剖宫产术辅用氯胺酮对新生儿的影响

剖宫产术辅用氯胺酮对新生儿的影响*

倪娟1魏家富2江晓琴1吴兰1

(1.四川大学华西第二医院麻醉科， 四川 成都 610041；2.四川大学华西医院心内科， 四川 成都 610041)

【摘要】目的探讨剖宫产术中辅助使用氯胺酮对新生儿的影响。方法纳入ASAⅠ～Ⅱ级，椎管内麻醉下择期剖宫产患者80例，根据是否需要辅助使用氯胺酮分为氯胺酮组(K组)和对照组(C组)，每组各40例。K组患者在确定椎管内麻醉效果不全后静脉给予氯胺酮1mg/kg，对照组在切皮前给予生理盐水5ml。观察两组新生儿出生后Apgar评分和出生即刻脐动静脉血气。测量出生即刻母体桡动脉血和新生儿脐静脉血氯胺酮血浆浓度。结果新生儿出生即刻、5分钟、10分钟Apgar评分，出生即刻脐动静脉血气两组比较无统计学意义(P>0.05)。母体静脉给予1mg/kg氯胺酮2～8min后，新生儿脐静脉氯胺酮血浆浓度为403.16～2034.73ng/ml，母体桡动脉氯胺酮血浆浓度为616.3～2299.32ng/ml。结论氯胺酮可快速透过胎盘屏障。剖宫产术中，椎管内麻醉辅助使用1mg/kg氯胺酮对新生儿无明显影响，可以安全用于产科麻醉。

【关键词】剖宫产； 氯胺酮； 新生儿； 血药浓度

【中图分类号】R 713.4+1【文献标志码】A

基金项目：四川省科技厅支撑计划项目(2013FZ0005)

通讯作者：江晓琴,1598862657@qq.com

收稿日期：( 2014-07-30； 编辑： 张文秀)

The effects of Ketamine on neonates in cesarean sectionNI Juan1, WEI Jiafu2, JIANG Xiaoqin1,etal

(1.DepartmentofAnesthesiology,WestChinaSecondHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041；

2.DepartmentofCaridiology,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041)

Abstract【】ObjectiveTo explore the effects of ketamine，as an adjunct to neuraxial anesthesia on neonates in cesarean delivery and measure the ketamine blood concentration of parturients and neonates. Methods80 elective cesarean section parturients with neuraxial anesthesia, ASA Ⅰ～Ⅱ, were included and divided into ketamine group (K group) and control group (C group) according to whether using ketamine or not. Patients were given 1mg/kg ketamine in K group and 5ml normal saline in C group. Neonatal Apgar score, umbilical venous and arterial blood gas analysis were observed. The ketamine blood concentration of parturients and neonates was measured. ResultsThere were no significant differences in Apgar score (immediately, 5min and 10min after delivery) and umbilical blood gas between two groups, P>0.05. About 2-8 mins after parturients intravenous injection of 1mg/kg ketamine, the plasma concentration of ketamine was 403.16-2034.73ng/ml in neonates and was 616.3-2299.32ng/ml in parturients. ConclusionKetamine can cross placenta rapidly. There were no significant effects of intravenous 1mg·kg-1 ketamine on neonates in neuraxial anesthesia for cesarean section. Ketamine can be used in obstetric anesthesia safely.

【Key words】Cesarean section; Ketamine; Neonate; Plasma concentration

椎管内麻醉是择期剖宫产术首选的麻醉方法，占总麻醉方式的83%～96.4%[1]，其具有药物透过胎盘量少，对新生儿影响小的优点。然而，椎管内麻醉也存在一些缺点，包括麻醉平面低效果不全，母体手术过程中紧张焦虑等。这就要求麻醉医生采取其他治疗措施以提高孕妇手术的舒适性。氯胺酮为苯环己哌啶类药物，可拮抗疼痛相关的N-甲基-D-天门冬氨酸受体、μ受体等，为患者提供镇静、深度镇痛的作用[2]。氯胺酮呼吸循环抑制轻，可减少椎管内麻醉寒颤的发生[3]，是剖宫产术中椎管内麻醉最常用的辅助药物[4]。本研究测定了母体和新生儿氯胺酮的血浆浓度，探讨剖宫产术中椎管内麻醉辅助应用临床剂量氯胺酮对新生儿的影响。

1资料和方法

1.1一般资料选择我院2012年6月至12月ASAⅠ～Ⅱ级、单胎、足月孕、腰硬联合麻醉下择期剖宫产患者80例。具有慢性高血压或妊娠高血压病的患者、对氯胺酮过敏的患者不纳入本研究。纳入患者根据是否需要使用氯胺酮分为氯胺酮组(K组)和对照组(C组)，每组各40例。

1.2麻醉方法患者入手术室后建立静脉通道，常规监测心电图、心率、 无创血压、氧饱和度。患者取左侧卧位，于腰3-4(L3-4)节段行蛛网膜下腔穿刺，见确切脑脊液回流后予0.5%等比重布比卡因2ml，然后置入硬膜外导管。完成腰硬联合穿刺后，患者迅速置于平卧位，前10分钟每两分钟测平面一次。在10分钟时患者绝对平面(针刺完全不痛的平面)若低于胸6(T6)，硬膜外追加2%利多卡因3～5ml。患者在切皮时若过度紧张，或存在轻微不适感则纳入氯胺酮组，即予氯胺酮1mg/kg；若患者椎管内麻醉效果满意则纳入对照组，切皮前予生理盐水5ml。

1.3监测指标①由一名不清楚分组情况的产科医生进行胎儿娩出即刻、5分钟、10分钟Apgar评分[5]。Apgar评分包括新生儿娩出后呼吸、心率、皮肤颜色、肌张力和对刺激的反应5项体征，每项2分，评分越高代表新生儿窒息程度越轻。②娩出即刻抽取脐动静脉血测血气，包括pH值,氧分压(PO2)，二氧化碳分压(PCO2)。③氯胺酮组胎儿娩出即刻抽取脐静脉血和母体桡动脉血，使用质谱色谱联用方法[6]测量血浆氯胺酮浓度。

2结果

2.1两组孕妇年龄、孕周、身高、体重等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　患者一般情况

2.2胎儿娩出即刻、5分钟和10分钟胎儿Apgar评分两组比较差异无统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2　胎儿Apgar评分

2.3氯胺酮组和对照组各1例未采到脐动脉血。两组脐动脉血、脐静脉血pH值,PO2， PCO2比较无统计学差异(P>0.05)，见表3。

表3　胎儿娩出即刻血气分析 ± s)

2.4新生儿娩出即刻，10例母体及新生儿分别采取桡动脉血和脐静脉血，测量氯胺酮血浆浓度。采血时间为给药后2～8分钟，新生儿脐静脉氯胺酮血药浓度为403.16～2034.73ng/ml，母体桡动脉氯胺酮血药浓度为616.3～2299.32ng/ml，见表4。

表4　氯胺酮血浆浓度(ng/ml)

注：时间：给药到采血时间

3讨论

氯胺酮是一种经典的全麻药。1965年氯胺酮就开始应用于人体，至今已临床应用近50年[7]。氯胺酮为苯环己哌啶类药物，可非竞争性拮抗N-甲基-D-天门冬氨酸受体，也可部分激动阿片受体，其具有较强的镇静、镇痛作用。由于氯胺酮对呼吸循环系统基乎没有抑制作用，其也是产科麻醉备选药物之一。

椎管内麻醉是剖宫产手术首选的麻醉方式。然而，椎管内麻醉，尤其是硬膜外麻醉并不能保证为患者提供满意的麻醉效果。这种情况下，适当的加入辅助药物有利于改善麻醉效果。在我国，氯胺酮是剖宫产手术中应用最多的辅助药物之一。既往研究发现母体给予1mg/kg氯胺酮对剖宫产术娩出新生儿呼吸无影响[8]。而Warwick等[9]研究发现剖宫产全麻中，氯胺酮与经典全麻药硫喷妥钠相比，新生儿娩出后的脐动静脉血气pH值更高,二氧化碳分压更低。我们研究发现，剖宫产手术中，母体静脉给予1mg/kg氯胺酮，新生儿的Apgar评分与脐动静脉血气分析与对照组相比无统计学差异，与既往研究结果一致。提示母体应用氯胺酮后，对新生儿的呼吸系统及循环系统影响小，氯胺酮可安全应用于产科麻醉。静脉给予氯胺酮后开始手术，由于手术大夫手术速度不同及产妇的个体差异，致使用药后新生儿娩出时间不同，从而导致母体桡动脉血及新生儿脐静脉血采集时间不一致。因此，我们仅测量了给药后某个时间范围内氯胺酮的血浆浓度。我们研究发现，母体静脉给予氯胺酮2～8min后，其桡动脉氯胺酮血药浓度为616.3～2299.32ng/ml。而新生儿脐静脉氯胺酮血药浓度略低于母体桡动脉，为403.16～2034.73ng/ml。与相关报道不一致[10]。我们推测可能原因为：①我们研究纳入的是择期剖宫产患者，而Ellingson等纳入的是阴道分娩产钳助产的孕妇。两组患者在分娩过程中补液及失血情况不同，药物的分布情况可能受到影响。②Ellingson等采血时间早于本研究。虽然氯胺酮可快速透过胎盘，但氯胺酮在母体、胎盘及胎儿间的分布平衡过程尚不清楚，给药后不同时点氯胺酮在母体及胎儿中浓度孰高孰低有待我们进一步研究。

4结论

择期剖宫产术母体行椎管内麻醉时，静脉辅助给予1mg/kg氯胺酮可快速透过胎盘，但新生儿Apgar评分及脐动、静脉血气分析与不使用氯胺酮的患者无统计学差异，氯胺酮可安全应用于剖宫产麻醉。

【参考文献】

[1]Samuel C.Hughes, Gershon Levinson. 施奈德与莱文森产科麻醉学[M],第4版. 山东科学技术出版社，2005：227.

[2]庄心良. 现代麻醉学[M]。人民卫生出版社,2004;475-481.

[3]黄科. 静脉注射小剂量氯胺酮对剖宫产术中寒战的影响[J]. 西部医学，2006，18(3)：301-302.

[4]Unlugenc H, Ozalevli M, Gunes Y,etal. A double-blind comparison of intrathecal S(+) ketamine and fentanyl combined with bupivacaine 0.5% for Caesarean delivery[J]. Eur J Anaesthesiol,2006,23(12):1018-1024.

[5]王慕逖. 新生儿窒息[M]. 儿科学, 第5 版. 北京: 人民卫生出版社, 2002: 108.

[6]Domino E F, Zsigmond E K, Domino L E,etal. Plasma levels of ketamine and two of its metabolites in surgical patients using a gas chromatographic mass fragmentographic assay[J]. Anesth Analg,1982,61(2):87-92.

[7] Domino E F. Taming the ketamine tiger. 1965[J]. Anesthesiology, 2010,113(3):678-684.

[8]Karsli B, Kaya T, Cetin A. Effects of intravenous anesthetic agents on pregnant myometrium[J]. Pol J Pharmacol,1999,51(6):505-510.

[9]Warwick D. Ngan Kee, FANZCA, Kim S. Khaw,etal. PostoperativeAnalgesic Requirement After CesareanSection: A Comparison of AnestheticInduction withKetamine or Thiopental[J]. Anesth Analg,1997;85:1294-1298.

[10] Ellingson A, Haram K, Sagen N,etal. Transplacental passage of ketamine after intravenous administration[J]. Acta Anaesthesiol Scand,1977,21(1):41-44.