后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的临床应用

后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的临床应用

彭建1郭建军2

(1.犍为县人民医院外一科, 四川 犍为 614400;2.武警四川总队医院泌尿科,四川 乐山 614000)

【摘要】目的探讨后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的可行性和临床应用价值。方法2012年8月至2014年9月我院共实施后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术14例,其中左侧8例，右侧6例。肿瘤最大直径2.0～5.5cm。术前有高血压者6例控制血压、低血钾者4例纠正血钾、怀疑嗜铬细胞瘤者1例扩容治疗等准备。均采用气管插管全身麻醉，健侧卧位，髂嵴上腋中线、肋缘下腋后和腋前线三孔法建立后腹腔镜通道，据肿瘤情况分别实施肾上腺全切、部分切或肿瘤剥除手术。结果实施肾小腺肿瘤全切除术7例、部分切除术5例、肿瘤剥除术2例，平均手术时间82.5min。术中视野显露良好，平均失血量35.2ml，除1例后腹膜穿孔损伤外，余无消化道和大血管损伤等并发症。术后平均住院时间6天。病理结果示肾上腺无功能腺瘤5例，髓样脂肪瘤3例，醛固酮瘤5例，嗜铬细胞瘤1例。伴高血压者术后完全缓解率83.3%，醛固酮瘤者术后1个月血钾均恢复正常，随访3～27个月无肿瘤复发。结论直径<6.0cm的肾上腺肿瘤行后腹腔镜切除术视野清晰、创伤小、并发症少。只要掌握腹腔镜技术的要领、熟悉肾上腺周围的解剖，就能在基层医院广泛开展。

【关键词】肾上腺肿瘤； 后腹腔镜； 解剖性肾上腺切除

【中图分类号】R 736.6【文献标志码】A

收稿日期：( 2014-11-03； 编辑： 张文秀)

Clinical analysis of retroperitoneal laparoscopic resection of adrenal tumorPENG Jian，GUO Jianjun

(1.DepartmentofSurgery，JianweiPeople'sHospital,Jianwei614000,Sichuan)

Abstract【】ObjectiveTo explore the feasibility and summarize the clinical experience of retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy for adrenal tumors. Methods14 cases of retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy were performed. 8 cases were on the left side and 6 cases on the right side. The largest tumor diameter was 2.0-5.5cm. There were 6 cases with hypertension treated with control blood pressure before operation, 4 cases with hypokalemia treated with correct blood potassium before operation and 1 case suspected pheochromocytoma. The patients were treated with adrenalectomy, partial adrenalectomy or tumor decollement operation, according the tumor. Results There were 7 cases treated with adrenalectomy, 5 cases with partial adrenalectomy and 2 cases with tumor decollement operation. The average operation time was 82.5min. The average bleeding was 35.2ml. The average stay was 6 days. There were 5 cases with nonfunction adenoma, 3 cases with lipoma, 5 cases with aldosteronoma and 1 case with pheochromocytoma by pathology. ConclusionAdrenal gland neoplasms treated with retroperitoneal laparoscopic resection has clear visual fields, light trauma and less complication.

【Key words】Adrenal tumor; Retroperitoneal laparoscopy; Anatomical adrenalectomy

肾上腺肿瘤是泌尿外科常见疾病之一，手术切除是其治疗的主要方法。但肾上腺疾病因其解剖位置深、与肝、胰、十二指肠以及腔静脉、腹主动脉等重要脏器关系密切，而自身血供分支多、血供丰富，质地较脆、部分肿瘤还具有内分泌功能，采用传统开放手术切除具有创伤大、解剖入路和显露难、并发症多、术后恢复慢等缺点[1]，在基层医院开展受限。目前腹腔镜手术已成为绝大多数肾上腺肿瘤手术切除治疗的首选[2]。国内张旭等[3，4]的解剖性肾上腺病灶切除方法，采用经腹膜后途径，具有入路直接、腹腔干扰少、解剖关系清楚等优势，已在市级以上医院广泛推广应用。2012年8月至2014年9月，我院为14例患者实施了后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，疗效满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组14例患者，年龄33～61岁，平均42.5岁，其中男性8例，女性6例。因腰部胀痛不适就诊7例，伴有高血压6例，心慌、乏力不适4例，健康体检发现肾上腺区占位5例。所有患者均有肾上腺区彩超、上腹部CT平扫+增强扫描结果，发现肿瘤最大直径2.0～5.5cm，平均3.2cm；其中左侧8例，右侧6例。14例患者术前均无上腹部、肾脏及肾上腺区手术史。

术前均常规送血到院外行肾上腺皮质醇、皮质酮、儿茶酚胺等血清激素水平测定。诊断为嗜铬细胞瘤患者1例，严格术前准备[5]，行酚苄明口服控制血压，术前3天静脉输液扩容，心率〉100次/min，加服普萘洛尔，准备2周后血压、心率控制正常。诊断为醛固酮瘤患者5例，口服螺内酯、氯化钾片或液，监测血压仍高者加服钙通道阻滞剂，准备5d～2w后，血压、血钾正常完成手术治疗。

1.2手术方法均采用气管插管全身麻醉，嗜铬细胞瘤者行术中中心静脉压监测。患者健侧卧位，腰部抬高。先取腋后线平行于肋缘下长约2cm皮肤斜切口，切开皮肤、皮下组织，大弯血管钳钝性分开腰部肌肉及腰背筋膜，食指进入钝性扩张腹膜后间隙。向扩张的腹膜后间隙置入用无菌手套所自制的气囊。向气囊内充气500ml以再次扩大腹膜后间隙，保留5min后放出。在腹膜后间隙手指引导下，分别于腋前线肋缘下和腋中线髂嵴上2.0cm处分别切开皮肤置入5mm、10mm Trocar。腋后线通道置入10mm Trocar，并7号丝线间断缝合切口肌肉筋膜组织两针将其固定。建立腹膜后CO2人工气腹，设置气腹压力12～14mmHg。经髂嵴上Trocar置入腹腔镜。用单极电钩或超声刀由膈下向下清理腹膜外脂肪组织，显露出肾周筋膜和其内侧的腹膜组织，辨清腹膜返折线后，紧邻腰大肌纵行切开肾周筋膜，上至膈肌脚，下至肾下极对应处。于肾周脂肪囊腹侧与肾前筋膜间第一个层面(图1a)相对无血管间隙由肾中下极向上游离至膈下，内至脊柱旁,显露出肾上腺腹侧。于腰大肌筋膜与肾脂肪囊背侧间相对无血管间隙游离第二个层面(图1b)，向上游离至膈下，内至脊柱旁,显露出肾上腺背侧。切开肾上极脂肪囊，于脂肪囊内游离肾上极使第一和第二间隙相通。超声刀切除肾上腺区多余脂肪组织，利于肾上腺显露。紧贴肾上极、内侧缘小心游离肾上腺基底部，解剖出肾上腺下动脉，钛夹钳夹后离断。钳夹肾上腺周围筋膜脂肪组织提起或挑起肾上腺，游离其内侧，解剖出肾上腺中动脉、中央静脉，hem-o-lock钳夹后离断(图1c)。最后超声刀离断肾上腺膈面的脂肪组织和肾上腺上动脉，完整切除患侧肾上腺组织。若肿瘤位于肾上腺上或下极可行肾上腺部分切除术，可直接超声刀离断或hem-o-lock夹钳夹后离断。将肾上腺肿瘤放入自制取物袋内，取出体外。再次充气检查创面，双极电凝仔细止血后常规保留引流管一根由髂嵴上穿刺孔引出，拔除器械，缝合切口，结束手术。

2结果

14例手术全部成功，行肾上腺全切7例，次全切5例，单纯肿瘤切除2例。手术时间45～125min，平均82.5min。术中出血20～150ml，平均35.2ml。术中发生后腹膜破裂1例，予以hem-o-lock夹闭；手术结束时发生皮下气肿4例，自行吸收；无肠管和大血管损伤等严重并发症。术后1～3d拔除血浆引流管。鼓励患者术后1～2d即可下床活动。术后1～2d肠鸣音恢复或肛门排气后进食。术后住院时间5～9d，平均6.5d。病理结果示肾上腺无功能腺瘤5例，髓样脂肪瘤3例，醛固酮瘤5例，嗜铬细胞瘤1例。随访3～27个月，切口均愈合良好，无肿瘤复发。伴高血压者6例，术后5例完全缓解，缓解率83.3%，醛固酮瘤者术后1个月血钾均恢复正常。

图1后腹腔镜肾上腺肿瘤切除顺序图示

Figure 1Retroperitoneal laparoscopic resection of adrenal tumors sequence diagrams

注：a.第一层面;b.第二层面;c.基底面

3讨论

腹腔镜肾上腺肿瘤切除术现已成为绝大多数肾上腺肿瘤手术治疗的首选术式。目前最常用的腹腔镜手术人路包括侧位经腹腔途径和侧位经后腹腔途径两种[3], 在欧美等国家，大多数外科医生首选经腹腔入路的腹腔镜肾上腺切除术治疗肾上腺外科疾病，主要因为腹腔内操作空间大且有明显的解剖标志，国内张旭等[3，4]的研究发现经后腹腔人路更符合肾上腺的解剖特点，不仅能够避开腹腔内器官而直接进入肾上腺窝进行手术，减少对腹膜的刺激和肠道损伤的可能，而且入路泌尿外科医师熟悉，因此开展起来相对容易。我们采用此后腹腔镜入路，有序的行肾上腺周围的三个无血管层面解剖，最后处理肾上腺内侧缘的中央静脉，均顺利完成手术。只要掌握肾上腺毗邻解剖及该术式要领，也能于基层医院广泛开展后腹腔镜肾上腺病变切除术。但开展初期，建议选择直径<6cm的良性肿瘤病人。一般认为肿瘤为恶性或直径>6cm时，肿瘤表面血管丰富，组织脆弱，与周围脏器及毗邻大血管的解剖关系复杂，术中易出血和肿瘤破裂导致种植转移，手术难度较大[6]；也不宜选择肥胖病人，肥胖病人腹膜后脂肪多，操作空间小，寻找肾上腺难度加大[7]。当熟悉该术式、经验丰富后再逐步安全开展更大体积的肿瘤切除。

该术式的操作要点如下：① 手术时先从膈下整块将腹膜外脂肪向下游离翻转可清楚显露肾周筋膜及腹膜返折，防止损伤腹膜，影响后腹腔的建立。② 准确识别后腹腔的解剖标志如肾周筋膜、腹膜返折、腰大肌、肾周脂肪囊、肾、下腔静脉、腹主动脉、肾动静脉等，有助于三个无血管区层面和肾上腺的识别。③ 寻找肾上腺为手术关键。我们采用张旭等[4]的方法先于肾周脂肪囊腹侧与肾前筋膜间相对无血管间隙向上游离第一个层面，在其内侧可见肾上腺区腹侧；于肾周脂肪囊背侧与腰大肌间相对无血管间隙向上游离第二个层面，显露肾上腺背侧；切开肾上极脂肪囊，显露肾上极，完全游离与第一、二层面相通，可显露肾上腺基底面。为更好的显露出肾上腺及肿瘤组织，游离此三个层面后，可超声刀去除肾上腺区多余的脂肪组织常能更好地显露，但左侧应注意不要将胰尾误当做肾上腺。④ 肾上腺血管的处理。肾上腺主要动脉通常有3～4支，小分支可超声刀直接分束离断，较大血管建议使用钛夹或hem-o-lock夹夹闭后再离断。对于肾上腺中央静脉，左侧回流至左肾静脉，相对长处理容易，但应防止损伤肾静脉；右侧回流至下腔静脉长度短，为避免损伤下腔静脉，应轻牵拉肾上腺，第一枚hem-o-lock紧邻下腔静脉夹闭，以后可在其外侧安全的夹闭第二枚，甚至紧贴肾上腺钳夹第三枚。对于嗜铬细胞瘤患者，有学者认为解剖肾上腺肿瘤前先结扎中央静脉对于术中血压的波动有益[8,9]。⑤术前诊断为良性肿瘤而又有完整包膜者可试行肿瘤剥除术；若肿瘤位于肾上腺上、下极，估计用hem-o-lock夹距肿瘤边缘0.5～1.0cm可安全钳夹而又不伤及肾上腺中央静脉者，行保留正常肾上腺组织的部分切除术。采用此方法，我们顺利行肾上腺全切术7例，部分切除术5例，肿瘤剥除术2例。⑥在行肾上腺全切除术时，膈下肾上腺上极的条带和梳状小血管犹如一个天然牵引器，可上提肾上腺利于肾上腺的解剖定位，处理完肾上中央腺静脉后再离断该条带比较合适[4]。⑦ 因肾上腺组织质脆，直接钳夹牵拉肾上腺组织易撕裂出血，以牵拉其周围筋膜脂肪组织为宜。⑧观察有无出血，若有出血点可使用双极电凝安全止血。

4结论

后腹腔镜手术是目前治疗直径<6cm的肾上腺肿瘤的首选术式[4，10]，具有创伤小，术中出血少，术后恢复快并发症少等优势，只要熟练掌握肾小腺及其周围解剖与术式要领，也能在基层医院开展应用。

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