江苏省2004～2008年孕产妇死亡原因分析

江苏省2004～2008年孕产妇死亡原因分析*

浦丹华杨玲吴洁刘嘉茵李菊芳

(南京医科大学第一附属医院妇产科， 江苏 南京 210029)

【摘要】目的分析2004～2008年间江苏省孕产妇死亡资料，了解孕产妇死亡率、死亡原因及其特征，为有效降低孕产妇死亡提供制定措施依据。方法采用回顾性分析方法，对2004～2008年江苏省孕产妇死亡病例资料进行分析。结果2004～2008年江苏省活产总数为3,162,747例，孕产妇死亡总数为443例。孕产妇死亡率从2004年的22.3/10万逐年降至2008年的9.0/10万，下降趋势明显，差异有统计学意义(P<0.05)。孕产妇死亡原因中，直接产科因素占69.30%，其中产科出血居首(38.83%)；间接产科因素占28.67%。孕产妇死亡时间多数在产后12小时内，分娩地点以卫生所为主，死亡地点则主要在省市级医院。流行病学分析显示，孕产妇死亡中受教育水平低、贫穷、多产、忽视围产保健等是死亡孕产妇的主要特征。孕产妇死亡中可避免死亡的比例逐年下降，但至2008年，该比例仍超过50%。结论2004～2008年江苏省孕产妇死亡率逐年显著下降，但围产期保健仍有待进一步加强，以降低可避免死亡的发生率。

【关键词】孕产妇死亡率； 孕产妇死亡； 死亡原因； 江苏省

【中图分类号】R 714.66【文献标志码】A

基金项目：江苏省卫生厅妇幼保健重点学科基金课题(FXK201201)

通讯作者：吴洁，教授、博士生导师，E-mail：jie.wuyale@gmail.com

收稿日期：( 2014-03-11； 修回： 2014-09-20； 编辑： 张文秀)

Analysis of maternal mortality in Jiangsu, China, 2004-2008PU Danhua, YANG Ling, WU Jie,etal

(DepartmentofObstetricsandGynecology,TheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedical

University,Nanjing210029,China)

Abstract【】ObjectiveTo assess maternal mortality ratio (MMR), causes and general characteristics of maternal deaths from 2004 to 2008 in Jiangsu Province, China. MethodsRetrospective study method was used to review maternal deaths from 2004 to 2008 in Jiangsu. Valid data were analyzed by means of descriptive methods with frequencies and constituent ratio to show characteristics. A χ2 test was used to evaluate trend of preventable deaths.ResultsThere were 3,162,747 live births during the studying period 2004-2008, and 443 maternal deaths were recorded. MMR declined dramatically from 22.3 per 100 000 live births to 9.0 per 100 000 live births in Jiangsu from 2004 to 2008. Direct obstetric causes accounted for 69.30%, with obstetric hemorrhage (38.83%) ranking first. And indirect causes made up 28.67%. Over half of the deaths were assessed as preventable, although the proportion was declining significantly (P=0.02).ConclusionMMR in Jiangsu dropped parentally from 2004 to 2008. However, status of maternal mortality in Jiangsu implies deficiencies in quality of maternal care, which needs to be further emphasized and improved.

【Key words】Maternal mortality; Maternal death; Cause of death; Jiangsu

全世界每天约有800名妇女死于与妊娠或分娩有关的并发症。据统计，2010年有28.7万名妇女在妊娠和分娩期间及分娩后死亡。几乎所有这些死亡都发生在低资源地区，而且大多数本来是可以预防的[1]。孕产妇死亡率(maternal mortality ratio)是评价孕产妇健康状况的重要指标，它反映了孕产妇和新近怀孕妇女的死亡风险、获得卫生服务的难易程度以及服务质量[2]。同时，孕产妇死亡率也是衡量一个国家或地区社会、经济、医疗水平的综合性指标，联合国将其列为全球八项千年计划发展目标(MDG)之一，我国也已将其列为卫生工作的三大指标之一[1]。本研究通过对2004～2008年江苏省孕产妇死亡资料进行回顾性分析，旨在了解目前孕产妇死亡中存在问题，为提出干预措施进一步降低孕产妇死亡率提供依据。

1资料与方法

1.1资料来源2004年1月1日至2008年12月31日，收集江苏省13个市，包括南京、无锡、徐州、常州、苏州、南通、连云港、淮安、盐城、扬州、镇江、泰州及宿迁，所有孕产妇死亡病例的资料。

1.2监测对象孕产妇死亡监测对象为监测点内有正式户口的孕产妇，包括计划外的孕产妇，从妊娠开始至产后42天内，与妊娠有关或因治疗上的原因造成的死亡者，不包括意外事件死亡者(如车祸、自杀、他杀等死亡者)[4]。

1.3监测方法孕产妇保健管理三级网络收集孕产妇死亡个案资料，城市建立由地段至区级、再到市级，农村建立村到乡级、再到县级，以妇幼保健机构为中心的三级死亡报告网及相应的监测系统，各级均有专人负责监测资料的收集整理、审核和运转，最后由江苏省妇幼保健中心汇总和分析。所有死亡病例均由省内专家进行评审，明确死因、归类、结果，并按WHO十二格表(从个人家庭、医疗保健、社会各部门的知识技能、态度、资源和管理方面)进行分析。

1.4统计学方法应用MicroOffice 2003 Excel软件进行数据收集与分析，计算率及构成比。利用SPSS 13.5软件进行χ2检验，评估孕产妇死亡率及可避免死亡发生比率的变化趋势。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1孕产妇死亡率2004-2008年，江苏省孕产妇死亡总数为443例，活产总数为3 162 747例。孕产妇死亡率由2004年的22.3/10万逐年降至2008年的9.0/10万(P<0.05)，与全国孕产妇死亡率的下降趋势一致，但是我省孕产妇死亡率明显低于全国水平(P<0.05)，见图1。

2.2孕产妇死因直接产科因素是孕产妇死亡的主要原因，占69.30%(172/443例)，间接产科死因占28.67%(30/443例)，其他未确定死因占2.03%(9/443)。直接产科因素中，前三位的死因顺位分别为产科出血(38.83%，172/443例)、羊水栓塞(21.22%，94/443例)及妊娠期高血压疾病(7.67%，34/443例)。产褥期感染发生率极低，2004～2008年有1例产妇死于产褥期感染(0.23%)。其他直接产科因素还包括妊娠剧吐、产褥中暑等。间接产科因素前三位死因顺位分别是心脏病(6.77%，30/443例)、肝脏疾病(5.87%，26/443例)及肺栓塞(4.29%，19/443例)，其他间接死因包括血液系统、呼吸系统、泌尿系统疾病及恶性肿瘤。由于缺少病史资料、辅助检查或尸检报告，2.03%(9/443例)孕产妇死亡原因未明。

图12004～2008年江苏省与全国孕产妇死亡率

Figure 1Trend in the frequency of maternal mortality ratio (MMR) from 2004 to 2008 in Jiangsu Province and China

产科出血在孕产妇死因中居首，可分为产前出血与产后出血。产后出血是产科出血所致孕产妇死亡的主要原因，其构成比达84.88%(146/172例)，其中主要死亡原因依次为子宫收缩乏力(41.86%)、子宫破裂(14.53%)、软产道损伤(12.21%)等，见表1。

2.3孕产妇死亡的地点39.73%(176/443例)的孕产妇于卫生所分娩，37.69%(167/443例)于省市级或区县级医院分娩；孕产妇死亡地点主要集中在医院，其中省市级医院占27.54%(122/443例)，区级医院占30.7%(136/443例)。

表2　2004～2008年江苏省孕产妇死因中产科出血的分类[ n(×10 -2)]

46.5%(206/443例)孕产妇的死亡时间为产后12小时内(包含分娩时)，32.96%(146/443例)的孕产妇死于产后12小时以后，而20.54%(91/443例)的孕产妇死亡时尚未分娩。

2.4孕产妇死亡的流行病学特征孕产妇死亡的流行病学分析显示，本地居民与流动人口分别占77.43%(343/443例)与22.57%(100/443例)。61.63%(273/332例)的孕产妇为计划外妊娠。死亡孕产妇整体受教育程度较低，其中85.09%(386/433例)为文盲、小学或初中水平，仅5.19%(23/443例)的妇女受过大学教育。此外，多数孕产妇未进行规范的围产保健，其中36.12%(160/443例)从未接受产检,见表2。

表2　2004～2008年江苏省孕产妇死亡的流行病学特征[ n(×10 -2)]

根据孕产妇死亡评审会的资料显示，可避免死亡(包括可避免死亡及创造条件可避免死亡)的比例在2004-2008年间为85.09%～63.38%，呈下降趋势(P<0.05)，见图2。

图22004～2008年江苏省孕产妇可避免死亡的比例(χ2=9.6，P=0.02)

Figure 2The proportion of preventability of maternal mortality from 2004 to 2008 in Jiangsu

3讨论

根据本项监测数据显示， 2004～2008年江苏省孕产妇死亡率从22.3/10万下降至9.0/10万，降幅明显且显著低于同期全国的孕产妇死亡率水平。2008年江苏省孕产妇死亡率已经接近一些发达国家的水平[3, 7]，这可能与江苏省在全国属于经济水平比较发达的地区，医疗设施相对较完善，且政府对孕产妇及儿童保健事业较重视有关。

孕产妇死亡中近70%为直接产科因素所致，其中以产科出血居首，占38.83%，其次为羊水栓塞、妊娠期高血压疾病。产科出血中，宫缩乏力、子宫破裂与软产道损伤依次为前三位死因。而心脏病、肝脏疾病及肺动脉栓塞等则为间接产科因素的主要原因。因此，江苏省孕产妇死因构成特征仍然与其他发展中国家类似[8,9]，而发达国家的孕产妇死因是以妊娠期高血压疾病与羊水栓塞为主[8]。因此，江苏省孕产妇死亡率与死因构成特征不一致，提示经济水平、医疗条件及居民生活水平之间存在不平衡。

本项研究数据显示，约40%的孕产妇于医疗条件较差的卫生所分娩，而接近60%的孕产妇死亡地点在医疗条件较好的区县级或省市级医院，提示尽管有部分孕产妇希望通过转院得到救治，但仍然未能存活，其原因是原分娩地点的医务人员(主要为助产士)缺乏经验或观察疏忽导致危险因素未能及时发现延误了最佳救治时机。

孕产妇死亡的流行病学特征显示，教育程度低下(接近一半的妇女只有初中以下的教育水平)、不遵守计划生育政策(61.63%为计划外妊娠)及缺乏围产期保健(70%以上的死亡孕产妇在孕期进行产科检查的次数少于4次，其中一半从未进行产科检查)是孕产妇死亡的主要特征。孕产妇死亡的主体是本地居民，根据资料显示大部分来自相对落后的地区，而外地户籍的死亡孕产妇(22.57%)几乎均来自我国偏远贫穷地区的流动人口，这些女性往往构成发达地区孕产妇死亡多数甚至全部[3,7,10]。因此，缩小贫富差距、提高全民素质才能改善孕产妇的就医环境及自我保健意识，从而降低孕产妇死亡率。但是，这一目标的实现有待于国家经济水平的进一步发展，同时需加强针对孕产妇保健的医疗保障措施的实施。

尽管2004～2008年江苏省孕产妇死亡率呈明显的下降趋势，然而多数孕产妇死亡仍然归类与可避免死亡及创造条件可避免死亡，与其他地区的研究相似[11,12]。本研究显示，大多数孕产妇死亡发生在医疗条件差的卫生所等小型医疗机构，这些机构可能存在医务人员临床技能水平低下、产程处置不当(缩宫素剂量或应用时机错误)、忽视了软产道损伤及低估产后出血量估计等[13]，这些失误均可导致严重的后果，如子宫破裂、羊水栓塞及失血性休克等。此外，缺乏血源及强效宫缩药物也是导致孕产妇失去救治机会的原因。因此，对于存在高危因素的孕产妇(存在产科并发症及合并症的孕产妇等)，应该建议其至上级医院进行围产期保健及分娩，使母婴安全尽可能得到保障[14]。

4结论

本文对2004～2008年江苏省孕产妇死亡资料的分析结果显示，江苏省孕产妇死亡率稳步下降。但其中多数仍然属于可避免死亡，防止可避免死亡的发生可使江苏省孕产妇死亡率进一步降低。因此，我们应当通过长期不懈的努力，加强卫生保健系统工作，并大力实施以有效、有利于贫穷地区和具有成本效益的政策及战略为侧重点的干预措施，加强改善妊娠和分娩期间及之后孕产妇健康的研究，并广泛加以应用，从而防止和避免孕产妇死亡的发生，有效降低孕产妇死亡率。

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