连续髂筋膜神经阻滞超前镇痛与股神经阻滞麻醉的效果对比

连续髂筋膜神经阻滞超前镇痛与股神经阻滞麻醉的效果对比*

刘红1刘耀森1于中军2戚学琴2王秋筠3

(1.青县人民医院麻醉科, 河北 青县 062650; 2.南皮县人民医院麻醉科， 河北 南皮县 061500;

3.河北医科大学第三医院麻醉科，河北 石家庄 050051)

【摘要】目的对比连续髂筋膜神经阻滞超前镇痛与股神经阻滞麻醉在全膝关节置换术(TKA)病人术后的镇痛效果，以探讨连续髂筋膜神经阻滞超前镇痛的安全性及有效性。方法选取2010年5月至2014年4月行TKA的92例患者作为研究对象，采用随机数字表法平均分为观察组和对照组；观察组行连续髂筋膜神经阻滞，对照组行股神经阻滞麻醉；分析两组术后 6、12、24、48h静息状态和术后24、48h功能锻炼时视觉模拟评分(VAS)，以及麻醉相关不良反应发生情况，对连续髂筋膜神经阻滞超前镇痛的安全性及有效性进行评价。结果观察组术后 6、12、24、48h VAS评分和术后24、48h功能锻炼时VAS评分均明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组与对照组在恶心呕吐、低血压、血管损伤、后腹膜积气、神经损伤等相关不良反应发生情况方面差异不具有统计学意义(P>0.05)。结论连续髂筋膜间隙神经阻滞的镇痛效果明显优于连续股神经阻滞麻醉，且并发症发生率较低，是一种安全有效的镇痛方式，值得临床推广使用。

【关键词】髂筋膜神经阻滞； 股神经阻滞； 全膝关节置换术； 超前镇痛； 安全性； 有效性

【中图分类号】R 614.2+7【文献标志码】A

基金项目：国家自然科学基金(30972832)

收稿日期：( 2014-06-23； 编辑： 张文秀)

Effect of continuous iliac fascia nerve block analgesia and femoral nerve block anesthesia LIU Hong1，LIU Yaosen1，YU Zhongjun2,etal

(1.DepartmentofAnesthesiology,QingxianPeople'sHospital,Qingxian062650,Hebei;

2.DepartmentofAnesthesiology,NanpiPeople'sHospital,Nanpi061500,Hebei;

3.DepartmentofAnesthesiology,TheThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050051)

Abstract【】ObjectiveTo observe and compare the effect of continuous iliac fascia nerve block analgesia and femoral nerve block anesthesia and discuss the safety and efficacy of continuous iliac fascia nerve block analgesia. Methods96 total knee arthroplasty patients treated were randomly divided into observation group and control group by random number table method. The observation group received continuous iliac fascia nerve block analgesia. The control group received femoral nerve block anesthesia. VAS score of resting state 6h, 12h, 24h, 48h after the operation and the VAS score of functional exercise 24h, 48h after the operation and the anesthesia-related adverse reactions were observed. ResultsThe observation group were significantly lower than the control group in resting state VAS score 6h, 12h, 24h, 48 h after the operation. The observation group were significantly lower than the control group in functional exercise VAS score 24h, 48h after the operation, and the difference were statistically significant (P<0.05). The observation group and control group had no significant difference in the nausea, vomiting, hypotension-related adverse reactions, vascular injury, retroperitoneal product gas, nerve injury, and so on (P>0.05). ConclusionContinuous iliac fascia nerve block analgesia is a safe and effective analgesia. The effect of continuous iliac fascia nerve block analgesia is better than that of femoral nerve block anesthesia.

【Key words】Continuous iliac fascia nerve block analgesia；Femoral nerve block anesthesia； Total knee arthroplasty； Preemptive analgesia； Safety； Effect

全膝关节置换术(Total knee arthroplasty，TKA)是治疗膝关节骨性关节炎、类风湿性关节炎等疾病的一种主要手段，对于重建膝关节功能和提升患者生活质量具有重要意义。但TKA创伤大，患者术后72h内常出现明显的疼痛，给病人造成了极大的痛苦。现临床中常用的麻醉方式为连续股神经组滞麻醉，但由于膝关节处有部分区域受股外侧皮神经和闭孔神经的支配，术后仍可能出现镇痛不完全，严重的出现中度水平疼痛[1]。有研究报道，连续髂筋膜神经阻滞是一种新的麻醉方式，可以对股神经、股外侧皮神经、闭孔神经同时进行麻醉，镇痛完全，从而到达超前镇痛的目的[2]。为进一步研究连续髂筋膜神经阻滞超前镇痛的安全性和有效性，笔者进行了一系列研究，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料研究计划经医院伦理委员会审批后，选取2010年5月至2014年4月来我院行全膝关节置换术的92例患者作为研究对象，采用随机数表法平均分为观察组和对照组。观察组：男31例，女15例；年龄54～77岁，平均年龄(62.8±7.6)岁。对照组：男28例，女18例；年龄52～78岁，平均年龄(63.4±7.3)岁。所有患者均知晓研究计划并自愿签署知情同意书，两组患者在年龄、性别方面无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2排除标准①美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级[3]大于二级。②凝血机能障碍及严重的心脑血管疾病、肝肾功能异常等手术禁忌患者。③膝关节屈曲畸形<30度。

1.3方法两组均于术前30分钟进行神经阻滞麻醉。对照组：在神经刺激仪引导下行连续股神经阻滞。选择腹股沟韧带下1厘米、股动脉搏动处外2厘米作为穿刺点，神经刺激器初始电流 1 mA，采用神经刺激针向头侧斜行45度进针，当引起股四头肌收缩和髌骨跳动时,减弱电流至0.3 mA,如仍有颤动,注入0.5%盐酸罗哌卡因 (规格10ml:75mg,生产厂家:齐鲁制药有限公司,生产批号:4010032FP)20ml；术后按 1 次性电子镇痛泵病人自控镇痛 (PCA )背景剂量5ml/h(0.2%罗哌卡因)，保留镇痛48小时。观察组：在超声引导下行连续髂筋膜间隙神经阻滞。患者取平卧位，选择髂前上棘与耻骨结节中外1/3下方约2公分位置做一标记；用超声探头观察标记处解剖关系，采用神经刺激针斜行进针，角度约45度；明显感受到两次突破感后停止进针，回抽无血后注入适量生理盐水，超声观察盐水是否处于髂筋膜间隙；定位正确后注入0.5%盐酸罗哌卡因 (规格10ml:75mg,生产厂家:齐鲁制药有限公司,生产批号:4010032FP)20ml，并留置导管，余同对照组。统计并分析两组术后 6h、12h、24h、48 h VAS评分术后24h、48h功能锻炼时视觉模拟评分(VAS)，以及麻醉相关不良反应发生情况，以及麻醉相关不良反应发生情况。

2结果

2.1两组术后VAS评分比较观察组术后6、12、24、48h VAS评分和术后24、48h功能锻炼时VAS评分均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　两组术后VAS评分比较(分，

2.2两组麻醉相关不良反应发生情况比较观察组与对照组在恶心呕吐、低血压、血管损伤、后腹膜积气、神经损伤等相关不良反应发生情况比较无明显差异(P>0.05)，见表2。

3讨论

膝关节是人体结构最为复杂的关节，承担着整个人体的负重作用。早期的功能煅炼可防止TKA术后患者静脉血栓的形成，对于加快下肢功能恢复和降低患者栓塞风险有重要作用[4]。由于TKA创伤较大，患者在术后较长时间内均存在明显的疼痛，阻碍了患者的早期功能煅炼。有资料表明约有50%TKA术后患者出现中度疼痛，故有效的镇痛对于促进患者早期的功能煅炼具有重要意义[5]。膝关节疼痛的发生有主要有两条途径：一是由于组织细胞损伤后释放出大量的炎性介质，激活并加强了外周伤害感受器传导的敏感性[6]；二是由于C类神经纤维释放的神经递质作用于中枢痛觉神经系统，进而痛觉增敏，疼痛阈值降低[7]。膝关节周围的区域主要受股神经及其分支支配，故如何有效的阻滞股神经的痛觉传递是缓解患者术后疼痛的关键。

有研究报道，采用连续股神经阻滞麻醉可以明显提高术后镇痛的效果，从而可以降低吗啡的使用量[8]，临床选择使用连续股神经阻滞镇痛的比较多，连续股神经阻滞镇痛常采取在神经刺激器的辅助下进行，但由于穿刺部位和周围神经、血管距离较近，故对于一些体格偏胖或存在解剖变异多次穿刺的患者，易导致血管、神经的损伤。也有相关研究表明膝关节处有部分区域受股外侧皮神经和闭孔神经的支配，术后仍可能出现镇痛不完全，严重的出现中度水平疼痛[9]。

表2　两组麻醉相关不良反应发生情况比较[ n(×10 -2)]

髂筋膜间隙阻滞麻醉是一种新的镇痛方式，其解剖学基础是股神经、股外侧皮神经、闭孔神经等均通过髂筋膜间隙，麻药可以通过在髂筋膜间隙的扩散而作用于以上各神经，从而发挥较为完全的阻滞作用[10]。髂筋膜间隙阻滞麻醉操作简便，且穿刺部位与血管、神经间隔相对较远，故理论上较股神经阻滞更安全。在镇痛效果方面，有研究表明，在进行单次注药麻醉效果比较时发现髂筋膜间隙麻醉方式药物主要往外侧扩散，而股神经阻滞麻醉主要往内侧扩散，故单次作用时髂筋膜间隙组织效率更高[11,12]。但髂筋膜阻滞在临床应用仍不广泛，可能是由于临床中主要是凭借穿刺时的两次突破感判断进入髂筋膜间隙具有一定盲目性。由于操作经验和个体解剖特性的差异，麻醉医师可能将麻醉药物注入到髂筋膜外或者髂腰肌内，导致镇痛的不完全。故采用超声辅助的方式，可以方便准确的判断髂筋膜间隙的位置，从而进行更为有效的麻醉。

在本研究中，我们采用连续髂筋膜间隙神经阻滞麻醉对TKA患者进行超前镇痛处理，结果显示观察组术后不同时间的VAS评分均明显低于对照组，表明前者的镇痛效果明显优于后者；而在不良反应和并发症方面，观察组与对照组无明显差异(P>0.05)。

4结论

连续髂筋膜间隙神经阻滞的镇痛效果明显优于连续股神经阻滞麻醉，且并发症发生率较低，是一种安全有效的镇痛方式，值得临床推广使用。

【参考文献】

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