制。但无论是炎性假说还是神经递质假说仍有待更多的基础和临床试验进一步验证和补充[3]。

卒中后的焦虑和抑郁情绪不仅影响患者的生活质量，导致患者出现不良的心境体验和躯体功能障碍，同时还影响患者神经功能康复，增加患者的死亡率和自杀率[9]，因而其治疗和干预越来越受到临床医生的认识和重视。考虑到卒中后焦虑和抑郁的发病特点和机制，临床治疗主要在治疗原发性卒中的同时，联合抗焦虑、抑郁药物，心理和物理等综合治疗，这样不但对控制焦虑、抑郁情绪有效，而且对卒中本身的治疗康复也有利[10]。本文结合作者的临床卒中心理康复工作，介绍卒中后焦虑和抑郁的心理干预经验。

1 卒中后焦虑和抑郁心理干预的主要内容

1.1 建立良好的医患关系 心理咨询与治疗是来访者通过与咨询师的互动在某些方面发生积极有利的变化过程[11]。人本主义心理学家罗杰斯也认为，在咨询过程中不能建立起一种令人满意的咨询关系会导致咨询结果的失败[12]。因此，建立良好的医患关系不仅是卒中后焦虑和抑郁情绪障碍心理干预的基础，同时也是心理干预的一项重要内容。心理工作者在与卒中患者接触过程中需要重视与他们建立良好的治疗性的医患关系，工作中不仅要注重自己的外在形象和言谈举止，还应该关注卒中患者内心的感受、期待和渴望，通过倾听让患者充分表达内心的负性感受、情绪和想法，通过共情和同理心让患者感受你是最懂他、最理解他的人，通过积极回应让患者感受自身的价值、治疗的希望和生活的信心。由于卒中后焦虑和抑郁患者往往伴有认知功能和性格方面的改变[13]，心理学工作者需要给予他们更多的耐心和接纳，并且与他们的交流要稳定和一致，才能赢得患者的信任，建立起良好的治疗性的医患关系。

1.2 评估卒中后焦虑和抑郁情绪 心理评估是对来访者问题的分析与解释，包括解释当事人困扰的肇因、描述这些问题如何随时间而发展、归类为某种疾病、阐明优先的处置程序以及估计成功解决的机会[14]。心理治疗成功的关键在于治疗师对来访者症状准确、系统地把握。因此，治疗前的精神系统症状评估对于某些心理干预方式尤为重要[15]。要缓解和消除卒中患者的焦虑和抑郁情绪首先要对他们的情绪进行客观和系统的评估。

心理评估的方法包括观察法、会谈法、调查法和心理测量法[16]。观察法主要是观察卒中患者焦虑和抑郁情绪在日常生活和会谈过程中的外在表现，如眼神、面部表情、声音、语调、躯体动作及活动中的主动性和参与性等。会谈法主要是访谈卒中患者对他所关注问题的态度和看法，如疾病的治疗、愈后、康复、对残疾的接受程度、患病后对自己的评价和生活的态度等。调查法主要调查卒中患者以往的经历、个性、家庭及人际关系等，以便治疗师更能了解和理解患者的心理问题背后的原因。心理测量法主要是通过心理情绪量表和计算机辅助测量工具来测量卒中患者的情绪。常用焦虑情绪量表有焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）和汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）；常用的卒中患者抑郁情绪量表有抑郁自评量表（Self-rating Depression Scale，SDS）和汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HDMA）。SAS、SDS属于自评量表，需要患者有较好的认知能力和自知力，而HAMA、HAMD属于他评量表，需要心理工作者对患者的焦虑和抑郁情绪进行评分，因此，心理工作者对量表的准确把握非常重要，需要进行专业上岗前培训，应用时最好有两名人员进行评估，以保证结果的准确性。近年来脑电心理评估和心率变异性（heart rate variability，HRV）心理状态评估开展了在精神心理临床上的应用，为辅助患者的心理评估提供一些客观的指标[17-19]，其评估的信度和效度仍需要临床进行检验和研究。

1.3 针对性地缓解、消除焦虑和抑郁情绪 卒中患者的焦虑和抑郁情绪需要根据其临床程度给予抗焦虑和抑郁药治疗[9]，但有些患者及家属并不能完全接受药物治疗或有些患者接受了药物治疗，但焦虑和抑郁情绪缓解并不明显，这时就需要辅以心理干预治疗。有研究表明，PSD的治疗中，心理加药物治疗组效果明显优于单纯药物治疗组，说明心理治疗在PSD的治疗中具有重要作用，应当引起医务工作者的重视[20-21]。心理干预的目标和重点内容应该是有针对性地缓解和消除卒中患者的焦虑和抑郁情绪。通过上述焦虑和抑郁情绪的评估，需要分析和找出卒中患者情绪障碍背后心因性的因素。通常卒中患者焦虑和抑郁的心因性因素主要有对患病事实不能接受、对病情恢复不满意、对身体功能丧失的绝望和无助，自我评价低、无价值感和自卑心理、担心拖累家庭、对家人关注不满意、个性及家庭中的生活和应激事件等[22]。心理工作者需要有针对性地对卒中患者焦虑和抑郁的心理因素开展工作，有的放矢，才能更好地治疗和缓解患者的情绪。

1.4 增强卒中后患者的心理适应能力 卒中后致残对患者来说是严重的心理创伤，卒中后的焦虑和抑郁情绪有很大一部分是对卒中后残疾不适应的心理反应。因此，增强卒中患者心理适应能力是心理干预的重要内容。对卒中后患者进行心理干预时，心理治疗师可根据每位患者的心理特点和个体韧性有步骤和有策略地进行引导，提高患者正向的心理适应能力[23]。卒中急性期阶段，患者心理上的焦虑和抑郁情绪反应属于正常的创伤心理应激反应，这种反应有生理性因素，也有心理性因素[3]。而当病情平稳后，心理治疗师就要在心理方面帮助患者积极面对现实。需要注意的是，在引导患者面对现实时，需要在建立良好医患关系，在患者的焦虑抑郁情绪得到一定的缓解后进行。同时心理工作者还需要根据患者的认知功能、个性的心理韧性，有目的地让患者觉察内心焦虑和抑郁背后的原因，让患者了解到一些事实可能暂时无法改变，但如果抱持接纳的心态，积极应对，所体验到的情绪状态是完全不一样的，而一旦患者认识到拥有这样的积极的心态，不仅会改变生活，而且对身体功能恢复也会起到积极的作用时[24]，会愿意跟随指导积极调整自己的情绪。增强卒中患者的心理适应能力还需要帮助患者接纳残疾后的自己，让患者看到自己的价值和潜能，看到生命的价值和责任，只有接纳了自己，患者才会感到有力量，才会积极去融入社会。

1.5 强化卒中后焦虑和抑郁情绪的干预效果强化卒中患者情绪的积极变化也应该是心理干预的一项重要内容[25]。对卒中患者情绪的心理干预应该是持续和稳定的过程，在这个过程中要注意观察和了解患者心理和行为方面的变化，及时对患者情绪和行为方面出现的进步给予积极的肯定和鼓励，并帮助患者进行自我探讨，去发现和领悟自己情绪和行为积极变化背后的动力和想法。通过对患者积极情绪的关注和讨论，不仅让患者积极情绪和行为改变得到强化和巩固，而且还会引发患者情绪和行为的进一步变化。对于患者负性情绪没有变化方面，医护人员也要给予更多的理解和关注，要认真倾听患者的困惑和内心感受，帮助分析情绪障碍背后真实的原因。医护人员可通过患者的面部表情、说话的声音和语量、躯体动作、参与活动、康复训练、人际交往及睡眠和饮食等方面的观察，了解患者的情绪和行为变化，同时也可通过询问患者家属和有接触的医护人员了解患者的心理变化。只有持续关注并强化卒中患者的积极情绪，他们的情绪状态才会向更稳定、更积极方面变化。

2 卒中患者心理干预原则

2.1 接受性原则 在卒中患者心理干预过程中，不论其年龄、性别、职务、病情程度、认知和语言能力，心理治疗师都要做到一视同仁，认真接待[26]。在心理干预过程中，要耐心倾听患者诉说，要用同情、理解的目光和鼓励、启发式的提问引导患者，并恰当地对患者诉说的内容和表现的情绪给予理解性的回应，充分尊重患者的观念，用患者听得懂的语言和能够理解的行为给予积极的肯定和支持。其实，倾听也是心理治疗的一部分，因为患者诉说的过程也是情绪宣泄的过程，通过诉说，患者的焦虑和抑郁情绪会得到缓解，相关症状也会减轻。因此，在心理干预工作中，不论患者说的内容是什么，哪怕听不懂，心理治疗师也不要觉得好笑或不对，不打断患者的诉说，要以极大的同情心来理解患者的处境和行为。这样患者就会感到医护人员接受了自己，他的心理诉说找对了对象，那他心理就接受医师、依赖医师，会容易听从医师的指导和安排。

2.2 支持性原则 卒中后患者焦虑和抑郁情绪背后往往是对患病事实难以接受，对疾病的恢复既期待又绝望的心理。在心理干预工作中，不仅要理解患者的心情，同时还要树立患者康复和生活的信心，帮助患者寻找疾病恢复的资源和可能出现的积极的变化，让患者带着生命的奇迹信念去配合临床医疗和康复。比如，患者常常询问：“我病能治疗好吗？”这时，医护人员或心理工作者要向患者传递支持性的信息，可举出成功的例子来增强患者康复的信心和勇气。当然，医护人员在给患者心理支持时，要让患者感到是有科学依据的，要坚定、慎重、亲切可信，不能让患者感到治疗师是信口开河，夸夸其谈[26]。只有医护人员恰如其分又实事求是地向患者进行解释和保证时，患者的情绪才会缓解，康复信心才会增强。需要注意的是，尽管卒中后大部分患者的身体功能都难以恢复到正常状态，但心理治疗师也要让患者知道，只要坚持康复训练，身体功能总会在不断改善，会离期望的目标越来越近。

2.3 启发性原则 启发性原则是指在心理干预中医护人员要尊重卒中患者对自己情绪状态管理的自主性，调动他们的积极性，引导他们进行独立思考，让患者对自己的焦虑和抑郁原因进行内心探索和领悟，使他们认识到自己可以掌控情绪，自己应该对不良情绪负责[27]。在启发卒中患者表达情绪和思考觉察过程中，医护人员要鼓励患者吐露真情，启发他们准确地表达思想和情绪。由于卒中患者认知功能和言语交流功能常常有障碍，有时并不能准确地表达情绪和想法，这时医护人员不仅要注意观察患者在言语表达过程中的内心反应，同时还要留意患者想要表达而没有表达或不能表达的内容，并通过封闭式提问，启发患者进一步确认相关内容。在心理干预启发沟通过程中，还需要注意患者前后讲述的内容是否一致，以及在讲述过程中经常重复出现的词语，一旦注意这一方面的问题，心理治疗师需要考虑究竟是患者认知和表达能力的问题，还是患者心理方面另有隐情[28]。

2.4 保密性原则 保密性原则是心理咨询和治疗中最重要的原则，它要求心理工作者要尊重和尽可能地保护患者的隐私[29]。在卒中患者心理干预过程中，需要向患者反复强调和解释会对心理谈话的重要内容进行保密，使患者确信治疗师会替他们保守秘密和隐私，只有这样，心理工作的医患依赖关系才能真正建立起来，患者才能敞开心扉，把内心的压抑和纠结充分表达出来。有的患者说，当把内心话都讲出来时，自己感到特别轻松，而原来他们担心有些话说出来医生会告诉患者家属或护工，有些话说出来医生会笑话等等。保密性原则涉及的内容很多，比如，除了特许的本部门专业人员和有关司法部门人员外，不得将心理干预工作中的隐私内容泄露给他人或机关；发表相关文章时，要进行技术处理来充分保护患者的隐私。但保密原则并不是无限度、无条件的。当患者有明显的自杀、伤害他人或明显的危害社会公共安全意图时，保密原则需要突破，这一点需要在心理干预工作开始时告知患者。

3 卒中后焦虑和抑郁障碍心理干预人员

广义上讲，卒中患者心理干预的人员包括对患者心理状态有影响的人员，既包括为患者进行临床治疗的医生、护士、康复治疗师、心理治疗师等，也同时包括患者的生活照料人员和家属。因为他们在医疗和生活过程中的积极态度和行为，都会对患者的焦虑和抑郁情绪缓解产生正面的影响。因此，对与患者医疗、康复和生活中有关人员普及卒中患者的心理特点和心理沟通技巧，将会对卒中患者的心理康复形成良好心理支持环境，更有利于焦虑和抑郁情绪的缓解和消除。从目前的卒中患者心理干预研究文献检索分析来看，卒中患者的心理干预更多的是由护理人员承担，他们主要负责对患者的心理教育和心理护理，护理人员心理干预工作的效果，已经得到大量研究结果的支持。临床神经科医师通常会关注卒中后患者的情绪和行为变化，在需要时会对患者的心理变化进行描述和评估，并根据患者的情绪状态的严重程度给予适当的抗焦虑和抑郁药治疗，或请专业的精神和心理医师协助诊断和治疗。事实上，医师很难抽出更多的时间来为卒中患者提供心理干预性工作服务。

狭义上讲，卒中患者心理干预的人员应该是精神和心理方面的专业人员，包括精神和心理科的医师、心理治疗师和心理咨询师。目前，综合医院从事心理咨询和治疗的专业人员比较少，很难为卒中患者提供充分的心理健康和心理康复方面的心理干预服务。

综上所提到的一些实际情况，我国目前卒中患者的心理干预队伍还是以临床护理队伍为主，心理专业人员可担负起培训护理专业心理临床干预技能，使护理工作者能更专业地为卒中患者提供心理健康和心理康复服务。

4 卒中后焦虑和抑郁障碍心理干预形式

心理干预可采取个体心理干预、家庭心理干预和团体心理干预的形式[29]，从目前我国卒中心理干预研究论文检索的结果来看，个体心理干预和团体心理干预方式的研究较多，家庭心理干预卒中情绪障碍的研究较少。

个体心理干预是卒中后患者最常见的心理咨询和治疗、心理教育及心理护理的形式。它的优点一方面是保密性好，患者顾虑少，可以充分表达自己的心理感受和内心的想法；另一方面是针对性强，心理工作者可以准确地了解和分析患者的焦虑和抑郁情绪，并及时给予帮助和指导。但一对一的个体心理干预要求心理工作者的专业性和资质比较高，且一般综合医院心理专业人员很难满足所有住院卒中患者的需求，因此，只有焦虑和抑郁程度比较重、本人心理治疗意愿强烈或者药物治疗效果不理想的患者才能接受这样的心理专业服务，而且患者能接受专业心理服务的次数也是有限的。目前我国卒中患者个体心理干预的队伍，多以为患者提供心理健康教育和心理护理服务的护理人员为主。

家庭心理干预应该是卒中患者心理干预的重要形式[30]，一方面卒中患者的情绪问题有些与家庭有关，另一方面卒中患者的康复和心理情感也需要家庭成员的支持[31]。研究发现，在实际生活，卒中患者的家属往往重视生活照顾而忽视患者的心理支持[30]。家庭心理干预的形式对卒中后焦虑和抑郁情绪缓解和治疗是有效的[32-33]，但目前家庭卒中心理干预中使用较少，这其中的原因有待进一步研究。

团体心理干预，亦称集体心理干预和小组心理干预，它是相对于个体心理干预而言的[29]。卒中患者常常面临相似的心理问题和困惑，把具有相同特点心理问题的患者组织起来进行心理健康教育及团体心理咨询和治疗，不仅心理干预的效率比较高、相对成本较低，而且患者之间可以相互交流、相互安慰和相互支持。因此，团体心理干预应该是医院中非常有前途的心理干预形式。

5 卒中后焦虑和抑郁障碍心理干预方法

对卒中患者焦虑和抑郁心理干预的方法主要有认知行为治疗、支持性心理治疗、团体心理治疗、家庭治疗及后现代的心理治疗（如叙事治疗、正念治疗等）等方法。其中，认知行为治疗、支持性心理治疗和团体心理治疗[34]较为常用。

有研究者通过对心理干预治疗PSD患者的研究进行Meta分析，结果显示心理干预对PSD人群有效，且认知行为心理干预和支持性心理干预在PSD患者有相似的效果，这对PSD患者选择心理干预形式非常有用[35]。

认知行为疗法是一组通过改变患者思维、信念或行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法，已被广泛应用于各种类型的抑郁症、失眠症等精神疾病等，对疾病的延缓和预后有重要帮助[36-37]。认知行为治疗可以有效治疗焦虑、抑郁情绪[38]，已被广泛用于治疗卒中患者抑郁和焦虑情绪的心理干预[39]。Lincoln等[40]研究发现认知行为治疗对PSD患者有效。运用认知行为治疗技术与患者交流，找出导致卒中患者产生焦虑和抑郁情绪心理因素的不合理信念，如患病后担心疾病会导致残疾而产生焦虑抑郁情绪，其不合理信念是卒中患者一定会残疾。通过谈话，使其明白并不是所有的卒中患者都会有残疾，依据现在的医疗条件和积极的康复锻炼可以把残疾程度降到最低，帮助患者找出并消除不合理的认知，减少或消除焦虑抑郁情绪[41]。对于由于自身语言障碍和行动不便而缺乏自信、害怕社交的卒中患者，认知行为疗法可以帮助患者消除负面非理性思维，并进行放松训练和肌肉锻炼。谈话中鼓励患者降低语速，帮助患者重新建立社交自信。研究发现，治疗结束时候，患者的焦虑和抑郁量表得分均有下降。生活中，处理谈话变得更容易、社交增加、控制情绪能力增强[39]。

支持性心理治疗是医护人员与患者接触时有意识地与患者建立一种良好的人际关系，让卒中患者感到温暖和被关心，赢得其信任、取得合作，了解患者的内心感受，进行安慰和鼓励，帮助患者表达焦虑和抑郁情绪，对患者取得的进步和学会的技能及时给予肯定和表扬[42]。支持性心理治疗技术的主要要素为：倾听、保证、解释、指导、建议、疏导、鼓励等，进行治疗时要先以关切的语气、开放性提问与患者交流，当患者倾诉时要认真倾听，并进行共情和恰当的情感和价值反应。让患者的负性情绪充分宣泄后再向患者讲解脑血管的常识、治疗及康复知识，解除患者心理顾虑，指导患者应对身体和心理问题，并对患者关注的问题给予积极的解释和适当的保证，鼓励其树立战胜疾病的信心，从而缓解患者的情绪[10]。

团体心理治疗可进行集体心理健康教育，这在卒中护理心理的研究中很常见。实施时可召集患者进行集体心理健康讲座，观看录像，让患者了解疾病的发生、发展过程；教会他们自我评估健康状况，理性对待治疗期、康复期可能出现的不适，缓解患者对疾病的恐惧与担忧；鼓励患者说出自身疾病的痛苦，内心的焦虑，并鼓励其与其他患者交流，让所有患者认识到不仅仅是自己承受疾病的折磨，别人所承受的痛苦并不比自己少，激发患者战胜疾病的信念[43]。

团体心理治疗中还有小组心理治疗，也就是把有相同特点的卒中患者组织起来，有针对性地进行心理干预。研究表明，小组交流式的团体心理治疗，不仅可以改善卒中后患者抑郁程度，同时还能够帮助患者改善人际关系，寻找宣泄渠道，帮助患者正确认识自我，使其能够在与其他患者在交流过程中认识到外界环境的变化并寻找到自我生存的意义，使拥有共同疾病的患者能够互帮互助，为患者找寻到生命的目标，积极改善其对人生的认知，进而达到改善患者抑郁情绪的目的[44]。值得注意的是，对于团体心理治疗中情绪较为低落、封闭自我的成员，心理治疗师要加强对其认知的引导；对于肢体活动障碍的患者，医师应该尽量选择一些不需要行动的团体活动或者可以多人协助的团体活动，确保团体活动的完整性，同时密切关注患者的心理反馈，结合患者实际耐受性完成团体心理治疗。对于拒绝参加团体活动的患者，治疗师也可以要求其在一旁静坐观看，使其能够逐渐融入团体气氛中来，改善患者对于心理治疗的认知[44]。

家庭心理治疗是将家庭作为一个整体进行心理治疗的方法。这种方法是通过塑造家属对患者疾病的积极认识及让家属学习与患者进行积极的互动，来帮助患者改善心理状态[29]。卒中患者的家属也有明显的焦虑和抑郁情绪，带有这种负性情绪的家属往往会把这种情绪传递给患者[30]；而另一些患者家属不懂得如何与患者有效沟通，他们常常以教育儿童的方式对待患者或给患者提较多要求，这种不恰当的沟通方式也会给患者的心理造成影响。家庭心理干预就是将患者和与他生活中的重要人员聚在一起，由心理工作者带领进行家庭式的心理交流，让家庭成员之间分享各自的心理感受、想法和期待，来认识家庭成员有效沟通的重要和不恰当的成员之间的交流给每个人的心理造成的负面影响，并探讨家庭中新的交流模式给患者和家庭成员带来积极影响。然而，家庭心理治疗方法对卒中患者心理干预的研究目前我国还比较少见，其中的原因需要进一步探讨。

叙事心理治疗，作为一种后现代主义心理治疗，通过“问题外化”“寻找特例事件”“重写故事”等方法，使人变得更自主。叙事心理治疗就是咨询师在倾听来访者故事的基础上，采用恰当的方法来帮助来访者找出具有积极意义但是被来访者忽略的生命故事，并且以此为契机重新建构来访者的生活意义以及唤起来访者内在力量的过程[45]。叙事心理治疗方法对卒中心理干预在我国开始有研究报告。有学者将叙事方法应用于卒中患者的健康教育中，结果显示，实验组患者接受了贯穿整个住院期间的叙事健康教育，其症状管理自我效能感和疾病共性管理自我效能感均得到显著提升[46]。叙事方法的健康教育模式，通过采用形式多样、生动的叙事方法，保证了更好的教育效果，有利于提高患者的自我管理效能感，进而促使患者采取积极的自我管理行为，改善健康状况，提高生活质量。运用叙事心理治疗的方法，可以使卒中患者直接回忆及建构卒中经历并计划未来的生活，在此过程中找到新的生命旅程中的可能性。患者通过支持性的交谈，表达出自己的忧虑和需求，发现自己的价值和兴趣。通过访谈和观察，研究发现，叙事疗法可以提高卒中患者对自己的认知，与他人的互动，从而获得更多的幸福感，注意力由之前单纯对病痛的焦虑和压力感转移到如何获得未来更有意义的生活上[47-48]。

正念减压疗法（mindfulness-based stress reduction，MBSR）是一种以“正念”为基础的心理疗法，可以有效减轻个体压力，加强情绪管理，进而提高个体身心调节能力[49]，它也属于后现代的心理治疗方法之一。Kumar等[50]研究显示，MBSR对老年抑郁症有一定疗效，可以降低抑郁症对患者身体的伤害。正念认知疗法通过冥想的方法，鼓励卒中患者面对现实，关注当下，获得内在平静。研究发现，正念认知疗法可以帮助卒中患者降低无望感和无助感，提高认知、神经功能和情绪管理能力。PSD患者的康复治疗中给予MBSR可改善抑郁症状[51]。这可能是因为正念训练后，患者能以积极向上的心态面对疾病给身体带来的危害，帮助患者避免陷入心理困扰和盲目的反应模式中，从根本上改善患者对身体疾病的看法和态度，进而降低卒中患者的心理压力，缓解抑郁症状。正念疗法的易操作性和对卒中患者心理干预的有效性，应作为卒中未来心理干预的重要方法之一。

1 Trompetto C，Marinelli L，Mori L，et al.Postactivation depression changes after roboticassisted gait training in hemiplegic stroke patients[J].Gait Posture，2013，38：729-733.

2 安中平，王艳，王景华，等.脑卒中后焦虑和抑郁障碍的影响因素分析[J].中国神经精神疾病杂志，2010，36：562-564.

3 毕晓莹.脑血管病与精神心理障碍[J].中国卒中杂志，2015，10：730-734.

4 Paolucci S，Gandolfo C.The Italian multicenter observational study on poststroke depression(DESTRO)[J].Neurol J，2006，253：556-562.

5 李修源，唐海源.脑卒中伴焦虑和抑郁障碍108例临床分析[J].中风与神经疾病杂志，2003，20：80.

6 许士奇，勾丽洁.脑卒中后抑郁发病相关因素的临床研究[J].临床荟萃，2007，22：1074-1076.

7 Robinson RG，Starr LB，Kubos KL，et al.A twoyear longitudinal study of post-stroke mood disorders：findings during the initial evaluation[J].Stroke，1983，14：736-741.

8 Robinson RG，Spalletta G.Poststroke depression：a review[J].Can J Psychiatry，2010，55：341-349.

9 梁业飞.脑卒中后焦虑状态与抑郁状态的药物治疗[J].实用心脑肺血管病杂志，2012，20：290-291.

10 高晓霓.脑卒中患者总体幸福感影响因素分析及心理干预疗效的一年随访[J].中国临床康复，2005，41：1-3.

11 潘鑫.论网络心理咨询中良好“人际关系”的建立[J].中山大学研究生学刊(自然科学、医学版)，2013，34：80-83.

12 李扬，钱铭怡.国外心理咨询与治疗中双重关系及其利弊(综述)[J].中国心理卫生杂志，2007，21：858-861.

13 李柯.高校心理咨询中的咨询关系及其建立[J].本溪冶金高等专科学校学报，2003，3：87-88.

14 区丽明.脑卒中病人的心理情绪评估[J].中国临床康复，2002，6：1241-1243.

15 林家兴.诊断与评估在心理治疗与咨询中的意义与作用[J].中国心理卫生杂志，2004，18：667-670.

16 姚树桥.医学心理学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2013：76-79.

17 李颖洁.脑电波分析在精神病诊断中的应用[J].北京生物医学工程，2000，19：244-247.

18 刘卿.焦虑症患者心率变异性研究的元分析[J].北京师范大学学报（自然科学版），2013，49：542-545.

19 Tayer JF，Ahs F，Fredrikson M，et al.A meta-analysis of heart rate variability and neuroimaging studies：implications for heart rate variability as a marker of stress and health[J].Neurosci Biobehav Rev，2012，36：747-756.

20 张国忠.心理加药物与单纯药物治疗卒中后抑郁的对照研究[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12：66-67.

21 徐品珍.心理干预对卒中后抑郁患者的影响研究[J].现代养生，2014：269.

22 马景贺.脑卒中后抑郁的相关因素分析[J].中华全科医学，2009，9：45-46.

23 杨珍.烧伤康复期患者韧性影响因素[J].中华护理杂志，2013，9：45-48.

24 王颖.社会心理因素对脑卒中患者康复的影响[J].卫生职业教育，2005，2：93-94.

25 王伟冰.积极认知行为疗法与认知-行为疗法的对比研究[D].泸州医学院，2012.

26 李心天.医学心理学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2001：760-761.

27 陈锦文.论整合教育模式中的教学启发性原则[J].新西部，2010，6：175-176.

28 陈晓荆.高校心理咨询的原则[J].闽江学院学报，2010，31：120-123.

29 杨凤池.咨询心理学（第2版）[M].北京：人民卫生出版社，2013：12-21.

30 王海花.家庭支持对提高脑卒中偏瘫患者康复治疗依从性的影响[J].实用临床医药杂志(护理版)，2008，4：38-39.

31 Wade TD，Kendler KS.The relationship between social support and major depression：cross-sectional，longitudinal and genetic perspectives[J].J Nerv Ment Dis，2000，188：251-258.

32 胡雄.抑郁症综合式家庭治疗：76例单盲随机对照[J].中国组织工程研究与临床康复，2007，39：75-78.

33 Klein DN，Schatzberg AF，Mccullough JP，et al.Age of onset in chronic major depression：relation to de mographic and clinical variables，family history，and treatment response[J].J Affect Disord，1999，55：149-157.

34 姚福娣.三合一心理干预在低龄脑卒中护理中的应用[J].山东医药，2012，52：99-101.

35 于晨.心理干预对脑卒中后抑郁治疗效果的系统评价[J].中国循证医学杂志，2011，11：670-680.

36 Thimm JC，Antonsen L.Effectiveness of cognitive behavioral group therapy for depression in routine practice[J].BMC Psychiatry，2014，14：292.

37 Conroy DA，Ebben MR.Referral practices for cognitive behavioral therapy for insomnia：a survey study[J].Behav Neuro，2015，2015：819402.

38 Tomas SA，Lincoln NB.Factors relating to depression after stroke[J].Br J Clin Psychology，2006，45：49-61.

39 Kneebone，II，Jeffries FW.Treating anxiety after stroke using cognitive-behaviour therapy：Two cases[J].Neuropsychol Rehabil，2013，23：798-810.

40 Lincoln NB，Flannaghan T.Cognitive behavioral psychotherapy for depression following stroke：a randomized controlled trial [J].Stroke，2003，34：111-115.

41 韩会.认知行为疗法对脑卒中后患者抑郁及自我管理行为的干预效果[J].山东医药，2015，55：36-38.

42 邓秋兰.支持性心理干预对社区脑卒中后抑郁患者预后的影响[J].护理学杂志，2010，25：59-60.

43 范晓禹.认知行为多层次干预护理对卒中后抑郁的效果[J].中国康复理论与实践，2015，21：1471-1474.

44 曾雪梅.团体心理治疗对脑卒中后抑郁患者的疗效观察[J].现代诊断与治疗，2015，26：5643-5644.

45 张妍.叙事心理治疗在失独者哀伤心理辅导中的应用[J].社会心理科学，2015，30：77-81.

46 徐江华.叙事健康教育模式对脑卒中患者自我管理效能感的影响[J].湖北医药学院学报，2016，35：94-98.

47 Bronken BA，Kirkevold M，Martinsen R，et al.The aphasic storyteller：Coconstructing stories to promote psychosocial well-being after stroke[J].Qual Health Res，2012，22：1303-1316.

48 Chow EO.Narrative therapy an evaluated intervention to improve stroke survivors' social and emotional adaptation[J].Clin Rehabil，2015，29：315-326.

49 王淑霞，郑睿敏，吴久玲，等.正念减压疗法在医学领域中的应用[J].中国临床心理学杂志，2014，22：947-948.

50 Kumar S，Adiga KR，George A.Impact of mindfulness-based stress reduction (MBSR) on depression among elderly residing in residential homes[J].Nurs J India，2014，105：248-251.

51 徐敬文.正念减压疗法对脑卒中后抑郁的影响[J].四川精神卫生，2015，28:523-525.